Клинико-анамнестические особенности различных типов преждевременных родов (ретроспективный обзор)

Таблица 1. Распределение беременных по возрасту, росту, индексу массы тела (М ± σ)

Таблица 2. Анализ акушерско-гинекологических факторов риска

Таблица 3. Анализ особенностей течения беременности

Распределение преждевременных родов по срокам в основной группе

Введение

Проблема преждевременных родов – одна из наиболее актуальных тем в современном акушерстве. Несмотря на прогресс в оказании медицинской помощи, частота преждевременных родов за последние годы не снижается, а в некоторых странах даже растет [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, 15 млн детей ежегодно рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности). Частота преждевременных родов варьирует от 5 до 18% в разных странах мира [1]. В РФ она составляет 6–15% в различных регионах, а на территории Нижегородской области в последние пять лет колеблется от 4,7 до 6,1%.

Актуальность данной проблемы определяется не только медицинской, но и социальной значимостью, так как высокая частота осложнений беременности и самих преждевременных родов обусловливает значительную неонатальную заболеваемость и смертность новорожденных. На долю недоношенных детей приходится 60–70% случаев ранней неонатальной смертности и 50% неврологических заболеваний. Мертворождение среди недоношенных встречается в 8–13 раз чаще по сравнению с доношенными детьми [2, 3].

Преждевременные роды подразделяются на спонтанные (70–80%) и индуцированные (20–30%). Последние связаны с состоянием здоровья беременной и/или плода [4–6]. Самопроизвольные роды могут начинаться как с развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (истинные преждевременные роды, на их долю приходится около 40–50% случаев), так и с преждевременного разрыва плодных оболочек при отсутствии регулярной родовой деятельности [2, 7–9].

Преждевременные роды в патогенетическом отношении – клинический синдром, характеризующийся полиэтиологичностью, хроническим течением процесса, участием плода в патогенезе [6]. К ведущим факторам преждевременных родов относят инфекцию, ишемию, перерастяжение матки, заболевания шейки матки, эндокринные нарушения у матери, реакцию отторжения трансплантата, которым является плод [6]. По данным литературы, около 40% преждевременных родов обусловлено инфекционным процессом в организме женщины [2, 6, 7]. Немаловажное значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) во время текущей беременности.

В настоящее время все известные факторы (социально-гигиенические, клинико-анамнестические, осложнения данной беременности) позволяют выделить группу высокого риска по развитию преждевременных родов. Однако до сих пор мало изучено, что именно служит инициатором и каковы факторы риска развития спонтанной родовой деятельности при преждевременных родах, а также не ясно, как прогнозировать разрыв плодных оболочек при сохраненной шейке матки и недоношенной беременности.

Цель исследования

Изучение факторов риска при различных типах преждевременных родов.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью нами была проведена экспертная ретроспективная оценка 100 историй преждевременных родов (основная группа). Контрольную группу составили 28 историй своевременных родов. Исследование проводили на базе родильного дома № 3 и Дзержинского перинатального центра (Нижегородская область) в течение 2016 г. 

Ретроспективный анализ включал оценку паспортных, анамнестических, клинических данных, сведений о паритете, особенностях течения предыдущих и настоящей беременности, а также подробную характеристику родового процесса.

В соответствии с типами прежде­временных родов в основной группе были выделены три подгруппы. Первую подгруппу (1А) составили 53 женщины с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) при отсутствии регулярной родовой деятельности на сроке 22–36 недель беременности. Вторую подгруппу (1В) составили 33 роженицы с развитием регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре в сроке 22–36 недель (истинные прежде­временные роды). Третью подгруппу (1С) составили 14 беременных с признаками ИЦН.

Статистический анализ проводился при помощи программ Statistica 10. Применялись критерии Стьюдента и хи-квадрат Пирсона (χ²). Если число ожидаемого признака было меньше 10 при анализе четырехпольных таблиц, то использовали критерий хи-квадрат (χ²) с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 – двусторонний точный критерий Фишера (p). Для оценки связи конкретного фактора риска с развитием преждевременных родов вычисляли величину отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и среднеквадратичного отклонения (M ± σ). Для всех видов анализа достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Ретроспективный анализ показал, что возраст беременных в основной и контрольных группах не имел принципиальных различий (p > 0,05) и колебался от 18 до 42 лет. Данные распределения по возрасту в подгруппах представлены в табл. 1.

При оценке массо-ростовых показателей выяснилось, что средний рост женщин в основной и контрольной группах также статистически значимо не различался: 165,2 ± 0,61 и 165,3 ± 0,53 см соответственно (p > 0,05). Однако анализ роста в подгруппах показал, что в подгруппе 1С (ИЦН) беременные в среднем были достоверно выше (p < 0,01).

Среднее значение индекса массы тела было достоверно выше у пациенток основной группы – 24,4 ± 0,82 против 22,8 ± 0,42 кг/м² в контрольной (p = 0,018). При этом статистически значимых отличий в данном показателе внутри основной группы не было (см. табл. 1).

Нами также проведен анализ социально-гигиенических факторов риска преждевременных родов. Оказалось, что 65% женщин основной группы имели среднее и незаконченное среднее образование, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 28,6% (χ² = 10,4, p = 0,0012). Таким образом, отсутствие высшего образования увеличивает риск развития преждевременных родов: ОШ 4,64 (95% ДИ 1,8–11,6).

Анализ социального положения показал, что неработающих пациенток в основной группе было 32%, а в контрольной группе – 10,7% (ОШ 3,92, 95% ДИ 1,1–13,9, p = 0,03).

Указаний на вредные привычки, такие как курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов во время беременности, было больше в основной группе. Так, пациентки в основной группе чаще злоупотребляли табакокурением, чем в контрольной: 30 против 7,1%. Очевидно, курение увеличивает риск наступления преждевременных родов: ОШ 5,57 (95% ДИ 1,2–25,0, p = 0,013), что соответствует данным литературы [10].

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выяснилось, что у 17% женщин основной группы были в анамнезе прежде­временные роды (в контрольной группе – 0). Таким образом, наличие преждевременных родов в анамнезе достоверно увеличивает риск развития преждевременных родов в текущей беременности: ОШ 11,9 (95% ДИ 0,7–205,1, p = 0,023).

В анамнезе пациенток основной группы значительно чаще встречались указания на два и более медицинских аборта: 31 против 7,1% в группе контроля, что свидетельствует о существенном влиянии данного фактора риска на развитие преждевременных родов (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,2–23,8, p = 0,023). При оценке перечисленных факторов риска (два и более внутриматочных вмешательств и указаний на преждевременные роды в анамнезе) статистически значимых различий между подгруппами с различными типами преждевременных родов не выявлено (p > 0,05).

Количество первобеременных женщин в основной и контрольной группах было сходно. Однако при сравнении подгрупп существенно больше первобеременных было среди пациенток с истинными преждевременными родами – 48,5% (1В), а меньше – среди пациенток с ПРПО (1А) – 24,5% (χ² = 4,20, p = 0,04).

Анализ сценария развития преждевременных родов в подгруппе беременных с ИЦН (1С) показал, что у восьми из них преждевременно излились воды с последующим развитием родовой деятельности и у шести пациенток преждевременные роды проходили на фоне сохраненного плодного пузыря.

Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе имели 23% пациенток основной группы, что сопоставимо с контрольной группой – 14,3% (p = 0,3). Следует отметить, что женщин, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, было статистически значимо больше в подгруппе 1В (истинные преждевременные роды) – 39,4% по сравнению с 1А и 1С подгруппами (13,2 и 21,4% соответственно, χ² = 7,89, p < 0,05). Особенности акушерско-гинекологического анамнеза представлены в табл. 2.

В основной и контрольной группах одинаково часто встречались заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, варикозная болезнь вен), дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем (p > 0,05). В основной группе было больше женщин с избыточной массой тела и ожирением первой-второй степени (34%) по сравнению с контрольной группой (10,7%) (ОШ 2,3, 95% ДИ 0,8–6,8, p = 0,018). Между подгруппами статистически значимые различия выявлены по распространенности малых аномалий развития сердца. Данная патология чаще наблюдалась у женщин с ИЦН (χ² = 13,58, p < 0,01). У пациенток с истинными прежде­временными родами чаще встречались хронические специфические инфекционные заболевания: вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция (χ² = 7,75, p = 0,0053).

Интересным, с нашей точки зрения, оказалось изучение особенностей течения беременности. Так, боли внизу живота статистически чаще отмечались в основной группе – 45% по сравнению с контрольной группой – 17,9% (χ² = 5,68, p = 0,017, ОШ 3,7, 95% ДИ 1,3–10,7). 78,6% пациенток подгруппы 1С (ИЦН) во время данной беременности госпитализировались по поводу абдоминального болевого синдрома, что достоверно чаще по сравнению с подгруппами 1А и 1В (χ² = 7,631, p < 0,05).

Признаки хронической фетоплацентарной недостаточности, включая синдром задержки развития плода (СЗРП), зарегистрированы только в основной группе (20%), что может свидетельствовать о связи данного осложнения с развитием преждевременных родов (ОШ 14,5, 95% ДИ 0,8–247,8, p = 0,006). При этом данное осложнение чаще наблюдалось у пациенток с истинными преждевременными родами (χ² = 4,032, p = 0,044).

Указаний на перенесенное острое инфекционное заболевание во время беременности (острую вирусную инфекцию, инфекции мочевыводящих путей – обострение хронического пиелонефрита, цистита, бессимптомную бактериурию, цервико-вагинальную инфекцию) также было больше среди пациенток основной группы – 40% по сравнению с 10,7% в контрольной группе (ОШ = 5,5, 95% ДИ 1,5–19,6, p = 0,0032). Следует отметить, что в подгруппе 1А (ПРПО) такие заболевания зафиксированы в 50,9% случаев, в то время как в подгруппах 1В и 1С статистически меньше – 33,3 и 14,2% соответственно (χ² = 7,113, p < 0,05). Особенности течения беременности в исследуемых группах представлены в табл. 3.

Во всех подгруппах преждевременные роды развивались чаще всего на 34–37-й неделе беременности. Очень ранние преждевременные роды были отмечены в подгруппах 1А (ПРПО) и 1С (ИЦН) и составили 5,6 и 7,1% соответственно. Таким образом, наибольшее количество преждевременных родов зафиксировано на сроке 34 недели и выше (p < 0,01). Распределение по срокам преждевременных родов основной группы представлено на рис.

В подгруппе 1А (ПРПО) на сроке беременности 22–36 недель родоразрешены per vias naturales 44 (83%) женщины, оставшиеся девять (17%) пациенток – путем операции кесарева сечения. Показаниями для оперативного родоразрешения были признаки несостоятельности рубца на матке (n = 3), хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, включая СЗРП (n = 3), а также по одному случаю – преждевременное излитие вод при поперечном положении плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, появление симптомов хориоамнионита. Обращает на себя внимание, что у 42 (79,2%) пациенток подгруппы 1А преждевременное излитие вод произошло на «незрелых» родовых путях.

Выводы

В ходе ретроспективного анализа были выявлены наиболее значимые и общепринятые факторы риска развития преждевременных родов в основной группе пациенток. К ним относятся:

• указание на преждевременные роды в анамнезе: ОШ 11,9 (0,7–205,1);
• два и более медицинских аборта в анамнезе;
• курение;
• низкий социально-экономический статус беременных;
• избыточная масса тела и ожирение: ОШ 2,3 (0,8–6,8);
• острые инфекции и обострение хронических экстрагенитальных заболеваний.

Каждый из типов преждевременных родов имеет особенности. Истинные преждевременные роды достоверно чаще встречаются у первобеременных женщин, при этом наиболее распространенным гестационным осложнением является хроническая фетоплацентарная недостаточность: ОШ = 14,5 (0,8–247,8), что позволяет предположить связь истинных преждевременных родов с плодово-плацентарным фактором.

У пациенток с преждевременными родами, начавшимися с ПРПО, основной инициирующий фактор – обострение инфекции или остро возникшая инфекционная патология.

Предрасполагающими факторами развития преждевременных родов у пациенток с ИЦН становятся проявления недифференцированной дисфункции соединительной ткани – более высокий рост, более низкий индекс массы тела, преобладание в структуре соматических заболеваний малых аномалий развития сердца, варикозной болезни вен. В результате в этой подгруппе наблюдается быстрое течение родового акта.