Комплексный подход в лечении ожирения

Рисунок 1. Роль генетических и внешних факторов в развитии ожирения (датское исследование)

Рисунок 2

Рисунок 3. Дозозависимый эффект Меридиа на массу тела

Рисунок 4. Влияние Меридиа на липидный спектр

Рисунок 5. Влияние Меридиа на липидный профиль у больных СД типа 2

Рисунок 6

Проблема избыточного веса и ожирения приобрела медико-социальную направленность. Наличие ожирения является фактором развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, ИБС, инфаркта миокарда, мужского и женского бесплодия, рака толстой  и прямой кишки, рака шейки матки, яичников, грудных желез, патологии опорно-двигательного аппарата. В развитых странах расходы на лечение ожирения составляют 8-10% от годовых затрат на здравоохранение в целом. Ожирение приводит к удорожанию лечения практически всех заболеваний и особенно сахарного диабета типа 2.

Развитие ожирения обусловлено взаимодействием предрасполагающих генов и внешних факторов. Изучая вес усыновленных детей и сопоставляя их с наличием ожирения у биологических и приемных родителей, в датском исследовании прослежена четкая связь между ожирением у биологических родителей и избыточным весом усыновленных в раннем детстве детей (рисунок 1). До настоящего времени не выделен ген ожирения. Многочисленными исследованиями доказана роль мутации генов сахарного диабета типа 2 в развитии ожирения, связь между которыми более полутора тысяч лет тому назад была отмечена индийскими врачами. В этиологии ожирения рассматривается даже роль некоторых вирусов, однако убедительных данных в этой области нет. На генетический дефект на сегодняшнем этапе влиять практически невозможно. Этот фактор относится к немодифицируемым. А вот повлиять на модифицируемые факторы вполне возможно, и основное внимание клиницисты уделяют составу диеты, потреблению пищи, уровню физической активности, вредным привычкам.

Расход энергии в организме слагается из уровня обмена веществ, теплообразования и физической нагрузки. Причем, на основной обмен расходуется 60-65%, на термогенез – 10%, а на физическую активность всего 25-30% энергии. Ожирение является результатом нарушения энергетического баланса. Уравнение энергетического баланса возможно в том случае, если количество потребляемой пищи полностью покрывает потребность организма в расходе энергии. Ожирение развивается при увеличении потребления пищи и снижении расхода энергии.

Таким образом, становится очевидным, что ведущим фактором в  патогенезе ожирения является переедание. По данным зарубежных исследований, в развитых странах частота распространения ожирения напрямую коррелирует с  увеличением размеров порций и объем потребляемой энергии. В то же время люди с избыточным весом, потребляющие большие порции, отмечают, что не испытывают при этом достаточного чувства насыщения (13).

По характеру отложения жира выделяют ягодично-бедренный (глютеофеморальный) тип ожирения и висцеральный (абдоминальный) тип. Повышенное накопление висцерального жира является основным фактором риска сопряженных с ожирением заболеваний и состояний. Висцеральное ожирение по сути является маркером метаболического синдрома (МС), который представляет собой кластер гормональных и метаболических нарушений, которые объединяет  общий патофизиологический механизм – инсулинорезистентность (ИР) (2, 4). В настоящее время компонентами, составляющими МС, являются: абдоминально-висцеральное ожирение, ИР и гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия,  нарушение толерантности к глюкозе, микроальбуминурия, нарушение гемостаза, ранний атеросклероз. Кроме того, метаболическому синдрому часто сопутствуют нарушения пуринового обмена, синдром ночного апноэ, дисфункция эндотелия, недостаточное снижение АД в ночное время, стеатоз печени и поликистоз яичников (5, 7). Указанные нарушения вносят существенный вклад в развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса у больных МС (3).

Диагностика метаболических проявлений при висцеральном ожирении чаще всего происходит случайно, ибо начальные проявления МС длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться задолго до клинической манифестации сахарного диабета типа 2, ИБС и артериальной гипертензии.

Терапия ожирения включает комплексный подход с использованием нефармакологических методов лечения и фармакотерапии. Рекомендации по модификации образа жизни должны включать индивидуальный расчет диеты, изменение стереотипа питания и отказ от вредных привычек.

Низкокалорийная диета направлена на снижение массы тела. Питание должно быть низкокалорийным, содержащим не более 25-35% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров – менее 7%, полиненасыщенных – до 10% и мононенасыщенных – менее 20%, холестерина – менее 300-200 мг. Важно, чтобы содержание клетчатки составляло не менее 20-25 г/сут. Успешным считается, если снижение веса составляет не менее 10% от исходной массы (1). Со снижением веса улучшается чувствительность к эндогенному инсулину, в связи с чем нормализуется углеводный обмен, снижается артериальное давление и улучшается липидный спектра крови. Исследование, проведенное на принципах доказательной медицины, показало, что снижение веса более эффективно снижает артериальное давление, чем пропранолол. Кроме того, снижение массы тела на 5, 6 кг уменьшает на 58% риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена – развития сахарного диабета  типа 2 у больных с НТГ.

Одним из составляющих образа жизни является регулярная физическая активность (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) умеренной интенсивности (4-5 занятий в неделю по 30-45 мин.).

К сожалению, более чем 90% людей, снизивших массу тела, в течение одного года вновь набирают вес (10), и лишь 4-5% больных ожирением могут достичь положительных результатов без дополнительной фармакотерапии (1, 6). Фармакотерапия ожирения используется в комплексе с немедикаментозным лечением. Обычно медикаментозную терапию необходимо проводить пациентам с ИМТ ≥30 кг/м², однако при наличии факторов риска, часто сопутствующих ожирению (артериальная гипертония, дислипидемия и др.), можно прибегать к лекарственному лечению и при ИМТ ≥27кг/м² (8, 9). Фармакотерапия позволяет не только повысить приверженность пациента к немедикаментозному лечению, но и  достигнуть более эффективного снижения массы тела и поддержания в течение длительного периода.

Поскольку предотвращение переедания является важнейшим фактором успеха  в лечении ожирения, очень важным является понимание, каким образом в организме регулируется энергетический баланс, в том числе и чувство насыщения.  В жировой ткани экспрессия гена ob приводит к высвобождению из адипоцитов лептина, который контролирует энергетический баланс через сигнальные рецепторы в нейроэндокринных центрах гипоталамуса, регулирующих соматические (прием пищи, метаболизм, расход энергии) и эндокринные (репродуктивная, гормональная) функции. При ожирении происходит поломка в регуляторной системе и, как правило, развивается лептинорезистентность. У здоровых лиц с нормальной массой тела лептин и инсулин, пройдя через гематоэнцефалический барьер, действуют на аркуатные ядра гипоталамуса и осуществляют регуляцию пищевого поведения человека. Очевидно, что нарушение со стороны этой транспортной системы, ведущее к инсулинорезистентности и лептинорезистентности, лежит в основе ожирения у многих больных вследствие невозможности прохождения в мозг этих сигналов. Известны несколько нейротрансмиттеров (нейропередатчиков), которые контролируют катаболические процессы (снижение приема пищи, повышение расхода энергии) или имеют анаболические эффекты. Известны два нейротрансмиттера, влияющие на катаболические процессы. Это серотонин и норадреналин.

Арсенал фармацевтических средств для лечения ожирения очень ограничен и в настоящее время включает препараты периферического действия (орлистат) и центрального  действия (сибутрамин). Сибутрамин (Меридиа) как раз обладает действием, направленным на повышение активности нейропередатчиков – серотонина и норадреналина. Препарат обладает двойным эффектом действия (рисунок 2) и селективно ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина из межнейрональной щели в центральной нервной системе (9).

Подавление обратного захвата серотонина в пресинаптических окончаниях нейронов и, естественно, накопление его в межнейрональной щели усиливает и пролонгирует чувство насыщения, тем самым, способствующих снижению потребления пищи. Это один из основных механизмов действия Меридиа, способствующее нормализации пищевого поведения пациента. Наряду с этим, Меридиа увеличивает расход энергии за счет активации β-3 и β-2 адренорецепторов жировой ткани и тем самым инициирует липолиз за счет стимуляции термогенеза. Рисунок 3 демонстрирует влияние Меридиа на массу тела. В плацебоконтролируемом исследовании показан дозозависимый эффект препарата. Как видно из представленного рисунка, 10 мг препарата способствуют снижению веса на 5% и более от исходной массы тела, что свидетельствует о его высокой эффективности. В группе пациентов, принимавших препарат в дозе 15 мг, уже через 6 месяцев снижение веса превысило более чем 8% от исходной массы тела и поддерживалось в течение всего периода наблюдения. На фоне лечения препаратом Меридиа происходит улучшение показателей липидного спектра (рисунок 4). Уровень триглицеридов снизился на 20%. Показательно, что уровень ЛПВП повысился на 21% при снижении показателей ЛНП, что свидетельствует о нормализации липидного обмена. Ряд наблюдений свидетельствует о положительном влиянии Меридиа на углеводный и липидный профиль у больных сахарным диабетом типа 2. На рисунке 5 представлены эффекты Меридиа на липидный профиль у больных сахарным диабетом типа 2.

Важным механизмом действия препарата является  уменьшение снижения скорости метаболизма, происходящего в процессе снижения массы тела (11). Это способствует удержанию достигнутой массы тела в процессе терапии. Помимо снижения массы тела, терапия сибутрамином сопровождается положительной динамикой со стороны показателей липидного и углеводного обмена (10).

Согласно рекомендациям, Меридиа назначается перед завтраком по 10 мг 1 раз в день. Через 4 недели оценивают эффект препарата и, если снижение веса составило менее 2 кг, то суточную дозу увеличивают до 15 мг. Терапию Меридиа следует прекратить, если в результате 12-недельного лечения не удалось достичь снижения массы тела на 5% от исходного веса (8).

Наиболее существенными побочными эффектами препарата являются возможное повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений, однако следует отметить, что снижение веса на фоне приема Меридиа способствует в свою очередь снижению артериального давления, т. е. снижение веса нивелирует возможное повышение АД, обусловленное активностью норадреналина. В ряде случаев лечение может сопровождаться снижением эффективности гипотензивной терапии (12). К другим нежелательным явлениям относятся сухость во рту, головная боль, бессонница и запор.

Препарат противопоказан при рефрактерной (неконтролируемой) артериальной гипертензии, тяжелой ИБС,  недостаточности кровообращения. Другими противопоказаниями являются почечная и печеночная недостаточность, эпилепсия, закрытоугольная глаукома.

В настоящее время опубликованы данные начального международного многоцентрового исследования SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) (14). Данное исследование проводится в 300 центрах в 16 странах мира и посвящено изучению влияния снижения веса при помощи препарата Меридиа на параметры сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов из группы высокого риска по сердечно-сосудистой патологии. В исследование включены 9000 пациентов с ожирением и избыточной массой тела в возрасте старше 55 лет, имеющие высокие сердечно-сосудистые риски. Данные первоначального этапа исследования  подтвердили  не только высокую эффективность, но и безопасность Меридиа даже у пациентов из группы высокого сердечно-сосудистого риска.

Таким образом, ожирение является широко распространенным хроническим заболеванием, патофизиологические особенности развития которого требуют наряду с изменением образа жизни назначения лекарственной терапии.

Меридиа обладает действием, направленным на повышение активности нейропередатчиков – серотонина и норадреналина, путем селективного ингибирования обратного захвата этих моноаминов из межнейрональной щели в центральной нервной системе.

Благодаря подобному эффекту препарат вызывает быстрое наступление чувства насыщения и тем самым способствует снижению  количества принимаемой пищи.

С другой стороны, препарат повышает расход энергии за счет дополнительного теплообразования.

Удобство в применении (1 раз в сутки), хорошая переносимость и высокая эффективность позволяют рекомендовать препарат Меридиа для лечения ожирения, как без, так и с сопутствующими ожирение заболеваниями.