Критерии выбора пробиотиков в Российской Федерации: результат опроса 1674 гастроэнтерологов

Таблица 1. Анкета для врачей-гастроэнтерологов о применении пробиотических препаратов

Таблица 2. Территориальное распределение врачей, принявших участие в исследовании (n = 1674)

Рис. 1. Распределение опрошенных врачей по возрасту, %

Таблица 3. Стаж респондентов

Рис. 2. Распределение ответов на вопрос анкеты: «Что наиболее значимо для Вас при выборе пробиотика?»

Рис. 3. Распределение ответов на вопрос анкеты: «Какая характеристика пробиотика наиболее значима для Вас?»

Рис. 4. Распределение ответов на вопрос: «Чем Вы руководствуетесь при выборе пробиотика для вспомогательной терапии H. pylori?»

Таблица 4. Распределение ответов на вопрос о подходах к терапии в выборе пробиотика

Таблица 5. Распределение ответов на вопрос «Считаете ли Вы пробиотик обязательным компонентом эрадикационной терапии H. pylori?»

Введение

В течение нескольких десятилетий пробиотики широко используются для лечения различных заболеваний, однако обоснование их применения и критерии выбора препарата в практике гастроэнтеролога остаются предметом жарких дискуссий. Термин «пробиотик» происходит от греческих слов προ и βίοτοç, что означает «для жизни». Согласно дефиниции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при употреблении в необходимом количестве оказывают благоприятное воздействие на здоровье организма хозяина [1]. Определение было поддержано Международной научной ассоциацией по пробиотикам и пребиотикам (ISAPP) в 2013 г. [2]. Основатель учения о роли пробиотиков И.И. Мечников благодаря серии фундаментальных исследований был удостоен Нобелевской премии по медицине в 1908 г. [3]. Пробиотики также должны иметь документально подтвержденное положительное воздействие на здоровье, соответствующее характеристикам штамма, присутствующего в продаваемом продукте. Обзорные статьи и научные исследования одного штамма не могут использоваться для продвижения других штаммов в качестве пробиотиков. Следует также учитывать, что исследования, документирующие пробиотические свойства конкретного штамма в тестируемой дозе, не являются доказательством аналогичных свойств другой дозы того же штамма [4].

В 2007 г. эксперты ВОЗ дали определение термину «пребиотик» – нежизнеспособный компонент пищи, который приносит пользу для здоровья хозяина, связанную с модуляцией микробиоты [5]. Пребиотики оказывают благоприятное воздействие на здоровье человека и обладают значительным потенциалом для модификации микробиоты кишечника, которая, однако, происходит на уровне отдельных штаммов и видов, что нелегко прогнозировать.

Предполагается бо́льшая эффективность лечения при одновременном применении пробиотиков и пребиотиков. В 1995 г. Гибсон и Роберфруид ввели термин «синбиотик» для описания комбинации синергически действующих пробиотиков и пребиотиков [6], при которой преодолеваются возможные трудности выживания пробиотиков в желудочно-кишечном тракте [7]. В 2021 г. эксперты ISAPP [2] предложили термин «постбиотик» – препарат из неживых микроорганизмов и/или их компонентов, который приносит пользу здоровью хозяина. Это определение постбиотика предполагает присутствие компонентов инактивированных микробов с конечными продуктами метаболизма или без них.

В наши дни постоянно растет интерес к проблеме клинического использования пробиотиков. Современные исследования показывают, что пробио­тические препараты не только изменяют состав и функцию микрофлоры, но и оказывают моделирующее воздействие на развитие антимикробного эффекта, усиление барьерной функции эпителия и модулирование иммунного ответа [8]. По составу выделяют моноштаммовые препараты, то есть содержащие представителей только одного вида бактерий, и мультиштаммовые, состоящие из ассоциации штаммов микроорганизмов.

С позиции доказательной медицины определены показания для применения пробиотических препаратов в гастроэнтерологии, которые включают [9]:

• лечение острой кишечной инфекции у детей и взрослых;
• профилактику антибактериальной ассоциированной диареи у детей и взрослых;
• профилактику диареи, вызванной Clostridium difficile;
• адъювантную терапию при эрадикации Helicobacter pylori;
• уменьшение некоторых симптомов при синдроме раздраженного кишечника и других функцио­нальных заболеваниях органов пищеварения;
• поддержание ремиссии при язвенном колите.

Несмотря на многочисленные исследования о влиянии конкретных штаммов пробиотиков на измененный микробиоценоз человека при различных заболеваниях, остается дискутабельным вопрос о специфике назначения конкретного пробиотика и критериях выбора, которыми руководствуется врач в различных клинических ситуациях. При этом во врачебной и пациентской среде сформировалось устойчивое представление о пользе пробиотиков, которое транслировалось на все, можно даже сказать, любые пробиотики. Вместе с тем ряд пробиотических препаратов изучали и продолжают изучать в рандомизированных исследованиях, привлекая устойчивый интерес как ученых, так и практикующих врачей. Другие же пробиотики, большей частью в виде биологически активных добавок, широко применяются пациентами без каких-либо доказательств эффективности в клинических исследованиях.

Цель исследования – оценка особенностей назначения пробиотических препаратов в различных клинических ситуациях и уточнение основных критериев их выбора врачами-гастроэнтерологами в Российской Федерации.

Материал и методы

В апреле-мае 2023 г. проведено одномоментное сплошное исследование среди 1674 врачей-гастроэнтерологов Российской Федерации, посвященное оценке применения пробиотических препаратов в персональной клинической практике. Добровольное анонимное анкетирование проведено онлайн (при технической поддержке сотрудников компании Biocodex). Анкета для опроса разработана с участием д.м.н. Д.С. Бордина и к.м.н. Ю.А. Кучерявого и состояла из десяти вопросов (табл. 1).

Данные проанализированы с помощью статистической обработки с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2021 (Microsoft, США) и представлены в виде абсолютных чисел и их долей. Применены методы описательной статистики. Статистическую обработку данных проводили с применением компьютерной программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США). Исходную информацию систематизировали в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2021 (Microsoft, США).

Результаты

В анкетировании приняли участие 1674 врача-гастроэнтеролога из различных регионов Российской Федерации (табл. 2). Среди участников опроса доминировали женщины – 1499 (89,5%).

Доля врачей до 30 лет составила всего 6%, остальные врачи в возрастных группах до 40 лет, до 50 лет и старше 50 лет распределились по группам примерно одинаково – около 30% в каждой (рис. 1).

Стаж работы большинства респондентов (n = 1251, 74%) составлял более 11 лет (табл. 3).

По результатам опроса выявлено, что подавляющее большинство (n = 1661, 99%) опрошенных назначают пробиотические препараты в реальной клинической практике и лишь 13 (1%) врачей ответили негативно.

Одним из важных вопросов в данном исследовании явился вопрос о критериях выбора пробио­тика (рис. 2). Большинство врачей при назначении пробиотиков опираются на клинические рекомендации (35%) и данные доказательной базы (36%). Установлено, что 17% врачей руководствуются личным опытом назначения препаратов и лишь 5% прислушиваются к мнению экспертов. Характеристики пробиотиков являются критерием их выбора у 7% респондентов.

При ответе на вопрос о характеристиках пробиотика (рис. 3), влияющих на их выбор, большинство врачей указали на значимость состава препарата (47%) и характеристики штамма (40%).

Одним из важных явился вопрос о подходах к терапии при назначении пробиотиков. Оказалось, что 53% врачей отдают предпочтение таргетной терапии пробиотиками при конкретной нозологии, что базируется на принципах доказательной медицины. При этом достаточно высокая доля врачей (46,4%) при различных клинических ситуациях используют ограниченное количество пробиотиков (табл. 4).

Существенное значение имеет вопрос об использовании пробиотических препаратов в схемах эрадикации H. pylori. Подавляющее большинство опрошенных врачей (1580 (94%)) считают назначение пробиотических препаратов обязательным компонентом эрадикационной терапии (табл. 5).

Отдельно были проанализированы основные критерии выбора пробиотических препаратов при лечении инфекции H. pylori (рис. 4). Оказалось, что большинство респондентов (80%) при назначении терапии опирались на клинические рекомендации (49%) и доказательную базу (31%).

Завершающий вопрос касался учета мнения российских экспертов при выборе пробиотических препаратов. Большинство врачей (93%) отметили важность получения информации от ведущих российских лидеров мнений по выбору пробиотиков.

Обсуждение

В последние годы возрастает интерес к проблеме клинического использования пробиотиков в связи с постоянно расширяющейся научной базой об их клинической эффективности при различных заболеваниях. Накоплены убедительные данные о том, что пробиотики, поступающие в кишечник, изменяют не только состав, но и функцию его микрофлоры [10]. Согласно современным представлениям, выделяют следующие механизмы позитивных эффектов пробио­тических препаратов, осуществляемых на разных уровнях воздействия [11, 12]:

• в просвете кишечника (люминотропный эффект) – антимикробная активность вследствие выработки бактерицидных веществ, снижения рН кишечного содержимого, конкурентное ингибирование адгезии патогенных микроорганизмов;
• на уровне эпителиального слоя – синтез муцина, повышение продукции секреторного иммуноглобулина IgA, влияние на барьерную функцию в виде укрепления межклеточных соединений;
• иммунотропный эффект – модулирование иммунного ответа вследствие синтеза противовоспалительных цитокинов, стимуляции врожденного иммунитета, модулирования функций дендритных клеток.

Проведенные исследования и их метаанализы дают обоснование применения лишь некоторых пробиотических препаратов в определенных клинических ситуациях. Растущая доказательная база должна своевременно внедряться в практику врачей гастроэнтерологов и терапевтов, которые назначают пробиотики. В нашем опросе было показано, что их используют подавляющее большинство врачей-гастроэнтерологов. Ценность данного исследования состоит в изучении мнений большой выборки врачей со всей территории Российской Федерации. Отрадно отметить, что большинство специалистов (71%) при выборе пробиотиков опираются на принципы доказательной медицины и клинические рекомендации, что свидетельствует об их достаточной осведомленности. Несмотря на это, 17% врачей руководствуется личным опытом назначения, что, по всей видимости, отражает недостаточную информированность об основных механизмах положительных эффектов пробио­тиков, которые реализуются на разных уровнях воздействия при различных клинических ситуациях.

Одним из дискутабельных, разделившим мнения специалистов почти поровну, оказался вопрос о подходах к терапии с использованием пробиотиков. С одной стороны, почти половина опрошенных врачей (46,4%) назначают ограниченное количество пробиотиков для разно­образных клинических ситуаций, а с другой – 53% врачей подбирают определенные пробиотики под конкретную клиническую задачу. Высокая доля врачей, которые пользуются в своей практике лишь ограниченным количеством пробиотиков без акцента на конкретную нозологию, может быть обусловлена пробелами в знаниях о клинических исследованиях, в которых определенные пробиотики продемонстрировали более значимый эффект именно при их таргетном назначении. Справедливости ради следует отметить, что вариабельные результаты клинических исследований, метаанализов, а также низкая эффективность и плохая переносимость ряда пробиотиков значительно сужают перечень используемых средств, отбор которых происходит на основании баланса доказательная база/положительный личный опыт.

Применение пробиотических препаратов в комплексной терапии инфекции H. pylori было поддержано большинством врачей (94%). Однородность ответов гастроэнтерологов из разных регионов РФ, придерживающихся клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, свидетельствует об их ценности в качестве инструмента для обеспечения информационной поддержки принятия врачебных решений в конкретной клинической ситуации. Дополнительным аргументом, объясняющим столь высокий уровень согласия, может быть и накопленный личный опыт врачей, позволяющий преодолевать нежелательные эффекты и добиваться более успешной эрадикации H. pylori при использовании пробиотиков.

На завершающий вопрос о том, будет ли врачебной аудиторией востребована информация от российских ведущих лидеров мнений по выбору пробиотиков, большинство гастроэнтерологов ответили утвердительно. Это подтверждает мнение авторов о необходимости новых спланированных исследований и укреплении отечественной доказательной базы эффективности и безопасности применения пробиотиков.

Заключение

Проблема выбора пробиотических препаратов в различных клинических ситуациях остается очень актуальной, о чем свидетельствует разнонаправленность мнений врачей, выявленная в ходе нашего исследования. Данные результаты могут быть связаны как с относительным дефицитом научных доказательств об эффективности и безопасности применения пробиотиков, так и с отсутствием четкого понимания клиницистами необходимости применения пробиотических препаратов в различных клинических ситуациях. Тем не менее исследования отдельных клинических моделей, в частности применение пробиотиков в комплексной антихеликобактерной терапии, показали, что пробиотики обладают высоким терапевтическим потенциалом и играют важную роль в поддержании баланса кишечной микробиоты. Дальнейшие исследования пробиотических препаратов с использованием методов доказательной медицины позволят существенно расширить спектр их применения с акцентом на персонализированную терапию конкретного пациента.  

 Данная работа представляет собой сплошное открытое добровольное тестирование и имеет ограничения, свойственные всем опросам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.