Нарушения сна в клинике внутренних болезней

Введение

В настоящее время благодаря современным медицинским технологиям появилась возможность проводить комплексное диагностическое обследование пациентов, выделяя патологические состояния и в ночное время, во время сна. Несмотря на то что нарушения сна весьма распространены как в популяции в целом, так и в клинике внутренних болезней, в повседневной практике врача-терапевта этим проблемам уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем вопросы взаимосвязи соматической патологии и нарушений сна представляются очень актуальными.

С одной стороны, очевидно, что соматические проблемы (обострение, степень тяжести основного заболевания и т.д.) отрицательно влияют на качество сна. Например, каждый второй больной бронхиальной астмой предъявляет жалобы на нарушения сна. Это обусловлено как отсутствием контроля над заболеванием, ночными приступами удушья, так и нарушением носового дыхания на фоне часто сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей [1–3]. У больных гастро­эзофагеальной рефлюксной болезнью ночные пробуждения часто обусловлены рефлюкс-эзофагитом, жалобами на изжогу, дискомфорт в грудной клетке [4, 5]. С другой стороны, оказалось, что сами нарушения сна могут быть самостоятельными факторами риска ряда распространенных заболеваний в клинике внутренних болезней.

На основании международной классификации расстройств сна 2014 г. выделяют шесть основных групп нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства цикла «сон – бодрствование», парасомнии и расстройства движений во сне [6]. В клинической практике врача-терапевта наибольшего внимания заслуживают инсомнические расстройства, связанные с трудностями инициации (начала) и/или поддержания сна, и нарушения дыхания во сне, в частности синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС – это повторные эпизоды обструкции верхних дыхательных путей, которые обычно возникают во время сна, приводят к прекращению воздушного потока дыхания и сопровождаются уменьшением насыщения крови кислородом и избыточной дневной сонливостью [7, 8].

Развитие медицины сна стало возможным относительно недавно, когда появились физиологические методики, позволяющие дать объективную оценку как состояния сна, так и паттерна дыхания во сне. В 1953 г. с открытием E. Aserinsky и N. Kleitman фазы быстрого сна сформировался современный взгляд на состояние сна человека [9]. Уже в 1970-е гг. С. Guilleminault и соавт. дали определение СОАС как одного из вариантов нарушений дыхания во сне [7]. Спустя десять лет, в 1980-е гг., C. Sullivan предложил новый метод лечения нарушений дыхания во сне вентиляцией постоянным положительным давлением воздуха – СиПАП-терапию [10]. Последующие 30 лет исследования проблем, связанных с нарушением дыхания во сне, внесли большой вклад как в формирование нового раздела медицины, изучающего состояние пациента во время бодрствования и сна, так и в расширение представлений о механизмах развития уже во многом хорошо известных патологических состояний [11–14].

Сердечно-сосудистые заболевания и СОАС

Большинство авторов единодушны в том, что СОАС является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. Более чем у 70% больных с обструктивными нарушениями дыхания во сне имеют место патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся развитием артериальной гипертензии, изменениями суточной динамики артериального давления, развитием концентрической гипертрофии левого желудочка, ночных нарушений ритма сердца [15]. На тот факт, что у больных СОАС артериальная гипертензия встречается с частотой от 50 до 90%, уже давно обратили внимание. Однако патогенетическая связь этих двух состояний длительное время оставалась неуточненной, поскольку изучение этой проблемы требовало проведения крупных контролируемых эпидемиологических исследований [16–24]. Как оказалось, существенную роль в формировании сердечно-сосудистой патологии играют изменения ночного паттерна дыхания, приводящие к тяжелой ночной гипоксемии и гиперкапнии (рис. 1 и 2).

Анализируя особенности сердечного ритма и проводимости во время сна при СОАС, разные авторы независимо друг от друга отметили синусовую тахи- и брадиаритмию. При этом начало брадикардии совпадало с началом апноэ, а ее выраженность находилась в сильной корреляционной зависимости от длительности апноэ и величины десатурации [16, 25, 26]. На этом фоне регистрировались желудочковые нарушения ритма сердца и нарушения проводимости. Известно, что увеличение желудочковой эктопии наблюдается при насыщении артериальной крови кислородом (SaO₂) ниже 60%, поэтому с увеличением тяжести гипоксемии вероятность возникновения нарушений ритма сердца у больных СОАС возрастает в несколько раз [20, 27].

Метаболический синдром и СОАС

Представляют интерес результаты эпидемиологических исследований по изучению распространенности СОАС у больных сахарным диабетом 2-го типа. По данным K. Katsumata и соавт. [28], среди исследуемых 600 мужчин с сахарным диабетом частота СОАС составила 1,9% по сравнению с 0,3% во всей популяции. В последующем был проведен еще ряд работ, авторы которых независимо друг от друга пришли к заключению о патогенетической связи СОАС и резистентности к инсулину [29, 30]. Несмотря на то что полученные результаты доказывали ведущую роль ожирения в развитии как метаболических нарушений, так и СОАС, увеличение доли метаболических нарушений с увеличением тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне позволяет предположить вклад интермиттирующей ночной гипоксемии в генез этих расстройств. Подтверждает этот факт достоверная положительная динамика метаболических показателей на фоне СиПАП-терапии. При этом интермиттирующая гипоксемия может рассматриваться как триггер каскада патофизиологических реакций, активирующих симпатическую активность путем стимулирования процессов гликогенолиза и гликонеогенеза, а также за счет возможных других повреждений нейроэндокринной системы, с освобождением промедиаторов воспаления, лежащих в основе инсулинорезистентности и метаболического синдрома [29].

Дыхательная недостаточность и СОАС

Результаты исследования функции внешнего дыхания у пациентов с СОАС, как правило, коррелируют со степенью ожирения и/или сопутствующей бронхолегочной патологией [31, 32]. Ряд авторов отмечают определенные изменения на кривой форсированного вдоха и выдоха по типу низкоамплитудной зазубренности, получившее в литературе название симптома «зубьев пилы» [31]. Этот феномен, скорее всего, отражает общую нестабильность верхних дыхательных путей.

Есть работы, свидетельствующие о возможности развития хронической дыхательной недостаточности при СОАС. Однако в большинство исследований включались неоднородные группы больных, преимущественно с сопутствующей бронхолегочной патологией, что, конечно, затрудняло интерпретацию результатов. Интересны наблюдения E. Fletcher и соавт. [33], которые отмечали прогрессирующее нарастание глубины и скорости десатурации от одного эпизода апноэ к другому. Возможно, это явление объясняется развитием состояния гиповентиляции у пациентов с тяжелым СОАС и продолжительными апноэ на фоне ожирения и/или бронхиальной обструкции. Между тем, предположительно, именно СОАС является самостоятельным фактором патогенеза развития хронической дыхательной недостаточности, что требует дальнейшего изучения в понимании тактики диагностики этих нарушений и ведения таких пациентов.

Сердечно-сосудистые заболевания и инсомния

S. Schwartz и соавт. в 1999 г. впервые провели анализ имеющихся данных по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у больных инсомнией [34]. Были проанализированы десять работ различных авторов, которые независимо друг от друга выявили сильную достоверную связь между нарушением сна и коронарными событиями.

Как оказалось, пациенты среднего возраста с инсомническими расстройствами гораздо чаще страдают артериальной гипертензией, чем здоровые лица [35–40]. В проспективном исследовании, проведенном в медицинском центре Chia Nan University of Pharmacy and Science, были проанализированы медицинские карты 21 438 больных инсомнией и 64 314 лиц без инсомнии. У лиц с инсомнией риск возникновения инсульта был на 54% выше, чем у здоровых людей без нарушений сна. Кроме того, была выявлена корреляция: чем моложе пациент с инсомнией, тем выше у него был риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта. В данной работе впервые была обоснована необходимость скрининга хронической инсомнии с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [41].

Заслуживают внимания результаты исследования Норвежского университета науки и технологии (Norwegian University of Science and Technology) в Тронхейме. Согласно полученным данным, инсомния ассоциировалась с повышением общей смертности и развитием сердечной недостаточности. Было установлено, что у пациентов с инсомнией риск развития сердечной недостаточности в пять раз выше, чем у лиц без проблем со сном [42].

В объяснении механизмов развития сердечно-сосудистых нарушений на фоне инсомнии большинство авторов единодушны: главную роль играет снижение активности парасимпатической нервной системы и повышение симпатической в ответ на укорочение сна [35, 43].

Таким образом, расстройства сна создают явные предпосылки для развития комплекса нарушений, затрагивая функционирование многих систем и органов и приводя к формированию сочетанной патологии внутренних органов. Основным связующим звеном при этом, возможно, являются не только фрагментация сна, симпатическая активация, но и степень ночной гипоксемии. Подтверждением этого факта могут служить результаты наблюдения за больными на фоне нормализующей структуру сна терапии, которая прежде всего включает применение современных гипнотиков: зопиклона, золпидема, залеплона. Благодаря более высокой избирательности действия и короткому времени полувыведения эти препараты вызывают меньше побочных эффектов, обладают меньшим риском развития привыкания и злоупотребления [44]. Механизм действия этой группы препаратов заключается в селективном связывании с альфа-1-субъединицей ГАМК_А-рецепторного комплекса. Это позволяет достичь снотворного эффекта при дозировках, не вызывающих миорелаксации, угнетения дыхательного центра и когнитивных нарушений.

Один из препаратов этого ряда – зопиклон в сравнительных исследованиях продемонстрировал снотворный эффект, сопоставимый с бензодиазепинами (нитразепамом, триазоламом, темазепамом и лоразепамом). При этом дневное самочувствие пациентов, принимавших зопиклон, было лучше, чем при лечении бензодиазепинами [45]. На фоне приема зопиклона не происходит угнетения фазы быстрого сна, а после его отмены – рикошетного увеличения ее доли в общем времени сна.

На российском рынке зопиклон представлен препаратом Релаксон («Верофарм», Россия). В 2010–2011 гг. в Московском городском сомнологическом центре было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности этого препарата у больных инсомнией. По данным объективных методов исследования, на фоне лечения этим препаратом увеличивалась доля дельта-сна и общая длительность сна, уменьшалась латентность сна, все перечисленные показатели достигали значений, сопоставимых с таковыми у здоровых испытуемых. Эти изменения сопровождались субъективным улучшением качества сна пациентов. Вместе с тем на фоне лечения Релаксоном не было выявлено ухудшения по шкалам сонливости и анкете скрининга апноэ во сне, что свидетельствует о достаточной безопасности препарата [46].

У больных СОАС коррекция респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств невозможна без нормализации ночного паттерна дыхания. В то же время адекватная СиПАП-терапия с достаточной частотой (не менее пяти ночей в неделю, не менее четырех часов за ночь) в большинстве случаев позволяет достичь обратного развития респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений.

В заключение можно отметить, что своевременное выявление и коррекция нарушений сна имеют большое значение в клинике внутренних болезней. При этом нарушения сна следует рассматривать не только как ответную реакцию организма на соматическую патологию, но и в отдельных случаях как самостоятельный модифицируемый фактор риска.