количество статей
6349
Загрузка...
Медицинский форум

Новые данные в кардиологии для практического врача. Последовательность назначения терапии при артериальной гипертензии. Схема выбора препаратов на разных ступенях. Кардиологический форум «Практическая кардиология: достижения и перспективы»

Медфорум
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 5. Кардиология и ангиология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и основной фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Академик РАН, заместитель генерального директора по научной работе Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) им. В.А. Алмазова, заведующая НИО артериальной гипертензии, заведующая кафедрой организации управления и экономики здравоохранения Института медицинского образования НМИЦ им. В.А. Алмазова, д.м.н., профессор Александра Олеговна КОНРАДИ проанализировала практические вопросы ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с артериальной гипертензией.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертензия, система кровообращения, давление, сартаны, Валз Комби
Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и основной фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Академик РАН, заместитель генерального директора по научной работе Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) им. В.А. Алмазова, заведующая НИО артериальной гипертензии, заведующая кафедрой организации управления и экономики здравоохранения Института медицинского образования НМИЦ им. В.А. Алмазова, д.м.н., профессор Александра Олеговна КОНРАДИ проанализировала практические вопросы ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с артериальной гипертензией.

В реальной клинической прак­тике основными методами профилактики и снижения смертности пациентов с артериальной гипертензией (АГ) являются своевременное обнаружение и коррекция факторов сердечно-сосудистого риска с помощью современных лекарственных средств. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов, данные эпидемиологических исследований и реальной практики свидетельствуют о высокой частоте случаев недостаточного контроля уровня артериального давления (АД) у больных АГ, особенно пожилого возраста. Как следствие, показатели общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения остаются на высоком уровне. Без сомнений, ключевую роль в неэффективности антигипертензивной терапии играет низкая приверженность больных АГ лечению. Между тем хорошо известно, что раннее выявление и старт терапии АГ – факторы, способствующие достижению контроля уровня АД и улучшению прогноза пациента1.

В рекомендациях экспертов Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Европейского общества по АГ (European Society of Hypertension, ESH) 2018 г. и Российского кардиологического общества (РКО) 2020 г. представлены целевые уровни АД, на которые сегодня следует ориентироваться при ведении больных АГ в реальной практике. Так, целевыми значениями систолического АД (САД) у пациентов в возрасте 18–65 лет признаются показатели менее 130 мм рт. ст. (если хорошо переносится), но не ниже 120 мм рт. ст., в возрасте 65–79 лет и старше 80 лет – 130–140 мм рт. ст. Целевой уровень офисного диастолического АД (ДАД) для всех возрастных групп – менее 70–80 мм рт. ст.2

Современный алгоритм ведения пациента с АГ подразумевает последовательность выбора антигипертензивной терапии. Иными словами, в каждом случае врач выбирает вариант, наиболее подходящий пациенту: монотерапия или комбинированная терапия, фиксированная комбинация или комбинация отдельных лекарственных средств. Кроме того, врачу предстоит решить сложную задачу: назначить препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартаны, а также их комбинацию с диуретиками или антагонисты кальция3.

В настоящее время при наличии показаний широко практикуется назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, воздействующих одновременно на разные звенья патогенеза АГ. При выборе фиксированных комбинаций важно придерживаться рационального подхода с учетом особенностей дозирования лекарственных средств и индивидуальных характеристик пациента.

Пациентам низкого сердечно-сосудистого риска или пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении рекомендуется монотерапия антигипертензивным препаратом. У ряда лиц пожилого и старческого возраста, так называемых хрупких больных, на фоне монотерапии можно добиться медленного снижения уровня АД, не допуская его избыточного падения, способного повлечь за собой нарушение когнитивных функций, ортостатическую гипотонию и прочую патологию. В некоторых случаях можно начать лечение с монотерапии, затем перейти на комбинированное лечение (в отсутствие противопоказаний) и достигнуть целевого уровня АД в течение отведенных трех месяцев.

Согласно современным рекомендациям по лечению АГ, комбинированная терапия на старте лечения считается оптимальным выбором для большинства больных АГ3.

Стратегия лекарственной терапии АГ предполагает использование пяти классов антигипертензивных препаратов с доказанным эффектом в отношении снижения уровня АД: ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Предпочтительны комбинации, включающие в себя препараты из групп блокаторов РАС, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков4.

Установлено, что в отличие от свободных комбинаций фиксированные позволяют статистически большему количеству пациентов с АГ достигать целевого уровня АД. Кроме того, на фоне применения фиксированных комбинаций снижается число нежелательных лекарственных реакций за счет синергизма препаратов, улучшается переносимость терапии5.

В соответствии с рекомендациями РКО 2020 г., начинать комбинированную терапию следует с фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств. На первом этапе используются двойные фиксированные комбинации: ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина (сар­таны, БРА) + антагонист кальция или диуретик. При недостижении контроля уровня АД на втором и последующих этапах применяют комбинации трех и более антигипертензивных препаратов, отдавая предпочтение фиксированным комбинациям в одной таблетке.

Таким образом, использование в клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не только упрощает схему лечения АГ, но и способствует повышению эффективности терапии и приверженности пациентов лечению3. Показано, что при использовании фиксированных комбинаций приверженность пациентов с АГ лечению повышается более чем на 30%6.

К настоящему моменту накоплен достаточный опыт применения фиксированных комбинаций блокаторов РАС с антагонистами кальция и диуретиками. При выборе комбинации антигипертензивных препаратов в каждом случае учитывается ряд факторов, в том числе индивидуальные показания, особенности клинического течения заболевания, коморбидная патология, переносимость лечения, профиль побочных эффектов, предпочтения пациента.

«Наша задача – обеспечить приверженность пациента лечению, а не только слепо следовать рекомендациям. Индивидуальный подход к ведению пациента с АГ позволяет учитывать его предпочтения пациента, связанные с личным позитивным или негативным опытом лечения, и дифференцировать выбор антигипертензивных лекарственных средств. Это способствует повышению заинтересованности пациента в результате лечения и, как следствие, эффективному контролю уровня АД», – подчеркнула профессор А.О. Конради.

В рекомендациях РКО по лечению АГ у взрослых 2020 г. сказано, что блокаторы РАС, ингибиторы АПФ и сар­таны сопоставимы по эффективности в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности при лучшей переносимости терапии3.

Согласно результатам исследований, сартаны или БРА по сравнению с другими классами характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо7.

В клинических условиях оценивали связь между классом антигипертензивных препаратов и приверженностью пациентов лечению. По данным метаанализа, среди всех фармакотерапевтических групп антигипертензивных препаратов сартаны благодаря высокому уровню эффективности и безопасности ассоциируются с наибольшей приверженностью пациентов лечению8.

В зарубежных исследованиях на фоне терапии сартанами лучшая приверженность пациентов с АГ лечению приводила к более выраженному снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и смерти по сравнению с группой больных, получавших ингибиторы АПФ. Сартаны и ингибиторы АПФ продемонстрировали одинаковую эффективность в отношении контроля АГ, но меньшее количество побочных эффектов отмечалось при использовании сартанов9. Вместе с тем в крупномасштабном когортном исследовании прямого сравнения ингибиторов АПФ и сартанов в качестве первичной терапии АГ наблюдалась равная эффективность этих препаратов в отношении сердечно-сосудистых исходов, включая риск развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. При этом сартаны имели значимо лучший профиль безопасности: меньший риск развития ангионевротического отека, кашля, панкреатита и желудочно-кишечных кровотечений10.

Профессор А.О. Конради рассказала о клинической эффективности фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в контроле уровня АД. Препарат Валз Комби является фиксированной комбинацией двух антигипертензивных компонентов с доказанным действием – амлодипина и валсартана. Эффективность препарата Валз Комби в снижении уровня АД продемонстрирована в исследовании ЭКСТРА. Так, в течение 12 недель наблюдения за пациентами с АГ, получавшими терапию фиксированной комбинацией амлодипина и валсартана, средний уровень САД снизился на 41,8 мм рт. ст., ДАД – на 20,6 мм рт. ст.11

Результаты антигипертензивной эффективности комбинации «амлодипин + валсартан» соответствуют данным, полученным в более ранних клинических исследованиях. Конт­роль уровня АД отмечался в разных подгруппах пациентов. Доказано, что комбинация валсартана и амлодипина может быть рекомендована к широкому применению различными категориями пациентов с любой степенью АГ. Важно, что назначение фиксированной комбинации валсартана и амлодипина позволяет обеспечивать не только эффективное и безопасное лечение АГ, но и длительную приверженность пациентов антигипертензивной терапии.

Валсартан – самый исследованный препарат данного класса. Он в течение многих лет успешно используется в клинической практике для лечения АГ и характеризуется высокой эффективностью в снижении уровня АД и хорошей переносимостью12.

Преимущества валсартана при АГ показаны в многочисленных исследованиях. Так, по сравнению с телмисартаном применение валсартана пациентами с эссенциальной АГ ассоциируется с лучшим контролем уровня АД и пульсового АД13.

В ряде исследований доказаны кардио­протективные свойства валсартана. Эффективность и кардиопротективный эффект валсартана у пациентов с АГ высокого риска изучали в исследовании VALUE, при хронической сердечной недостаточности – в исследовании Val-HeFT, при остром инфаркте миокарда – в исследовании VALIANT14, 15.

Результаты исследования VALIANT продемонстрировали, что у пациентов после инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью и/или дисфункцией левого желудочка, валсартан, как и каптоприл, эффективен в снижении риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или развития хронической сердечной недостаточности. В ходе исследования доказано, что у пациентов после инфаркта миокарда валсартан может быть безопасной и эффективной альтернативой ингибиторам АПФ16.

В свою очередь в исследовании VALUE установлено, что риск развития сахарного диабета у пациентов с АГ на фоне терапии валсартаном на 23% ниже, чем при использовании амлодипина14.

В исследовании NAVIGATOR валсар­тан при использовании в течение пяти лет на 14% снижал риск развития сахарного диабета у пациентов с АГ и нарушением толерантности к глюкозе 17.

На фоне применения комбинации «амлодипин + валсартан» не только достигается контроль уровня АД, но и снижается вероятность развития периферических отеков у пациентов с ранее достигнутым контролем АД и выраженными периферическими отеками при использовании амлодипина18.

В заключение профессор А.О. Конради подчеркнула, что современная концепция лечения АГ подразумевает персонифицированную терапию с применением фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для каждого пациента. Валз Комби, в состав которого входят два антигипертензивных препарата с доказанной эффективностью и благоприятным профилем безопасности, обеспечивает тройной эффект: конт­роль уровня АД, снижение сердечно-сосудистого риска и повышение приверженности пациентов терапии за счет хорошей переносимости. В то же время широкий спектр доз позволяет осуществить индивидуальный подход к лечению пациентов с АГ.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертензия, система кровообращения, давление, сартаны, Валз Комби
1. Kjeldsen S., Feldman R.D., Lisheng L., et al. Updated national and international hypertension guidelines: a review of current recommendations. Drugs. 2014; 74 (17): 2033–2051.
2. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2018; 36 (12): 2284–2309.
3. Клинические рекомендации РКО «Артериальная гипертензия у взрослых». М., 2020.
4. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018; 39 (33): 3021–3104.
5. Mourad J.-J., Waeber B., Zannad F., et al. Comparison of different therapeutic strategies in hypertension: a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy or a stepped-care approach. J. Hypertens. 2004; 22 (12): 2379–2386.
6. Sherrill B., Halpern M., Khan S., et al. Single-pill vs free-equivalent combination therapies for hypertension: a meta-analysis of health care costs and adherence. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2011; 13 (12): 898–909.
7. Kronish I.M., Woodward M., Sergie Z., et al. Meta-analysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation. 2011; 123 (15): 1611–1621.
8. Conlin P.R., Gerth W.C., Fox J., et al. Four-Year persistence patterns among patients initiating therapy with the angiotensin II receptor antagonist losartan versus other artihypertensive drug classes. Clin. Ther. 2001; 23 (12): 1999–2010.
9. Messerli F.H., Bangalore S., Bavishi C., Rimoldi S.F. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in hypertension: to use or not to use? J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 71 (13): 1474–1482.
10. Chen R., Suchard M.A., Krumholz H.M., et al. Comparative first-line effectiveness and safety of ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitors and angiotensin receptor blockers: a multinational cohort study. Hypertension. 2021; 78 (3): 591–603.
11. Чазова И.Е., Карпов Ю.А., Вигдорчик А.В. Эффективность и безопасность комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: первые результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА. Системные гипертензии. 2010; 2: 18–26.
12. Nixon R.M., Müller E., Lowy A., Falvey H.Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a meta-analytical approach. Int. J. Clin. Pract. 2009; 63 (5): 766–775.
13. Calvo C., Hermida R.C., Ayala D.E., Ruilope L.M. Effects of telmisartan 80 mg and valsartan 160 mg on ambulatory blood pressure in patients with essential hypertension. J. Hypertens. 2004; 22 (4): 837–846.
14. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004; 363 (9426): 2022–2231.
15. Maggioni A.P., Latini R., Carson P.E., et al. Valsartan reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Am. Heart J. 2005; 149 (3): 548–557.
16. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J., et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N. Engl. J. Med. 2003; 349 (20): 1893–1906.
17. 17 McMurray J.J., Holman R.R., Haffner S.M., et al. Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 2010; 362 (16): 1477–1490.
18. 18 Fogari R., Zoppi A., Derosa G., et al. Effect of valsartan addition to amlodipine on ankle oedema and subcutaneous tissue pressure in hypertensive. J. Hum. Hypertens. 2007; 21 (3): 220–224.
ИНСТРУМЕНТЫ