Новые данные в кардиологии для практического врача. Последовательность назначения терапии при артериальной гипертензии. Схема выбора препаратов на разных ступенях. Кардиологический форум «Практическая кардиология: достижения и перспективы»

В реальной клинической прак­тике основными методами профилактики и снижения смертности пациентов с артериальной гипертензией (АГ) являются своевременное обнаружение и коррекция факторов сердечно-сосудистого риска с помощью современных лекарственных средств. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов, данные эпидемиологических исследований и реальной практики свидетельствуют о высокой частоте случаев недостаточного контроля уровня артериального давления (АД) у больных АГ, особенно пожилого возраста. Как следствие, показатели общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения остаются на высоком уровне. Без сомнений, ключевую роль в неэффективности антигипертензивной терапии играет низкая приверженность больных АГ лечению. Между тем хорошо известно, что раннее выявление и старт терапии АГ – факторы, способствующие достижению контроля уровня АД и улучшению прогноза пациента¹.

В рекомендациях экспертов Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Европейского общества по АГ (European Society of Hypertension, ESH) 2018 г. и Российского кардиологического общества (РКО) 2020 г. представлены целевые уровни АД, на которые сегодня следует ориентироваться при ведении больных АГ в реальной практике. Так, целевыми значениями систолического АД (САД) у пациентов в возрасте 18–65 лет признаются показатели менее 130 мм рт. ст. (если хорошо переносится), но не ниже 120 мм рт. ст., в возрасте 65–79 лет и старше 80 лет – 130–140 мм рт. ст. Целевой уровень офисного диастолического АД (ДАД) для всех возрастных групп – менее 70–80 мм рт. ст.²

Современный алгоритм ведения пациента с АГ подразумевает последовательность выбора антигипертензивной терапии. Иными словами, в каждом случае врач выбирает вариант, наиболее подходящий пациенту: монотерапия или комбинированная терапия, фиксированная комбинация или комбинация отдельных лекарственных средств. Кроме того, врачу предстоит решить сложную задачу: назначить препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартаны, а также их комбинацию с диуретиками или антагонисты кальция³.

В настоящее время при наличии показаний широко практикуется назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, воздействующих одновременно на разные звенья патогенеза АГ. При выборе фиксированных комбинаций важно придерживаться рационального подхода с учетом особенностей дозирования лекарственных средств и индивидуальных характеристик пациента.

Пациентам низкого сердечно-сосудистого риска или пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении рекомендуется монотерапия антигипертензивным препаратом. У ряда лиц пожилого и старческого возраста, так называемых хрупких больных, на фоне монотерапии можно добиться медленного снижения уровня АД, не допуская его избыточного падения, способного повлечь за собой нарушение когнитивных функций, ортостатическую гипотонию и прочую патологию. В некоторых случаях можно начать лечение с монотерапии, затем перейти на комбинированное лечение (в отсутствие противопоказаний) и достигнуть целевого уровня АД в течение отведенных трех месяцев.

Согласно современным рекомендациям по лечению АГ, комбинированная терапия на старте лечения считается оптимальным выбором для большинства больных АГ³.

Стратегия лекарственной терапии АГ предполагает использование пяти классов антигипертензивных препаратов с доказанным эффектом в отношении снижения уровня АД: ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Предпочтительны комбинации, включающие в себя препараты из групп блокаторов РАС, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков⁴.

Установлено, что в отличие от свободных комбинаций фиксированные позволяют статистически большему количеству пациентов с АГ достигать целевого уровня АД. Кроме того, на фоне применения фиксированных комбинаций снижается число нежелательных лекарственных реакций за счет синергизма препаратов, улучшается переносимость терапии⁵.

В соответствии с рекомендациями РКО 2020 г., начинать комбинированную терапию следует с фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств. На первом этапе используются двойные фиксированные комбинации: ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина (сар­таны, БРА) + антагонист кальция или диуретик. При недостижении контроля уровня АД на втором и последующих этапах применяют комбинации трех и более антигипертензивных препаратов, отдавая предпочтение фиксированным комбинациям в одной таблетке.

Таким образом, использование в клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не только упрощает схему лечения АГ, но и способствует повышению эффективности терапии и приверженности пациентов лечению³. Показано, что при использовании фиксированных комбинаций приверженность пациентов с АГ лечению повышается более чем на 30%⁶.

К настоящему моменту накоплен достаточный опыт применения фиксированных комбинаций блокаторов РАС с антагонистами кальция и диуретиками. При выборе комбинации антигипертензивных препаратов в каждом случае учитывается ряд факторов, в том числе индивидуальные показания, особенности клинического течения заболевания, коморбидная патология, переносимость лечения, профиль побочных эффектов, предпочтения пациента.

«Наша задача – обеспечить приверженность пациента лечению, а не только слепо следовать рекомендациям. Индивидуальный подход к ведению пациента с АГ позволяет учитывать его предпочтения пациента, связанные с личным позитивным или негативным опытом лечения, и дифференцировать выбор антигипертензивных лекарственных средств. Это способствует повышению заинтересованности пациента в результате лечения и, как следствие, эффективному контролю уровня АД», – подчеркнула профессор А.О. Конради.

В рекомендациях РКО по лечению АГ у взрослых 2020 г. сказано, что блокаторы РАС, ингибиторы АПФ и сар­таны сопоставимы по эффективности в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности при лучшей переносимости терапии³.

Согласно результатам исследований, сартаны или БРА по сравнению с другими классами характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо⁷.

В клинических условиях оценивали связь между классом антигипертензивных препаратов и приверженностью пациентов лечению. По данным метаанализа, среди всех фармакотерапевтических групп антигипертензивных препаратов сартаны благодаря высокому уровню эффективности и безопасности ассоциируются с наибольшей приверженностью пациентов лечению⁸.

В зарубежных исследованиях на фоне терапии сартанами лучшая приверженность пациентов с АГ лечению приводила к более выраженному снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и смерти по сравнению с группой больных, получавших ингибиторы АПФ. Сартаны и ингибиторы АПФ продемонстрировали одинаковую эффективность в отношении контроля АГ, но меньшее количество побочных эффектов отмечалось при использовании сартанов⁹. Вместе с тем в крупномасштабном когортном исследовании прямого сравнения ингибиторов АПФ и сартанов в качестве первичной терапии АГ наблюдалась равная эффективность этих препаратов в отношении сердечно-сосудистых исходов, включая риск развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. При этом сартаны имели значимо лучший профиль безопасности: меньший риск развития ангионевротического отека, кашля, панкреатита и желудочно-кишечных кровотечений¹⁰.

Профессор А.О. Конради рассказала о клинической эффективности фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в контроле уровня АД. Препарат Валз Комби является фиксированной комбинацией двух антигипертензивных компонентов с доказанным действием – амлодипина и валсартана. Эффективность препарата Валз Комби в снижении уровня АД продемонстрирована в исследовании ЭКСТРА. Так, в течение 12 недель наблюдения за пациентами с АГ, получавшими терапию фиксированной комбинацией амлодипина и валсартана, средний уровень САД снизился на 41,8 мм рт. ст., ДАД – на 20,6 мм рт. ст.¹¹

Результаты антигипертензивной эффективности комбинации «амлодипин + валсартан» соответствуют данным, полученным в более ранних клинических исследованиях. Конт­роль уровня АД отмечался в разных подгруппах пациентов. Доказано, что комбинация валсартана и амлодипина может быть рекомендована к широкому применению различными категориями пациентов с любой степенью АГ. Важно, что назначение фиксированной комбинации валсартана и амлодипина позволяет обеспечивать не только эффективное и безопасное лечение АГ, но и длительную приверженность пациентов антигипертензивной терапии.

Валсартан – самый исследованный препарат данного класса. Он в течение многих лет успешно используется в клинической практике для лечения АГ и характеризуется высокой эффективностью в снижении уровня АД и хорошей переносимостью¹².

Преимущества валсартана при АГ показаны в многочисленных исследованиях. Так, по сравнению с телмисартаном применение валсартана пациентами с эссенциальной АГ ассоциируется с лучшим контролем уровня АД и пульсового АД¹³.

В ряде исследований доказаны кардио­протективные свойства валсартана. Эффективность и кардиопротективный эффект валсартана у пациентов с АГ высокого риска изучали в исследовании VALUE, при хронической сердечной недостаточности – в исследовании Val-HeFT, при остром инфаркте миокарда – в исследовании VALIANT^{14, 15}.

Результаты исследования VALIANT продемонстрировали, что у пациентов после инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью и/или дисфункцией левого желудочка, валсартан, как и каптоприл, эффективен в снижении риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или развития хронической сердечной недостаточности. В ходе исследования доказано, что у пациентов после инфаркта миокарда валсартан может быть безопасной и эффективной альтернативой ингибиторам АПФ¹⁶.

В свою очередь в исследовании VALUE установлено, что риск развития сахарного диабета у пациентов с АГ на фоне терапии валсартаном на 23% ниже, чем при использовании амлодипина¹⁴.

В исследовании NAVIGATOR валсар­тан при использовании в течение пяти лет на 14% снижал риск развития сахарного диабета у пациентов с АГ и нарушением толерантности к глюкозе ¹⁷.

На фоне применения комбинации «амлодипин + валсартан» не только достигается контроль уровня АД, но и снижается вероятность развития периферических отеков у пациентов с ранее достигнутым контролем АД и выраженными периферическими отеками при использовании амлодипина¹⁸.

В заключение профессор А.О. Конради подчеркнула, что современная концепция лечения АГ подразумевает персонифицированную терапию с применением фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для каждого пациента. Валз Комби, в состав которого входят два антигипертензивных препарата с доказанной эффективностью и благоприятным профилем безопасности, обеспечивает тройной эффект: конт­роль уровня АД, снижение сердечно-сосудистого риска и повышение приверженности пациентов терапии за счет хорошей переносимости. В то же время широкий спектр доз позволяет осуществить индивидуальный подход к лечению пациентов с АГ.