Особенности клинической диагностики эмоциональных и когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом

Введение

Сахарный диабет (СД) – группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов одновременно.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1980 по 2014 г. количество страдающих диабетом возросло с 108 до 422 млн [1]. В настоящее время в мире наблюдается значимый прирост заболеваемости СД. Согласно данным федерального регистра СД, в России на конец 2018 г. на диспансерном учете состояло 4 584 575 человек, или 3,1% населения, из них 4 238 503 с СД 2 типа, 256 202 с СД 1 типа и 89 870 с другими типами СД. Однако результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION, проведенного с сентября 2013 г. по февраль 2015 г. и охватившего 63 региона и 188 населенных пунктов, включая 90 городов (городское население) и 98 сельских населенных пунктов (сельское население), показали, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа. Это представляет чрезвычайную угрозу для долгосрочной перспективы, поскольку у значительной части пациентов патология остается недиагностированной и они живут в условиях неконтролируемой гипергликемии, не получают терапии и имеют высокий риск развития поздних осложнений [2].

Как известно, хроническая гипергликемия сопровож­дается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов. Одним из серьезнейших осложнений СД признаны заболевания нервной системы. В клинической практике наиболее часто неврологи сталкиваются с пациентами с диабетической полинейропатией, для которой характерны такие жалобы, как онемение, покалывание, снижение чувствительности в нижних и верхних конечностях. Осложнением СД также является хроническая полинейропатия с риском язвенного поражения и ампутации нижних конечностей, вегетативные нейропатии, вызывающие желудочно-кишечные, мочеполовые нарушения и сексуальную дисфункцию. На фоне данного метаболического расстройства не менее редки эмоциональные и когнитивные нарушения. СД повышает риск развития психических расстройств, таких как депрессия, тревога, которые в свою очередь снижают качество жизни пациентов [3–6].

Интерес к эмоциональным нарушениям при СД обусловлен большим количеством пациентов трудоспособного возраста. Согласно данным ВОЗ, депрессия стоит на третьем месте среди причин нарушения трудоспособности населения [1]. Данные литературы свидетельствуют, что частота встречаемости депрессии среди лиц с СД в возрасте от 40 до 50 лет вдвое выше, чем среди здоровых сверстников [7]. Сопутствующие эмоциональные нарушения отрицательно влияют на приверженность лечению, частоту контроля глюкозы в крови, соблюдение правил здорового образа жизни, в частности рекомендаций по питанию и повышению физической активности, уходу за кожей нижних конечностей [8–15]. В проспективных исследованиях показано, что депрессия повышает риск смерти пациентов с СД [16, 17]. Метаанализ результатов десяти исследований также продемонстрировал увеличение в полтора раза общей смертности среди пациентов с СД с депрессивными расстройствами по сравнению с таковой среди пациентов без депрессии [18].

Высокий уровень глюкозы или инсулина наносит вред когнитивному здоровью. В исследовании, проведенном в 2021 г. для Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, установлено, что пожилые пациенты с СД 1 типа, которые были госпитализированы из-за одного экстремального повышения или понижения уровня глюкозы в крови, были подвержены более высокому риску развития деменции [19]. У госпитализированных как из-за подъемов, так и из-за понижений глюкозы в крови риск развития деменции оказался в шесть раз выше [19]. Получены также данные о том, что СД 2 типа увеличивает риск прогрессирования легких когнитивных нарушений до деменции и болезни Альцгеймера [20]. У пациентов с СД по сравнению с лицами пожилого возраста без диабета когнитивные нарушения прогрессируют быстрее [21, 22]. У больных СД деменция развивается в среднем на 2,2 года раньше, чем в сопоставимых популяциях без диабета [20].

Выделяют четыре основных аспекта гликемического профиля, которые связаны с риском развития деменции у пациентов с СД:

• длительность заболевания;
• контроль уровня глюкозы в крови (например, уровень гликированного гемоглобина и глюкозы в плазме натощак);
• использование препаратов;
• количество эпизодов гипогликемии.

Так, риск развития деменции увеличивается на 40–60% при длительности СД пять лет и более [10, 23]. Более высокие средние показатели глюкозы в крови могут быть связаны с повышенным риском развития деменции [24], но не у пациентов старше 85 лет [25]. Двунаправленная связь гипогликемии с когнитивными нарушениями требует дальнейшего изучения.

Установлена ассоциация нездорового питания с более низкими когнитивными показателями [26], а также отсутствия физической активности со снижением когнитивных функций, приводящим к прогрессированию деменции [27]. Риск прогрессирования легких когнитивных нарушений до умеренных у пациентов с СД, ведущих неправильный образ жизни, в несколько раз выше, чем у пациентов без диабета.

Эндокринологам, неврологам и психиатрам рекомендовано ввести в практику скрининг эмоциональных и когнитивных расстройств для оказания своевременной комплексной медицинской помощи страдающим СД.

Диагностика

Когнитивные нарушения, депрессия или дистресс, связанные с СД, часто остаются недиагностированными и поэтому нелечеными [28]. Это подтверждает необходимость рутинного скрининга когнитивных расстройств, депрессии и тревожных расстройств в данной популяции.

В целях диагностики указанных выше нарушений могут применяться стандартизированные шкалы и опросники. Для получения таких же значений, как и при использовании оригинальных версий клинических инструментов оценки, рекомендованы валидированные в России версии. Валидация – проверка психометрических свойств опросника или шкалы, прошедших лингвокультурную адаптацию [29].

Для своевременного выявления снижения когнитивных функций может быть использована Адденбрукская шкала оценки когнитивных функций III (Addenbrooke's Cognitive Examination III – ACE-III), которая была валидирована в ФГБНУ «Научный центр неврологии» в 2022 г. [30]. Шкала ACE-III может применяться для быстрого когнитивного скрининга во время амбулаторного приема (среднее время оценки – 15 минут) и не требует дополнительного обучения. Наличие трех версий шкалы ACE-III позволяет использовать ее для повторного скрининга в динамике в диагностических и исследовательских целях. Другим распространенным клиническим инструментом является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), которая позволяет выявлять легкие и умеренные нарушения. Она включает тесты для оценки регуляторных функций, внимания и концентрации, исполнительных функций, памяти, навыков счета, ориентации [31]. Тестирование по шкале занимает около десяти минут. Еще один инструмент – опросник оценки когнитивных функций Mini-Cog. Это быстрый скрининговый метод выраженных когнитивных нарушений. Опросник состоит из трех заданий для оценки памяти и теста рисования часов. Оценка когнитивных функций с помощью Mini-Cog занимает несколько минут.

Для определения психологического благополучия чаще всего применяют опросники, которые включают в себя утверждения (или вопросы) с вариантами ответов, каждый из которых оценивается в баллах. К преимуществам данных опросников следует отнести быстроту проведения исследования и самостоятельность заполнения пациентом.

С целью выявления и оценки степени тяжести тревоги и депрессии в общемедицинской практике в 1983 г. была разработана госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Она используется как скрининг-тест и заполняется пациентом самостоятельно. Шкала сформирована из самых распространенных жалоб при тревоге и депрессии и включает 14 утверждений с четырьмя вариантами ответов для каждого утверждения.

Для оценки тревоги также может быть использована шкала Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale), которая является одной из распространенных за рубежом для оценки тревожного синдрома у лиц с уже установленным диагнозом «тревожное и депрессивное расстройство». Ее вопросы нацелены на определение состояния пациента в течение нескольких прошедших дней или недели. Данные в ней указывает врач со слов пациента.

Одним из самых ранних инструментов количественной оценки депрессии является опросник Бека (Beck Depression Inventory), разработанный еще в 1961 г. [31]. Он включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Ранее опросник заполнялся врачом. После упрощения процедуры тестирования пациент его заполняет самостоятельно. Время заполнения составляет от 20 до 60 минут в зависимости от самочувствия больного. Опросник подходит для исследования состояния в динамике.

Для уточнения характера и тяжести выявленных расстройств требуется углубленное нейропсихологическое дообследование. С целью исключения вторичных причин эмоциональных расстройств, биполярного расстройства и дисфории, определения тяжести депрессии, опасности пациента для себя и окружающих, а также степени социальной дезадаптации рекомендована консультация психиатра.

Рекомендации по лечению и профилактике

Лечение проводится для улучшения не только симптомов СД, но и качества жизни. Так, в исследовании DIAMOS установлено, что уменьшение симптомов депрессии способствовало улучшению гликемического контроля [31].

В настоящее время проведено несколько рандомизированных клинических испытаний антидепрессантов при диабете. Недавний систематический обзор продемонстрировал, что для лечения депрессии у пациентов с СД лучше выбирать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако их прием ассоциируется с потенциальным риском развития гипогликемии [28]. При необходимости применения трициклических антидепрессантов показан более тщательный мониторинг гликемии.

Для коррекции когнитивных нарушений также целесообразно назначение ацетилхолинергических препаратов (ингибиторов ацетилхолинэстеразы, предшественников ацетилхолина), а также обратимых блокаторов NMDA-рецепторов (мемантина).

В нескольких зарубежных и отечественных рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях были получены доказательства эффективности холина альфосцерата (Церетона) у пациентов с когнитивными расстройствами при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, возрастном снижении когнитивных функций [32–34]. Данный препарат обладает как холиномиметическим, так и нейрометаболическим эффектами. Проникая через гематоэнцефалический барьер, он расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин включается в процессы синтеза нейромедиатора ацетилхолина, восстанавливая баланс холинергических связей в центральной нервной системе, а глицерофосфат – в процессы синтеза фосфатидилхолина, главного компонента нейрональных мембран [35]. Описан еще один путь восстановления числа холинергических нейронов – увеличение секреции нейротрофических факторов, в том числе фактора роста нервов, а также рецепторов к нейротрофическим факторам. Это дополнительно способствует аксональному спраутингу, появлению новых синапсов и клеточной миграции в зону дефекта из субвентрикулярных зон [36, 37].

В контролируемых клинических испытаниях показано, что холина альфосцерат может оказывать положительное влияние при сосудистой и нейродегенеративной деменции, в том числе в комбинации с ингибиторами холинэстеразы и мемантином.

Согласно данным отечественных исследований, терапия Церетоном наиболее эффективна при умеренных когнитивных расстройствах [38, 39]. Так, после однократного курса лечения (1200 мг/сут в три приема) статистически значимо улучшилось большинство психометрических параметров. Повторный курс терапии препятствовал нарастанию когнитивного дефицита в течение 10–12 месяцев наблюдения.

Ряд специалистов рекомендуют следующую схему терапии Церетоном: инициация парентеральными формами в дозе 1000 мг/сут на протяжении 10–14 дней, далее переход на пероральные формы по одной капсуле (400 мг) три раза в день в течение трех – шести месяцев [40–42].

Введение холина альфосцерата сопровождалось уменьшением выраженности некоторых поведенческих симптомов, прежде всего апатии, а также достоверным улучшением качества жизни больных.

Устранение эмоциональной лабильности и улучшение настроения наряду с улучшением соматического состояния под влиянием холина альфосцерата были отмечены у пациентов с когнитивными нарушениями различного генеза и в других исследованиях [43].

С учетом данных о фармакологическом действии холина альфосцерата, а также публикаций о его эффективности в лечении когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера, деменции представляется актуальным проведение исследований в отношении роли такой терапии в предупреждении и замедлении прогрессирования когнитивных нарушений при СД.

Модификация образа жизни пациентов с СД позволяет предотвратить прогрессирование когнитивных нарушений. В частности, показано, что изменение образа жизни положительно влияло на когнитивные функции у пожилых лиц с СД 2 типа [44]. Малоподвижный образ жизни по сравнению с активным почти в два раза увеличивал риск развития депрессии [45]. Вероятно, это обусловлено уменьшением резистентности к инсулину. Было также продемонстрировано, что 20-минутное нахождение на свежем воздухе может снизить уровень кортизола (гормона стресса) в крови [46], а 90-минутная прогулка – уменьшить беспокойство и частоту руминации [47, 48].

Фармакотерапия и психологическая терапия показаны для лечения депрессии и когнитивных нарушений, в то время как совместная междисциплинарная помощь пациентам и реабилитация приводят к наилучшему результату.

Заключение

Скрининг когнитивных и эмоциональных нарушений, а также оценка их в динамике рекомендуются всем пациентам, страдающим СД.

Своевременная диагностика и терапия позволят предотвратить прогрессирование нарушений и ухудшение общего состояния пациентов.

Модификация образа жизни играет важную роль в профилактике когнитивных и эмоциональных нарушений, а также в улучшении качества жизни больных СД.