Ведение беременных с диабетической ретинопатией, осложненной диабетическим макулярным отеком

Рис. 1. Пациентка К.: толщина сосудистого слоя цилиарного тела правого глаза во внутреннем отделе на 3 часах на 35-й неделе беременности

Рис. 2. Пациентка К.: динамика центральной толщины сетчатки по неделям беременности (А – правый глаз; Б – левый глаз)

Рис. 3. Пациентка К.: динамика остроты зрения по неделям беременности (А – правый глаз; Б – левый глаз)

Рис. 4. Пациентка С.: толщина сосудистого слоя цилиарного тела левого глаза в наружном отделе на 3 часах на 31-й неделе беременности

Рис. 5. Пациентка С.: динамика центральной толщины сетчатки по неделям беременности (А – правый глаз; Б – левый глаз)

Рис. 6. Пациентка С.: динамика остроты зрения по неделям беременности (А – правый глаз; Б – левый глаз)

Введение

Сахарный диабет (СД) относится к группе метаболических заболеваний, сопровождающихся гипергликемией, в результате чего нарушается действие и/или секреция инсулина [1]. Лабильное течение СД при беременности характеризуется повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемии, что негативно отражается на беременности, родах и развитии плода [2]. Перестройка гормонального фона во время беременности влечет за собой изменения сосудистой и микрососудистой регуляции [3], а волнообразный характер гликемии способствует прогрессированию микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и полинейропатия. Как следствие, в 75,5% случаев возникает диабетическая фетопатия у беременных с СД 1-го типа [4].

У беременных с СД в результате рециклинга глюкозы плодом, заключающемся в более быстрой (в два-три раза) ее утилизации, чем во взрослом организме [5], развивается феномен «ускоренного голодания» из-за неуклонного роста уровня базального и пост­прандиального инсулина. Такая патологическая вариабельность гипер- и гипогликеми инициирует развитие окислительного стресса и сосудистых осложнений СД. Именно поэтому беременность рассматривают как фактор риска манифестации и/или прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) [6].

Одни авторы отмечают, что у 30–33% беременных с СД 1-го типа усиливается тяжесть ДР и нефропатии [7, 8] или офтальмоскопируются первичные проявления ДР, которые диагностируются у 9,7% беременных [6]. Другие авторы, напротив, указывают на отсутствие прогрессирования ДР [9] и ее регресс в послеродовом периоде [9, 10]. Однако имеются данные [11], что прогрессирование ДР во время беременности иногда протекает агрессивно и в отсутст­вие своевременного лечения приводит к критическим морфофункциональным изменениям.

Различные стадии ДР статистически чаще диагности­руются во время беременности, чем в популяции небеременных с СД, – в 57,8 и 52,3% случаев соответственно [12]. Тем не менее частота пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) в первом триместре беременности составляет 6,1%, практически соответствуя показателю у небеременных – 6,81%, и прогрессивно увеличивается к третьему триместру, достигая после родов 8,2% [12]. Совокупный показатель прогрессирования значительно выше у беременных с ДР, чем у беременных без ДР, на ранних сроках гестации [9]. В относительно небольшом проценте случаев риск развития ДР во время беременности выше у женщин с СД 1-го типа, чем у женщин с другими типами СД. Тем не менее если у женщины уже есть ДР, то вероятность прогрессирования ДР во время беременности одинакова [9]. В исследовании отмечалось увеличение риска ухудшения состояния глазного дна во время беременности в 1,63 раза по сравнению со статусом до беременности и в 2,48 раза по сравнению с небеременными [10].

У 5–25% беременных с СД 1-го типа и 4% беременных с СД 2-го типа развивается диабетический макулярный отек (ДМО). Макулярный отек, определяемый как утолщение сетчатки, возникает при накоплении жидкости в межклеточном пространст­ве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответст­вия между транссудацией жидкости и ее способностью к реабсорбции клетками пигментного эпителия. Макулярный отек, способный развиться на любой стадии ДР, ассоциируется с высоким риском потери зрительных функций. К сожалению, данные о частоте развития ДМО во время беременности скудны и противоречивы – 5–25 и 4–12% пациенток с СД 1-го и 2-го типов соответственно [13]. У 33–80% больных имеет место билатеральный характер поражения [14, 15]. Нарушение зрения, вызванное ДМО и ДР, приводит к выраженному снижению качества жизни, в том числе затруднению ведения домашнего хозяйства, досрочному прекращению профессиональной деятельности [16].

Стандартом лечения беременных с клинически значимым ДМО остается лазерная коагуляция макулы [17]. В последнее время стандартная пороговая лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) в заднем полюсе применяется гораздо реже, поскольку после данной процедуры на макуле остаются рубцы, которые постепенно увеличиваются в размере и могут привести к вторичному снижению зрения [18].

Большинство исследований СД у беременных сосредоточены исключительно на компенсации СД 1-го типа и демонстрируют, что ДМО может либо прогрессировать до значительного уровня, требующего вмешательства, либо спонтанно регрессировать после родов [19].

На современном этапе ведения пациентов с ДМО препаратами первой линии считаются анти-VEGF-препараты. Но во время беременности их применение ограничено в силу тератогенного эффекта и развития пороков развития. Речь идет о гастрошизисе, диафрагмальной и пупочной грыжах, пороках развития центральной нервной системы, неполном окостенении, сверхнормативных ребрах и эктродактилии [20]. Врачам следует принять меры предосторожности, если беременной рекомендовано подобное лечение. Прежде всего необходимо провести тщательную оценку риска и пользы. Имеются сообщения о потере беременности при приеме этих препаратов на ранних сроках гестации [21].

Согласно Резолюции экспертов по профилю «Офтальмология. Витреоретинальная хирургия», принятой на рабочем совещании «Биомаркеры воспаления. Новые возможности дифференцированного подхода к терапии диабетического макулярного отека», в случае ДМО безопасной альтернативой является интравитреальное применение глюкокортикостероидов со второго триместра беременнос­ти [22]. Однако необходимо учитывать местные побочные эффекты таких препаратов, поскольку на фоне их применения не исключено развитие катаракты и стероидной глаукомы [23].

В настоящее время у пациентов с СД в качестве предикторов прогрессирования ДР активно изучаются изменения сосудистой оболочки глаза. Дополнительное исследование изменений сосудис­той оболочки у беременных с СД 1-го и 2-го типов способствует выявлению критериев манифестации и прогрессирования диабетической микроангиопатии. У пациенток при увеличении толщины сосудистого слоя цилиарного тела (ССЦТ) на 10% и более в одной и более точках наблюдаются признаки прогрессирования ДР при последующих плановых осмотрах по сравнению с результатами исследования, проведенного в первом триместре беременности. Количественный анализ ССЦТ определяет дополнительно переход в следующую стадию ДР, когда метод фоторегистрации глазного дна еще не выявляет явных признаков трансформации в другую стадию заболевания [24].

Представляем два клинических случая, демонстрирующих индивидуальный подход к ведению беременных с ДР, осложненной ДМО. Исследование проводилось на основании подписанного пациентами информированного добровольного согласия, одобрено независимым этическим комитетом при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (выписка из протокола заседания от 29.06.2023 № 11).

Клинический случай 1

Пациентка К., 34 года, с СД 1-го типа наблюдалась в отделении офтальмологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с девятой недели беременности. Длительность СД 1-го типа – 22 года. В течение девяти лет – ПДР, диабетическая нейро­патия, дистальный тип, сенсорная форма, в течение пяти лет – артериальная гипертензия 2-й степени. В анамнезе в 2013 г. выполнены панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛКС) обоих глаз, интравитреальное введение (ИВВ) Луцентиса в оба глаза по две инъекции. До беременности постоянно получала гипотензивную терапию – индапамид 2,5 мг и бисопролол 5 мг в сутки. Акушерс­кий анамнез отягощен: год назад у пациентки произошел самопроизвольный выкидыш на сроке семь недель на фоне декомпенсированного СД. Текущая беременность незапланированная, наступила на фоне гипергликемии. Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — менее 7,0%. До девятой недели беременности применялись аналоги инсулина: Деглудек длительного действия один раз в сутки и Аспарт ультракороткого действия перед основными приемами пищи. На шестой неделе беременности отмечалось появление «черного пятна» перед правым глазом, к офтальмологу до девятой недели не обращалась. Для контроля артериальной гипертензии после наступления беременнос­ти была переведена на альфа-метилдопу 250 мг/сут с неудовлетворительным контролем артериального давления. У пациентки имело место ожирение 2-й степени (индекс массы тела – 36,7 кг/м²). СД был декомпенсированным: HbA1c на сроке девять недель – 9,1%. На девятой неделе беременности пациентку перевели на Детемир 37 Ед/сут, доза инсулина Аспарт увеличена (перед завтраком из расчета на 1 ХЕ 3 Ед инсулина, перед обедом и ужином на 1 ХЕ 2,5 Ед инсулина). При обследовании выявлены диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации в пробе Реберга – 94,05 мл/мин, суточная протеинурия – 0,92 г).

Офтальмологический осмотр на девятой неделе беременности:

• OD (правый глаз) = 0,1 sph (-1,25 D) = 0,3;
• OS (левый глаз) = 0,1 sph (-3,0 D) = 0,2;
• Р₀ OD – 20 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 22 мм рт. ст.

Биомикроскопия обоих глаз выявила начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Офтальмоскопически на обоих глазах обнаружена ретинальная сосудистая пролиферация на средней периферии по ходу нижнетемпоральной аркады, занимающая 2 dДЗН с локальным фиксированным гем­офтальмом в нижнем отделе. Проведена оптичес­кая когерентная томография (ОКТ) SPECTRALIS HRA + OCT (HEIDELBERG ENGINERING GmbH, Германия).

Данные ОКТ: на правом глазу определялся диффузно-кистозный макулярный отек, центральная толщина сетчатки (ЦТС) – 470 мкм, объем – 10,43 мм³, скопление гиперрефлективных очажков (ГРО) во внутренних слоях сетчатки. На левом глазу определялось формирование парафовеалярного локального «губко­образного» отека, ЦТС – 310 мкм, объем – 8,39 мм³, скопление ГРО во внутренних слоях сетчатки.

До инстилляции мидриатиков проводили ОКТ (Swept Source ОКТ с мультимодальной визуализацией глазного дна DRI OCT Triton) с использованием специальной насадки (Anterior Segment Attachment Kit AA-1) для исследования переднего отрезка глаза, режим сканирования line. Оценивали толщину ССЦТ [24]. ОКТ осуществляли с направлением сканирующего луча перпендикулярно в 3 мм от лимба. Исследование выполнялось на 3 и 9 часах: 3 часа на правом глазу соответствуют внутреннему отделу ССЦТ, 9 часов – наружному отделу, на левом глазу – наружному и внутреннему отделам ССЦТ соответственно. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 36 мкм, в наружном – 35 мкм, OS: 34 и 35 мкм соответственно.

Проведена дополнительная ПРЛКС обоих глаз в условиях офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на 13-й неделе беременности.

Во время повторного осмотра через месяц после ПРЛКС на 17-й неделе беременности выявлено снижение остроты зрения обоих глаз:

• OD = 0,09 sph (-1,5 D) = 0,1;
• OS = 0,08 sph (-2,5 D) = 0,1;
• Р₀ OD – 18 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 20 мм рт. ст.

Офтальмоскопически определялись рассасывание гемофтальма и частичный регресс ретинальной неоваскуляризации. Несмотря на уменьшение сосудистой пролиферации до 1/2 dДЗН, ДМО увеличился на обоих глазах.

По данным ОКТ, на обоих глазах персисти­ровал кистозный субфовеальный отек: OD – ЦТС – 774 мкм, объем – 12,99 мм³, OS – ЦТС – 554 мкм, объем – 10,84 мм³, увеличились размер и количество кист, а также количество ГРО как во внутренних, так и в наружных слоях сетчатки.

OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 33 мкм, в наружном – 32 мкм, OS: 32 и 32 мкм соответственно.

Во втором триместре беременности проведена инъекция имплантата дексаметазона 0,7 мг в витреальную полость правого глаза после предварительного согласования с лечащим врачом-гинекологом и эндо­кринологом.

При осмотре на 24-й неделе беременности выявлено повышение остроты зрения обоих глаз:

• OD = 0,2 sph (-2,0 D) = 0,6;
• OS = 0,1 sph (-2,25 D) = 0,3;
• Р₀ OD – 18 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 20 мм рт. ст.

По данным ОКТ отмечалась положительная динамика количественных характеристик правого глаза (ЦТС – 343 мкм, объем – 9,42 мм³) и левого глаза (ЦТС – 351 мкм, объем – 9,78 мм³), уменьшился размер кист на уровне нейросенсорной части сетчатки фовеолярной локализации, однако количество ГРО во внутренних слоях сетчатки не изменилось. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 29 мкм, в наружном – 30 мкм, OS: 29 и 28 мкм соответственно.

На 30-й неделе беременности пациентка была госпитализирована в МОНИИАГ в связи с неконтролируемой артериальной гипертензией (230 /110 мм рт. ст.). Во время госпитализации показатели гликемии сохранялись в пределах целевого уровня, HbA1c – 6,0%. Белок в суточной моче не определялся. Маркеры преэклампсии sFlt-1/PlGF – 37,4 (высокий риск развития преэклампсии). Проводились инсулинотерапия (Детемир 51 Ед/сут, Аспарт перед едой в зависимости от количества углеводов), антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут), антианемическая терапия (сульфат железа 100 мг три раза в сутки), антигипертензивная терапия (альфа-метилдопа 1500 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, MgSO₄ через инфузомат 1 г/ч по 1 г/сут № 5), терапия, направленная на улучшение функции фетоплацентарного комплекса (инфузия пирацетама № 3). Во время терапии ухудшились зрительные функции на правом глазу.

Офтальмологический осмотр на 34-й неделе беременности выявил снижение зрительных функций правого глаза:

• OD = 0,1 sph (-1,5 D) = 0,3;
• OS = 0,09 sph (-2,0 D) = 0,3;
• Р₀ OD – 21 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 19 мм рт. ст.

При офтальмоскопии обнаружена полная резорбция имплантата в витреальной полости правого глаза, на глазном дне визуализировалось усиление геморрагической активности, более 20 кровоизлияний по типу «точка – пятно» в каждом квадранте без признаков неоваскуляризации на обоих глазах. По данным ОКТ, на правом глазу персистировал кистозный субфовеальный отек: ЦТС – 640 мкм, объем – 11,32 мм³, левый глаз – ЦТС – 335 мкм, объем – 9,65 мм³, увеличился размер и количество кист, а также количество ГРО как во внутренних, так и в наружных слоях сетчатки правого глаза. Количественные характеристики левого глаза существенно не изменились, однако при морфологической оценке наблюдалось прогрессивное увеличение ГРО во внутренних слоях сетчатки. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 39 мкм, в наружном – 38 мкм, OS: 37 и 36 мкм соответственно.

Учитывая отрицательную динамику зрительных функций, морфологические данные и количественную оценку полученных сканов ОКТ, а также четырехмесячный интервал после введения лекарст­венного вещества, совместно с акушером-гинекологом мы приняли решение об ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг в левый глаз.

При осмотре на 35-й неделе беременности увеличилась максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) обоих глаз:

• OD = 0,1 sph (-1,5 D) = 0,4;
• OS = 0,09 sph (-2,0 D) = 0,5;
• Р₀ OD – 21 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 19 мм рт. ст.

Данные ОКТ спустя неделю после ИВВ показали частичную резорбцию макулярного отека на обоих глазах. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 44 мкм (рис. 1), в наружном – 42 мкм, OS: 39 и 40 мкм соответственно.

На 36-й неделе беременности пациентка была госпитализирована в МОНИИАГ. После обследования был сделан вывод, что в связи с декомпенсацией фетоплацентарной недостаточности, прогрессированием гемодинамических нарушений в системе фетоплацентарного комплекса, нарастающим риском острой гипоксии плода, развитием преэклампсии длительное пролонгирование беременности противопоказано. Во время госпитализации показатели гликемии сохранялись в пределах целевого уровня, HbA1c – 6,0%. На 36-й неделе беременности была выполнена операция кесарева сечения. В послеоперационном периоде пациентка получала утеротоническую, антибактериальную, антианемическую, антигипертензивную терапию, а также инсулинотерапию. Проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений.

Анализ полученных данных офтальмологического осмотра через месяц после родоразрешения продемонстрировал увеличение МКОЗ обоих глаз:

• OD = 0,2 sph (-1,5 D) = 0,6;
• OS = 0,1 sph (-2,0 D) = 0,5;
• Р₀ OD – 20 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 20 мм рт. ст.

Данные ОКТ показали частичный регресс макулярного отека на правом глазу (ЦТС – 340 мкм, объем – 9,39 мм³) и полный на левом глазу (ЦТС – 259 мкм, объем – 8,59 мм³).

В данном случае мы наблюдали положительную динамику в ответ на проведенное лечение. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 27 мкм, в наружном – 26 мкм, OS: 27 и 26 мкм соответственно. Динамика ЦТС по неделям беременности представлена на рис. 2, остроты зрения – на рис. 3.

Клинический случай 2

Пациентка С., 24 года, с СД 1-го типа наблюдалась в отделении офтальмологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на 11-й неделе беременнос­ти. Длительность СД 1-го типа – 18 лет. В течение двух лет – диабетическая полинейропатия, сенсорная форма, дистальный тип. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения, псориаз. Данная беременность первая, незапланированная. С 2016 г. в связи с декомпенсацией углеводного обмена эндокринологом скорректирована интенсифицированная инсулинотерапия, установлен углеводный коэффициент перед завтраком, обедом 1 ХЕ: 1,7 Ед, перед ужином 1 ХЕ: 1,8 Ед, инсулин Левемир 22 Ед на ночь. HbA1c на этом фоне – до 10 ммоль/л. В последующие годы дозы инсулина титровались. По словам пациентки, HbA1c до беременности – 10%, после наступления беременности не проверяла. По назначению гинеколога принимала дидрогестерон 20 мг в обед и на ночь, колекальциферол 2000 МЕ/сут, витаминный комплекс для беременных. На 11-й неделе СД был декомпенсированным: HbA1c – 8,2%. Целевой уровень HbA1c – менее 7,0%. На 11-й неделе беременнос­ти пациентка была переведена на инсулин Лизпро из расчета перед завтраком 1 ХЕ: 1,5 Ед, перед обедом и ужином 1 ХЕ: 1 Ед за 20 минут до еды, инсулин Детемир 6 Ед в 09.00 и 4 Ед в 21.00.

Офтальмологический осмотр на 11-й неделе беременности:

• OD = 0,7 sph (-1,5 D) = 1,0;
• OS = 0,7 sph (-1,5 D) = 1,0;
• Р₀ OD – 24 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 23 мм рт. ст.

Биомикроскопия показала начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

Офтальмоскопически на правом глазу определялись твердые экссудаты в парафовеолярной области, множественные микроаневризмы, мягкие экссудаты на средней периферии в верхнетемпоральном отделе. На средней периферии в каждом квадранте – единичные перистые геморрагии, не больше трех в каждом квадранте.

На левом глазу множественные макроаневризмы в парафовеолярной области, на средней периферии – макро- и микроаневризмы.

В нейроэпителии парафовеолярно визуализировались кистозные полости и ГРО (ЦТС – 384 мкм, объем – 10,03 мм³), на левом глазу архитектоника слоев сетчатки не изменена (ЦТС – 360 мкм, объем – 9,61 мм³).

OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе 26 мкм, в наружном – 25 мкм, OS: 25 и 24 мкм соответственно.

На 17-й неделе беременности проходила обследование в МОНИИАГ: HbA1c – 5,8%, маркеры пре­эклампсии sFlt-1/PlGF – 16,24.

При повторном осмотре на 22-й неделе беременности выявлено снижение остроты зрения обоих глаз:

• OD = 0,5 sph (-1,75 D) = 0,6;
• OS = 0,6 sph (-1,75 D) = 0,9;
• Р₀ OD – 25 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 24 мм рт. ст.

Офтальмоскопически определялись твердые экссудаты в парафовеолярной области, множественные микроаневризмы, мягкие экссудаты на средней периферии в верхнетемпоральном отделе. На средней периферии – единичные микроаневризмы, свежие интраретинальные геморрагии по типу «точка – пятно» не больше пяти в каждом квадранте на правом глазу и множественные макроаневризмы в парафовеолярной области, на средней периферии – макро- и микроаневризмы, свежие интраретинальные геморрагии по типу «точка – пятно» не больше трех в каждом квадранте на левом глазу. По данным ОКТ на правом глазу отмечались увеличение кистозных полостей в области ГРО (ЦТС – 449 мкм, объем – 10,13 мм³) и появление единичных кистозных полостей на левом глазу (ЦТС – 366 мкм, объем – 9,74 мм³). OD: толщина ССЦТ во внутрен­нем отделе – 30 мкм, в наружном – 30 мкм, OS: 30 и 29 мкм соответственно.

На 25-й неделе беременности при обследовании в условиях МОНИИАГ HbA1c – 5,6%, маркеры преэклампсии sFlt-1/PlGF – 10,34 (риск развития преэклампсии низкий).

Осмотр на 31-й неделе беременности выявил дополнительное снижение остроты зрения обоих глаз:

• OD = 0,2 sph (-1,75 D) = 0,5;
• OS = 0,4 sph (-1,75 D) = 0,6;
• Р₀ OD – 23 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 23 мм рт. ст.

Офтальмоскопически на правом глазу определялись твердые экссудаты в парафовеолярной области, множественные микроаневризмы, мягкие экссудаты на средней периферии в верхнетемпоральном отделе. Выявлена ретинальная сосудистая пролиферация по ходу верхнетемпоральной аркады 1 dДЗН, свежие интраретинальные геморрагии по типу «точка – пятно» больше 20 в каждом квадранте, четкообразность вен. На левом глазу множественные макроаневризмы в парафовеолярной области, на средней периферии – макро- и микро­аневризмы, множественные свежие интраретинальные геморрагии по типу «точка – пятно» больше 30 в каждом квадранте, интраретинальные микрососудистые аномалии во всех квадрантах, четкообразность вен и сосудистая пролиферация по ходу нижнетемпоральной аркады 1/2 dДЗН. По данным ОКТ определялось увеличение количества и размера кистозных полостей на правом глазу (ЦТС – 499 мкм, объем – 10,37 мм³) и увеличение количества кистозных полостей на левом глазу (ЦТС – 377 мкм, объем – 9,89 мм³). OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 37 мкм, в наружном – 38 мкм, OS: 38 (рис. 4) и 38 мкм соответственно.

Проведена ПРЛКС на обоих глазах на 32-й неделе беременности в условиях офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирс­кого.

Осмотр на 35-й неделе беременности:

• OD = 0,2 sph (-1,75 D) = 0,5;
• OS = 0,4 sph (-1,75 D) = 0,6;
• Р₀ OD – 20 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 20 мм рт. ст.

Офтальмоскопически выявлен частичный регресс неоваскуляризации. По данным ОКТ, на обоих глазах персистировал кистозный субфовеальный отек: OD – ЦТС – 516 мкм, объем – 10,44 мм³, OS – 467 мкм и 10,24 мм³ соответственно. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 32 мкм, в наружном – 31 мкм, OS: 30 и 29 мкм соответственно.

При осмотре на 37-й неделе беременности выявлено дополнительное снижение остроты зрения:

• OD = 0,09 sph (-2,0 D) = 0,2;
• OS = 0,1 sph (-2,0 D) = 0,4;
• Р₀ OD – 20 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 20 мм рт. ст.

Офтальмоскопически определялся полный ре­гресс неоваскуляризации, однако, по данным ОКТ, персистировал кистозный субфовеальный отек на правом (ЦТС – 561 мкм, объем – 10,59 мм³) и левом (552 мкм и 10,56 мм³ соответственно) глазу. OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 29 мкм, в наружном – 29 мкм, OS: 29 и 28 мкм соответственно.

Мы приняли решение вести выжидательную тактику, хотя и наблюдали увеличение отека сетчатки. Было решено провести ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг после родов при условии сохранения макулярного отека. Рекомендовано родоразрешение с помощью операции кесарева сечения. На 38-й неделе беременности произошло абдоминальное родоразрешение в условиях МОНИИАГ в плановом порядке. В послеоперационном периоде пациентка получала утеротоническую, антибактериальную, антианемическую терапию, а также инсулинотерапию. Проводилась профилактика тромбоэмболичес­ких осложнений.

Анализ полученных данных офтальмологичес­кого осмотра через месяц после родоразрешения продемонстрировал увеличение МКОЗ обоих глаз:

• OD = 0,6 sph (-1,25 D) = 0,9;
• OS = 0,7 sph (-1,25 D) = 0,9;
• Р₀ OD – 22 мм рт. ст.;
• Р₀ OS – 21 мм рт. ст.

Офтальмоскопически визуализировались пигментированные лазеркоагуляты в панретинальном объеме. Геморрагических явлений и признаков пролиферации на обоих глазах не выявлено.

Данные ОКТ: полная резорбция интраретинального отека на обоих глазах. Правый глаз (ЦТС – 379 мкм, объем – 9,81 мм³), левый глаз (376 мкм и 9,87 мм³ соответственно). OD: толщина ССЦТ во внутреннем отделе – 23 мкм, в наружном – 22 мкм, OS: 22 и 23 мкм соответственно.

Показаний к интравитреальной инъекции имплантата дексаметазона 0,7 мг на момент осмотра не было. Динамика ЦТС по неделям беременности представлена на рис. 5, остроты зрения – на рис. 6.

Обсуждение

Представленные случаи демонстрируют, что патогенез прогрессирования ДР и ДМО могут отличаться. Каждый случай требует индивидуального подхода. У пациентки К. имелось несколько факторов риска прогрессирования ДР: декомпенсированный СД 1-го типа на момент наступления беременности, ПДР в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия, развившаяся преэклампсия, повторная беременность. Необходимо отметить, что проведенная ПРЛКС с достижением многолетней регрессии ретинопатии в прегестационном периоде не может сохранить зрительные функции и предотвратить развитие ретинальной пролиферации на протяжении беременности. Быстрая компенсация гликемии и сопутствующая артериальная гипертензия привели к лавинообразному прогрессированию неоваскуляризации и расширению зон неперфузии с формированием макулярного отека. Выполненная в ускоренном режиме дополнительная ЛКС в панретинальном объеме не привела к регрессу ретинопатии, макулярного отека и уменьшению толщины ССЦТ, хотя и способствовала изменению количественных данных пролиферативного процесса сетчатки и ССЦТ. Показатель ССЦТ после ПРЛКС уменьшился на 14% по сравнению с исходным, возникший неконтролируемый подъем артериального давления на фоне гипотензивной терапии привел к мысли о формировании преэклампсии. Своевременное направление в МОНИИАГ предотвратило развитие преэклампсии, что было подтверждено увеличением объективных маркеров преэклампсии (sFlt-1/PlGF – 37,4). ДМО потребовал дополнительного ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг. Динамически мониторированное увеличение толщины ССЦТ, несмотря на регресс неоваскуляризации после проведенной ПРЛКС, нами расценено как ответ на эпизод неконтролируемой артериальной гипертензии и развитие преэклампсии.

Во втором случае, у пациентки С., главным фактором риска прогрессирования ДР стал декомпенсированный СД на момент наступления беременности. Компенсация гликемии в периоде гестации привела к развитию неоваскуляризации в третьем триместре беременности. Своевременно проведенная ПРЛКС помогла достичь регресса ретинальной сосудистой пролиферации, а в послеродовом периоде произошел регресс ДМО. У пациентки наблюдалось постепенное увеличение толщины ССЦТ на фоне прогрессирования ДР с его последующим уменьшением более чем на 26% по сравнению с исходным на фоне полного регресса неоваскуляризации после проведенной ПРЛКС, что соответствует выводам, сделанным во время исследования динамических изменений толщины ССТЦ в периоде гестации [24].

Выводы

У данных пациенток отмечалась вариабельность клинического течения ДР в различные триместры беременности. У обеих пациенток одним из ведущих факторов риска было улучшение компенсации СД – снижение HbA1c на 3,1% у пациентки К. и на 2,4% у пациентки С. в первом триместре беременности. Этому способствовали не только физиологические процессы на фоне беременности, но и повышение комплаентности. У пациентки К. более агрессивное прогрессирование ДМО, вероятно, было обусловлено высоким уровнем HbA1c, неконтролируемой артериальной гипертензией и развитием преэклампсии. Влияние этих факторов рисков можно было уменьшить или предотвратить в случае планирования беременности. В данной ситуации в планировании беременности должны принимать участие акушер-гинеколог, эндокринолог, офтальмолог, терапевт/кардиолог, поскольку эффективность лечения ДР зависит от компенсации сопутствующей патологии. Беременные с ДР должны наблюдаться в специализированных офтальмологических клиниках с высокотехнологичным оборудованием (фундус-фотографирование, ОКТ переднего и заднего отрезков, ОКТ-ангиография) с минимальной частотой один раз в триместр. Но при наличии ПДР и ДМО частота наблюдения зависит от конкретной клинической ситуации.

Отсутствие прегравидарной подготовки и декомпенсация СД у женщины до беременности/в первом триместре повышает риск развития ДР. К концу второго триместра наблюдаются наиболее выраженные патологические состояния, характеризующиеся различными типами течения. Сочетание СД и артериальной гипертензии увеличивает вероятность агрессивного развития ДР и ДМО, что обусловливает мониторирование данных пациенток с применением мультимодальной диагностики и своевременной комбинированной терапии. 

Финансирование: авторы не получали конкретный грант на данное исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.