Оценка эффективности лечения и комплаентности у беременных с бактериальным вагинозом

Таблица 1. Характеристика беременных

Возраст начала половой жизни, полных лет при наличии осложнений

Таблица 2. Показатели микрофлоры влагалища, ГЭ/мл

Таблица 3. Эффективность лечения на сроке 30 недель

Введение

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из самых распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время проблема не утрачивает актуальности, несмотря на принятый на основании клинических рекомендаций стандарт лечения [1].

Одно из проявлений БВ – выделение белей из влагалища. БВ способствует увеличению патогенных микроорганизмов Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae, вытеснению лактобактерий и увеличению pH влагалища [2]. В структуре гинекологических заболеваний на долю БВ приходится 10–35%. Частота встречаемости БВ у беременных достигает примерно 40%, у пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), – 60% [3].

К основным причинам развития БВ относят подавление компенсаторных звеньев иммунной системы, что приводит к иммунодефициту. С этим механизмом связаны длительный период заболевания и частые рецидивы БВ впоследствии [4].

Развитие БВ у беременных – фактор привычного невынашивания, истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов [5]. БВ характеризуется уменьшением количества лактобактерий, увеличением условно-патогенных микробов. В результате во влагалище формируется среда с пониженным содержанием молочной кислоты и повышенными уровнями pH и жирных кислот, таких как ацетат, бутират, пропионат и сукцинат, вырабатываемых микробами [6].

Диагноз БВ устанавливают на основании клинических жалоб на специфический неприятный рыбный запах, наличие белей. В гинекологическом мазке обнаруживаются ключевые клетки и повышенный уровень рН влагалища [7].

У пациенток с БВ после проведенной антибиотикотерапии не исключен рецидив в течение шести месяцев. Антибактериальные препараты, такие как метронидазол и клиндамицин, используются в первой линии терапии. Они назначаются интравагинально и перорально. Препараты указанной группы имеют одинаковую эффективность. На фоне их применения выздоровление отмечается у 70–80% пациенток с БВ в течение месяца. Низкий уровень выздоровления свидетельствует о непонимании патогенеза рецидива БВ. Как следствие – увеличение количества жалоб и повторное обращение к специалисту.

Устойчивость БВ-ассоциированной биопленки из-за неспособности лактобактерий колонизироваться во влагалище, повторное заражение, генетические и иммунные факторы хозяина играют значительную роль в развитии рецидива. Резистентность БВ-ассоциированных биопленок после лечения антибиотиками превалирует у пациенток, ведущих активную половую жизнь. Это способствует повторному возникновению БВ после лечения, что служит фактором развития рецидива.

Акушеры-гинекологи и исследователи сходятся во мнении о необходимости изучения методов лечения БВ, характеризующихся более высокой эффективностью и снижающих воздействие неблагоприятных факторов на здоровье женщин. Для восстановления микрофлоры влагалища необходимо использовать комбинированную терапию, способствующую разрушению биопленки БВ, антибиотик и пробиотик с преобладанием лактобацилл [8].

Цель исследования – оценить эффективность и факторы комплаентности терапии у беременных с БВ второго триместра.

Материал и методы

Исследование проведено на базе женской консультации г. Лобни. В исследование были включены 75 беременных с БВ второго триместра.

Критерии включения: беременные в возрасте 18–42 лет второго триместра с установленным диагнозом БВ, одноплодная беременность, наличие подписанного информированного согласия.

Критерии невключения: ИППП, выявленные во время беременности, непереносимость препаратов Лактожиналь, клиндамицин, терапия другими вагинальными препаратами, хронические заболевания в стадии декомпенсации, хронические заболевания, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью, острые психические заболевания.

Критерии исключения: участие в другом исследовании, ошибочное включение, отказ от участия в исследовании.

Методом случайной выборки беременные были поровну разделены на три группы.

В первой группе назначали лечение пробиотиком (Лактожиналь) по одной капсуле два раза день + клиндамицин по одному суппозиторию на ночь во влагалище на протяжении семи дней (укороченная схема). Во второй группе применяли пробиотик (Лактожиналь, вагинальные капсулы) по одной капсуле два раза в день в течение семи дней (укороченная схема), в третьей – клиндамицин по одному суппозиторию на ночь, затем пробиотик (Лактожиналь, капсулы вагинальные) два раза в день 14 дней.

Диагноз БВ у беременных был установлен на основании жалоб, клинической картины и критериев Амселя (выделения из половых путей с неприятным рыбным запахом, pH > 4,5, положительный аминный тест, наличие ключевых клеток). Всем беременным проводилось исследование на микробиоценоз влагалища с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), теста «АмплиСенс® Флороценоз».

На 20-й день лечения проводили гинекологический осмотр беременных, оценивали жалобы (критерии Амселя, тест «АмплиСенс® Флороценоз»).

Об эффективности лечения судили по отсутствию клинических жалоб на выделения с неприятным рыбным запахом, а также по критериям Амселя (отсутствие в гинекологическом мазке ключевых клеток, pH в пределах нормы (3,8–4,5)) и результатам ПЦР-диагностики (отсутствие или снижение содержания G. vaginalis, A. vaginalis).

Комплаентность анализировали с помощью теста Мориски – Грина, включающего четыре вопроса:

• забывал ли пациент принять препарат;
• относился ли невнимательно к часам приема;
• пропускал ли прием препарата, если чувствовал себя хорошо;
• пропускал ли прием препарата, если чувствовал себя плохо?

Исходя из суммы баллов, оценивали приверженность лечению: 4 балла – привержены лечению, 3 балла – недостаточно привержены, 1–2 балла – не привержены лечению.

Статистическую обработку результатов выполняли в программе IBM SPSS STATISTICS 23. Количественные показатели проверяли на нормальность распределения с использованием теста Колмогорова – Смирнова. Количественные показатели сравнивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. Полученные данные представлены в виде средней арифметической (M) и стандартного отклонения (± SD). Факторы комплаентности оценивали с помощью корреляционного анализа (критерий Пирсона). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Результаты

Средний возраст участниц исследования составил 28 ± 6 полных лет. У всех пациенток беременность наступила естественным путем. Первородящих насчитывалось 37 (49%), повторнородящих – 38 (51%). Все беременные принимали поливитамины (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты) в течение беременности. Характеристика исследуемых беременных представлена в табл. 1.

Возраст начала половой жизни при наличии угрозы прерывания беременности, токсикозе, преэкламп­сии, гестационном сахарном диабете (ГСД), анемии беременных представлен на рисунке.

Средний возраст начала половой жизни у беременных – 17,6 ± 4,1 года. В первой группе у пациенток с угрозой прерывания беременности этот показатель составил 22 ± 2,0 года, токсикозом – 17,3 ± 3,5 года, анемией беременных – 18 ± 4,5 года, ГСД – 17 ± 3,6 года, во второй – 13 ± 1,1, 18 ± 4,0, 14 ± 2,2, 13 ± 1,1 года соответственно, в третьей – 18 ± 4,8, 15 ± 3,0, 14 ± 2,0,  24 ± 4,3 года соответственно.

У всех беременных до лечения имели место положительные критерии Амселя (100%), pH > 4,5, положительный аминный тест. У всех пациенток первой группы в гинекологическом мазке до лечения количество лейкоцитов до 10 в поле зрения, ключевые клетки. У 10 (40%) пациенток второй группы количество лейкоцитов до 15 в поле зрения, у 25 (100%) – ключевые клетки. У 16 (60%) пациенток третьей группы количество лейкоцитов до 25 в поле зрения, у 25 (100%) – ключевые клетки.

До лечения у всех беременных оценивали микро­флору методом ПЦР. Согласно данным ПЦР-исследования «АмплиСенс® Флороценоз», до лечения у всех пациенток количество Lactobacillus spp. < 10⁵ ГЭ/мл, G. vaginalis, A. vaginae > 10⁵ ГЭ/мл. После  терапии Лактожиналем и клиндамицином у пациенток первой группы критерии Амселя были отрицательные. В гинекологическом мазке у пациенток первой группы количество лейкоцитов до 10 в поле зрения, второй группы – 5–6 в поле зрения, третьей группы – до 15 в поле зрения. Ключевые клетки отсутствовали у всех участниц исследования.

Показатели микробиоценоза влагалища после проведенной терапии («АмплиСенс® Флороценоз») приведены в табл. 2.

В первой группе после лечения содержание G. vaginalis (10³ ГЭ/мл) снизилось у 20 (80%) беременных, Lactobacillus spp. (10⁶ ГЭ/мл) – у 21 (84%), A. vaginae (10² ГЭ/мл) – у 20 (80%) пациенток. Во второй группе уровень G. vaginalis 10³ ГЭ/мл отмечался у 22 (88%) беременных, Lactobacillus spp. 10⁶ ГЭ/мл – у 20 (80%), A. vaginae 10² ГЭ/мл – у 19 (76%) пациенток. В третьей группе уровень G. vaginalis 10³ ГЭ/мл зафиксирован у 21 (84%) беременной, Lactobacillus spp. 10⁶ ГЭ/мл – у 20 (80%), A. vaginae 10³ ГЭ/мл – у 18 (72%) пациенток.

У всех беременных на сроке 30 недель оценивали эффективность лечения по критериям Амселя (табл. 3). В гинекологическом мазке на флору лейкоциты до 15 в поле зрения, ключевых клеток не обнаружено. Значения pH в пределах нормы (3,5–4,2). Аминный тест отрицательный.

У 50 (67%) пациенток беременность завершилась своевременными родами, 25 (33%) выполнена операция кесарева сечения. Преждевременные роды отсутствовали. Послеродовый период протекал без осложнений.

Тест Мориски – Грина выполняли всем пациенткам. В первой группе приверженность лечению продемонстрировали 10 (40%) беременных. Во второй группе недостаточная комплаентность отмечалась у 25  (100%) пациенток, в третьей – у 12 (48%). При расчете факторов комплаентности использовали показатели роста и массы тела беременных.

Корреляционная связь между ростом и массой тела, оцененная с помощью коэффициента корреляции Пирсона, статистически незначима, прямая, слабая по шкале Чеддока (p = 0,128).

Обсуждение

Показано, что в отличие от перорального приема применение пробиотика вагинально способствует восстановлению микрофлоры влагалища, оказывает направленное действие, колонизируя лактобактерии во влагалище, нормализуя микрофлору [9].

В исследовании G.J. Daskalakis и A.K. Karambelas участвовали 104 беременные: 47 беременных на сроке 24–34 недели первой группы получали вагинально пробиотик одновременно с антибиотиком в течение десяти дней (пациентки с угрозой преждевременных родов были госпитализированы в роддом); 57 беременных второй группы – только антибиотик на протяжении десяти дней. Средний срок гестации в первой группе составил 35,4 недели, во второй – 32,5 недели. Средняя масса новорожденных в первой группе составила 2439 г, во второй – 2004 г. Сочетанное применение пробиотика и антибиотика вагинально у беременных с угрозой преждевременных родов увеличивает средний срок беременности и улучшает перинатальный исход [10].

V. Denise и соавт. изучали влияние вагинальных пробиотиков на исход преждевременных родов у беременных между 24-й и 36-й неделями гес­тации. В исследовании приняли участие 27 беременных: 16 получали вагинально пробиотики, содержащие L. rhamnosus и L. gasseri, 11 пациенток не получали лечения. Установлено, что применение пробиотика способствует увеличению срока гестации у беременных с преждевременным разрывом плодной оболочки, а значит, созреванию легких у плода и улучшает исход новорожденного [11].

Проведенное нами исследование показало одинаковую эффективность лечения в трех группах. Использование пробиотика Лактожиналь в монорежиме беременными с БВ второго триместра способствует увеличению количества лактобактерий, снижению антибактериальной нагрузки на организм. При этом курс лечения сокращается до семи дней.

Одновременное применение пробиотика Лактожиналь и антибиотика клиндамицин клинически эффективно, способствует нормализации микрофлоры влагалища и сокращению продолжительности лечения до семи дней.

Выводы

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

Пробиотик Лактожиналь является безопасным препаратом, может использоваться в качестве монотерапии при БВ у беременных. Применение пробиотика у беременных положительно влияет на микрофлору влагалища.

Использование пробиотика ассоциируется с высокой приверженностью терапии беременных с БВ второго триместра.

Заключение

Проведенное нами исследование продемонстрировало, что БВ у беременных представляет невоспалительный синдром, характеризующийся высокой частотой осложнений во время беременности, таких как угроза прерывания беременности и преждевременные роды. В настоящее время антибиотики, используемые в терапии БВ у беременных, вызывают частые рецидивы. Таким образом, терапия пробиотиком Лактожиналь снижает влияние антибиотика на микрофлору влагалища у беременных, впоследствии нормализуя pH и сокращая длительность лечения. Данная терапия характеризуется высокой комплаентностью. 

Авторы заявляют об отсутствии финансирования и конфликта интересов.