Патогенетические варианты когнитивных расстройств после инсульта и возможности дифференцированной терапии

Несмотря на сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости ишемическим инсультом и его распространенности, успехи и достижения в области медицины второй половины XX в., а также меняющиеся социальные условия привели к значимому снижению смертности от данной причины. Так, в США за период с 1960 по 2008 г. смертность от инсульта снизилась в четыре раза [1]. Более высокая выживаемость лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), обусловливает актуальность мер по уменьшению выраженности инвалидизации, связанной с инсультом. Считается, что стойкая инвалидизация после инсульта наблюдается не менее чем у трети пациентов [2].

Долгое время внимание как самих пациентов, так и врачей было приковано к двигательным и чувствительным нарушениям. Однако инсульт также тесно связан с когнитивными расстройствами (КР), которые зачастую «находятся в тени» прочего неврологического дефицита и длительно остаются нераспознанными.

В последние годы все больше исследователей сходятся в том, что КР той или иной степени выраженности могут быть обнаружены у подавляющего большинства лиц, перенесших инсульт. Вместе с тем показатель распространенности пост­инсультных КР (ПИКР) определяется многочисленными факторами, включая временной интервал между диагностикой КР и развитием инсульта, этнические особенности изучаемой популяции, а также используемые критерии диагностики, поскольку единые общепринятые критерии ПИКР в настоящее время отсутствуют. В целом для диагностики ПИКР необходимо подтверждение временной связи между выявляемыми КР и эпизодом ОНМК. Согласно критериям NINDS-AIREN, промежуток между инсультом и развитием КР не должен составлять более трех месяцев [3]. Тем не менее существует практика разделения ПИКР на ранние (диагностированные в период до трех месяцев от момента инсульта) и поздние (от трех месяцев до года) [4]. По данным разных авторов, частота ПИКР может достигать более 90% [5, 6], причем у более чем трети пациентов с КР после инсульта их тяжесть соответствует деменции. Постинсультная деменция – независимый фактор инвалидизации и смертности пациентов, она затрудняет не только реабилитацию, но и вторичную профилактику инсульта, способствует ухудшению качества жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними лиц. Это подчеркивает значимость своевременной диагностики и лечения КР после перенесенного инсульта.

Патогенез и факторы риска постинсультных когнитивных расстройств

Патогенетически ПИКР крайне разнородны, что определяет их клиническую картину, динамику процесса и эффективность терапии. В 1970-е гг. предполагалось, что инсульт может стать непосредственной причиной деменции при общем объеме зон инфаркта более 100 мл [7]. Однако, согласно последним данным, важен не столько объем инфаркта, сколько его соответствие стратегическим для когнитивной деятельности зонам головного мозга [2]. Еще большее значение имеют предсуществующие морфологические изменения вещества головного мозга различной природы. Установлено, что инсульт становится непосредственной причиной деменции не более чем в половине случаев ПИКР [8]. Считается, что у 10–26% пациентов, перенесших инсульт, деменция предшествовала развитию инсульта [9, 10]. При этом частота предынсультных КР, не достигающих степени деменции, еще выше – 32–50% [6, 11, 12].

Показано, что у пациентов пожилого возраста с синдромом умеренных когнитивных нарушений инсульт – один из основных предикторов нарастания выраженности КP. Инсульт в два раза увеличивает риск дальнейшего развития деменции, что отражает кумулятивный эффект патоморфологических изменений [13]. Необходимо учесть, что риск КР сопряжен не только с клинически явными эпизодами нарушения мозгового кровообращения, но и с «немыми» инфарктами, которые, по данным популяционных исследований, встречаются у 5–62% пациентов пожилого возраста [14].

У пациентов, перенесших инсульт, тяжесть КР зависит от ряда факторов: возраста и уровня образования, доинсультного состояния когнитивных функций, заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, сахарного диабета, мерцательной аритмии), клинических характеристик инсульта (тяжести неврологического дефицита, локализации зоны поражения, числа предшествующих эпизодов ОНМК) [6, 8, 11, 15]. Наиболее вероятно развитие постинсультной деменции у больных пожилого и старческого возраста с низким уровнем образования, страдающих хроническими заболеваниями, перенесших повторные инсульты, имеющих множественные очаговые изменения головного мозга, с преимущественным расположением патологических очагов в стратегических зонах (самые важные с точки зрения познавательной деятельности – префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, зрительный бугор, структуры лимбической системы, базальные ганглии, в первую очередь хвостатое ядро, угловая извилина), а также при КР, предшествовавших инсульту.

Среди сопутствующих инсульту церебральных заболеваний, вносящих существенный вклад в формирование ПИКР, ведущую роль играют диффузное поражение глубоких отделов вещества головного мозга, ассоциированное с хронической недостаточностью их кровоснабжения, и нейродегенеративные изменения, чаще в рамках сопутствующей болезни Альцгеймера (БА).

Сосудистые когнитивные расстройства

По современным представлениям ПИКР – один из вариантов более широкой группы так называемых сосудистых КР. Если ранее именно инсульт считался одним из основных этиологических факторов сосудистых КР, то в последнее время больше значения придают их безынсультному варианту, ассоциированному с поражением малых сосудов подкорковых отделов вещества головного мозга (субкортикальной артерио­склеротической энцефалопатии – САЭ). САЭ опосредуется расстройством ауторегуляции вещества головного мозга, преимущественно его глубоких отделов, за счет нарушения как функции эндотелия малых церебральных сосудов, так и нарастающих морфологических изменений артериальной стенки под воздействием ряда факторов, из которых важнейший – артериальная гипертензия [16]. Показано, что артериальная ригидность служит независимым фактором патологических микроциркуляторных изменений, например церебральных микрокровоизлияний, асимптомных лакунарных инфарктов и диффузного изменения белого вещества головного мозга (лейкоэнцефалопатия), составляющих морфологическую основу САЭ.

Лейкоареоз как МР-эквивалент лейкоэнцефалопатии, а также лакунарные инсульты, характерные для САЭ, – независимые предикторы когнитивного снижения [17]. Во Фрамингемском исследовании выраженный лейкоареоз увеличивал риск развития ОНМК в два раза [18]. Выраженная лейкоэнцефалопатия повышала риск смерти от любой причины более чем в два раза и риск последующего развития деменции – более чем в четыре раза [19]. Эти данные хорошо согласуются с результатами других крупномасштабных популяционных исследований и отражают клиническую значимость лейкоареоза [20, 21]. В исследовании LADIS изучались КР, ассоциированные с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Установлено, что лейкоареоз и лакунарные инфаркты коррелировали с нарушением исполнительных функций, темпом психических процессов и общим состоянием когнитивной сферы [22].

В отдельных исследованиях было показано, что независимо от изменений белого вещества и наличия лакунарных инфарктов о более выраженной тяжести КР свидетельствует атрофия коры головного мозга, особенно медиальных отделов височных долей [22–24]. Она, с одной стороны, может быть вторичной к изменениям белого вещества головного мозга [24], а с другой – свидетельствовать о сопутствующем нейродегенеративном заболевании, например БА [6].

Болезнь Альцгеймера

По данным различных источников, типичная клиническая картина БА с течением времени развивается у 19–61% пациентов, перенесших инсульт [25, 26]. В таком случае правильнее считать деменцию смешанной, сосудисто-дегенеративной [27]. Для БА и сосудистых КР характерна сложная взаимосвязь: от общности факторов риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, генотип АПОЕ, гипергомоцистеинемия и сердечная недостаточность) до взаимопотенцирующих эффектов. Согласно морфологическим исследованиям, более чем у двух третей больных с вероятной сосудистой деменцией отмечаются признаки сопутствующей БА [28]. В свою очередь при БА часто выявляются церебральная амилоидная ангиопатия, «немые» инфаркты и внутримозговые кровоизлияния, патологические изменения перивентрикулярного белого вещества [29]. Развитие инсульта более чем в два раза ускоряет степень прогрессирования БА [30]. Предполагается, что за счет патологических изменений сосудистого русла в виде амилоидной ангиопатии БА сама по себе способна стать причиной ОНМК [15], причем наиболее типичны для БА корковые микрокровоизлияния [31].

Церебральные микрокровоизлияния, определяемые как геморрагические очаги размером менее 5 мм, признаны биомаркером и САЭ, и церебральной амилоидной ангиопатии [32]. Среди пациентов с ишемическим инсультом церебральные микрокровоизлияния отмечались в 35% случаев, а среди пациентов с внутримозговым кровоизлиянием – в 60% [33]. В проспективном исследовании с наблюдением пациентов в течение 5,7 года было показано, что церебральные микрокровоизлияния, особенно расположенные в глубоких отделах вещества головного мозга, взаимосвязаны с нарушением лобных и исполнительных функций [34]. В целом локализация церебральных микрокровоизлияний зависит от фоновой патологии. Например, для БА с сопутствующей церебральной амилоидной ангиопатией типично корковое расположение очагов, а для сосудистой энцефалопатии – подкорковая локализация церебральных микрокровоизлияний [35].

Диагностика постинсультных когнитивных расстройств

Среди методов диагностики, позволяющих дифференцировать разные подтипы ПИКР, можно выделить клинические, инструментальные и лабора­торные.

Клиническая оценка включает исследование неврологического и нейропсихологического статусов, которые во многом будут зависеть от пораженной инсультом области головного мозга. В то же время некоторые клинические признаки могут отражать и другую сопутствующую ОНМК церебральную патологию. Для САЭ характерно сочетание нарушения лобных и исполнительных функций и неврологического дефицита, свидетельствующего о разобщении лобной коры и подкорковых образований (при значительной выраженности лейкоэнцефалопатии неврологические синдромы могут включать псевдобульбарный синдром, амиостатические расстройства, нарушения походки по типу лобной дизбазии, нарушение контроля тазовых функций) [16]. При сопутствующей БА можно выявить типичный дисмнестический синдром в виде «гиппокампальных» нарушений памяти в тесте контролируемого запоминания списка слов, снижение семантической речевой активности, а также недостаточность номинативной функции речи по типу амнестической афазии и апракто-агностические расстройства. Тем не менее в зависимости от расположения сосудистых очагов в головном мозге значимость указанных клинических признаков в дифференциальной диагностике ПИКР может быть невелика. При развитии ПИКР желательно провести развернутое нейропсихологическое тестирование с сопоставлением выявляемых синдромов и нейровизуализационной картины. Однако в повседневной практике целесообразно применение кратких шкал оценки когнитивной дисфункции, из которых лучше использовать шкалы, позволяющие оценить в том числе лобные и исполнительные функции (например, Монреальская шкала оценки когнитивных функций [36]). Важную роль играет ретроспективная оценка КР, предшествовавших инсульту, для чего разработаны опросники, например IQCODE, согласно которому КР различной выраженности (включая недементные расстройства) до инсульта отмечаются у 29–42% пациентов [6, 10, 11, 37].

Инструментальные и лабораторные методы диагностики, с одной стороны, направлены на определение факторов риска цереброваскулярных заболеваний, включая атеросклероз магистральных артерий головы и сосудов шеи, исключение заболеваний сердца (в том числе пароксизмальные нарушения ритма сердца), дисметаболических состояний (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы), что важно с позиции вторичной профилактики инсульта. С другой стороны, инструментальное обследование может помочь оценить вклад в ПИКР не только сосудистых, но и нейродегенеративных факторов.

Важнейший метод при обследовании пациентов с ПИКР – магнитно-резонансная томография головного мозга. Она позволяет уточнить размеры зоны поражения головного мозга, оценить присутствие и количество «немых» инсультов, выраженность лейкоэнцефалопатии, атрофии головного мозга, в том числе височных долей и областей гиппокампа, что может служить косвенным признаком сопутствующей БА. С помощью исследования в режиме Т2-взвешенных изображений (с применением последовательности градиентного эха) можно установить наличие, количество и локализацию церебральных микрокровоизлияний [32].

Известно, что постановка точного прижизненного нозологического диагноза у пациентов с синдромом деменции вызывает сложности. Высокоэффективный метод прижизненной диагностики БА – исследование цереброспинальной жидкости с оценкой нейрохимических маркеров, к которым относится концентрация бета-амилоида(1-42), общего и фосфорилированного тау-протеина [38]. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает индекс отношения концентрации фосфорилированного тау-протеина и бета-амилоида [39]. Показано, что комбинирование нейрохимических маркеров с данными магнитно-резонансной томографии позволяет с высокой достоверностью прижизненно диагностировать сопутствующую БА [40]. Масштабных исследований по изучению ликворных маркеров нейродегенерации у лиц, перенесших инсульт, не проводилось. Однако в нашем исследовании на основе корреляционного анализа ликворных, нейровизуализационных и клинических факторов, а также анализа динамики маркеров цереброспинальной жидкости в течение нескольких месяцев после ОНМК была подтверждена пригодность этого диагностического метода для выявления сопутствующей нейродегенерации альцгеймеровского типа уже в остром периоде ишемического инсульта [6].

Лечение постинсультных когнитивных расстройств

С практической точки зрения определение подтипа ПИКР позволяет выбрать оптимальную терапию и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Безусловно, все пациенты, перенесшие инсульт, вне зависимости от сопутствующего нейродегенеративного процесса, нуждаются в адекватной вторичной профилактике инсульта с коррекцией артериальной гипертензии, назначением статинов, дезагрегантов или при мерцательной аритмии антикоагулянтов. Как показало обсервационное исследование, полноценная вторичная профилактика ишемического инсульта ассоциируется с более низкой частотой ПИКР [41]. Определенные терапевтические сложности могут быть связаны с обнаружением у пациента множественных церебральных микрокровоизлияний, поскольку это ограничивает прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Так, было отмечено некоторое увеличение риска внутримозгового кровоизлияния при дезагрегантной и антикоагулянтной терапии [35]. Впрочем, единые клинические рекомендации по данной проблеме пока не разработаны. Таким образом, риск повторного ОНМК у каждого конкретного пациента должен быть тщательно взвешен относительно риска увеличения числа церебральных микрокровоизлияний и развития геморрагического инсульта.

Важное значение имеет нейропсихологическая реабилитация, в том числе тренировка нарушенных функций. Кроме того, необходимо корректировать аффективные и поведенческие нарушения, в частности депрессию. Следует помнить, что многие традиционно применяемые для этого препараты обладают способностью ухудшать когнитивные функции (вплоть до развития делирия) за счет выраженного седативного или холинолитического действия, что требует тщательного выбора препаратов и их доз. При лечении постинсультной депрессии оправданно назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, лишенных холинолитических свойств.

Если КР достигают степени деменции, показаны специфические противодементные средства с целью уменьшения выраженности КР и сопутствующего улучшения функционального статуса пациента. Благодаря успешной противодементной терапии снижается потребность в постороннем уходе и зачастую повышается комплаенс, необходимый для успешной вторичной профилактики ОНМК. Кроме того, противодементные препараты сами по себе уменьшают выраженность некогнитивных нервно-психических нарушений: апатии, бреда, эмоциональной лабильности, агрессии [42, 43].

К средствам базисной противодементной терапии относятся две группы препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и блокаторы глутаматергических NMDA-рецепторов. Действие ингибиторов ацетилхолинэстеразы заключается в коррекции дефицита ацетилхолина, ассоциированного с поражением центральных холинергических структур. Несмотря на подтвержденный в животных моделях хронической гипоперфузии мозга дефицит ацетилхолина, исследования с участием пациентов с ПИКР показали умеренный эффект подобной терапии, по-видимому, более явный при сопутствующей БА [44].

Терапия антагонистами NMDA-рецепторов подразумевает использование препаратов мемантина (Акатинол Мемантин). Предположительно Акатинол Мемантин обладает нейропротективными свойствами, что имеет важное значение как при «чисто сосудистых» КР, так и при БА [2, 42]. Одним из важных патогенетических факторов гибели нейронов в зоне ишемической полутени считается NMDA-опосредованная эксайтотоксичность [12, 45]. Нейропротективное действие мемантина достигается за счет ингибирования внутриклеточного тока кальция, нормализации синаптической передачи и восстановления соотношения сигнала и «шумового» фона [46]. Терапия мемантином приводит к уменьшению клинической выраженности нарушений, которые свойственны именно сосудистым КР и часто отмечаются у пациентов, перенесших ОНМК, включая дефицит концентрации внимания и нейродинамические расстройства [47].

Дифференцированный подход к пациентам с сосудистой деменцией показал, что эффективность мемантина существенно зависит от подтипа КP. Наиболее выраженный эффект отмечался у пациентов с изменениями, характерными для болезни малых сосудов (САЭ) [26]. Кроме того, в эксперименте с моделированием ишемического инсульта у мышей использование мемантина в раннем периоде ОНМК в дозах, сопоставимых с назначаемым людям, способствовало более быстрому восстановлению двигательных и чувствительных нарушений, в том числе за счет уменьшения реактивного астроглиоза и активации сигнального пути, опосредованного мозговым нейротрофическим фактором [48].

Назначение Акатинола Мемантина пациентам с ПИКР, в том числе при недементной выраженности КР, ассоциировалось с более быстрым и значительным регрессом КР, что подтверждалось результатами нейропсихологического тестирования. Подобная терапия сопровождалась более выраженным улучшением самочувствия, бытовой и социальной адаптации пациентов [12].

В целом опыт применения Акатинола Мемантина у пациентов с недементными формами КР указывает на хорошую переносимость подобной терапии и эффективность как при чисто нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях, так и при смешанной патологии [49].

Выбор специфической терапии после перенесенного инсульта должен проводиться с учетом не только подтипа деменции, но и сопутствующих заболеваний и побочных эффектов. Пациенты с ПИКР часто страдают различными метаболическими и сердечно-сосудистыми фоновыми заболеваниями, требующими постоянного приема многочисленных препаратов, что само по себе сопряжено с более высоким риском осложнений лекарственной терапии. В клинических исследованиях показано, что лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы зачастую ограничено большим числом побочных эффектов, в то время как Акатинол Мемантин, как правило, переносится лучше [2].

Заключение

ПИКР представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Клинические проявления существенно варьируются в зависимости от морфологической основы КР в виде сочетания зон очагового поражения головного мозга на фоне ОНМК (как правило, множественных) с диффузными изменениями глубоких отделов белого вещества или нейродегенеративным процессом. Своевременная диагностика и коррекция КР, включая лекарственные и нелекарственные методы, позволяют оптимизировать ведение подобных пациентов и улучшить общий прогноз.