Признаки дефицита магния и повышенного риска акушерских осложнений: диагностика и лечение

Преждевременные роды – ведущая причина детской смертности в мире. При этом их причины и методы профилактики изучены недостаточно [1]. В этой связи практикующему врачу следует использовать любую обоснованную возможность, чтобы предотвратить преждевременные роды и повысить эффективность терапии.

Магний и его роль в организме

Магний – это физиологический антагонист кальция. При дефиците магния ионам кальция легче перемещаться через мембрану клетки, что повышает вероятность сокращений гладкой и скелетной мускулатуры. Матка не исключение, что и позволяет сульфату магния в некоторых случаях купировать ее сокращения. Но этим эффекты магния не ограничиваются. На центральном уровне магний способен блокировать стимулирующее влияние кальция на N-метил-D-аспартатный (NMDA) рецептор [2], необходимый для быстрой синаптической передачи сигнала. Он изменяет потоки ионов натрия и калия через соответствующие каналы, передавая сигнал к эффекторным системам. Чрезмерная стимуляция NMDA-рецептора приводит к судорогам, его гиперактивность связана с депрессией. Кроме того, NMDA-рецептор участвует в передаче болевого импульса. Магний как антагонист кальция блокирует эти ионные каналы, благодаря чему снижается вероятность судорог, улучшается настроение, ослабляется боль. Ингибирование NMDA-рецепторов магнием приводит к уменьшению нервной возбудимости практически всех отделов головного мозга, что отражается на поведенческих реакциях и цикле «сон – бодрствование».

Дефицит магния и акушерские осложнения

Магний необходим для нормального развития плаценты и плода [3], сдерживания роста артериального давления и профилактики судорог. Дефицит магния – один из факторов, способствующих развитию преждевременных родов и влияющих на возможности терапии. В частности, при уровне сывороточного магния менее 0,72 ммоль/л сульфат магния с большой вероятностью не окажет токолитического действия.

Было проведено исследование, в котором сравнили связь хронической боли до беременности с риском преждевременных родов. Оказалось, что женщины, родившие до срока, испытывали более интенсивные (p < 0,001 для всех групп сравнения) боли в спине, судороги во время менструаций, боли на фоне овуляции. У них была выше сумма баллов по Международной шкале оценки тазовой боли (International Pelvic Pain Assessment Form) [4]. Все эти симптомы ассоциировались с дефицитом магния, скорее всего из-за влияния магния на NMDA-рецептор.

Проспективное исследование показало связь низкого уровня магния с преждевременными родами (1,7 ± 0,384 мг/дл в группе женщин, родивших досрочно, против 2,0 ± 0,184 мг/дл у женщин, родивших в срок). Кроме того, у большинства женщин, родивших до срока (92 против 54%), были судороги икроножных мышц (крампи). Это объясняется тем, что на фоне дефицита магния матка становится гипервозбудимой и потому активнее реагирует на любые факторы (в том числе центральные), которые провоцируют или предрасполагают к преждевременным родам.

Клинические симптомы дефицита магния. Крампи

Существующие методы определения магния в крови не всегда точно отражают магниевый статус, поэтому врачу следует опираться также и на клинические признаки. В общей популяции симптомы дефицита магния (головные боли, нарушения сна, постоянная усталость) малоспецифичны. Но у беременных дефицит магния приводит к судорогам икроножных мышц (крампи).

Крампи икроножных мышц – внезапные, непроизвольные болезненные сокращения мышц голеней и стоп, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут. Сокращение может быть изометрическим или сопровождаться движением конечности. После спазма остается резидуальная боль, которая длится несколько часов, ухудшая качество сна [5]. Международная классификация расстройств сна третьего пересмотра (2014) содержит актуальные и точные диагностические рекомендации [6]. Так, для установления диагноза «крампи» требуется наличие следующих критериев.

1. Возникновение неприятных ощущений в ногах или стопах, ассоциированных с внезапным самопроизвольным уплотнением и напряжением мышцы, свидетельствующем о сильном сокращении.
2. Болезненные мышечные сокращения случаются во время пребывания в постели, хотя могут возникать как в состоянии бодрствования, так и во сне.
3. Боль облегчается усиленным растяжением вовлеченной мышцы, устраняющим сокращение.

В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра судороги икроножных мышц кодируются как G47.62 «Ночные крампи». Код есть не во всех русских справочниках по МКБ, поскольку при переводе с английского исчезла половина расстройств сна [7]. Можно также использовать код R25.2 «Судорога и спазм» безотносительно ночного времени и сна.

Точная причина крампи неизвестна. Кроме дефицита магния их могут спровоцировать дегидратация, мышечное утомление, нарушения периферического кровотока и другие расстройства. В общей популяции крампи эпизодически возникают у 60% людей, но в большинстве случаев не тревожат настолько, чтобы обращаться к врачу. Беременных крампи беспокоят сильнее, причем в течение беременности жалобы усиливаются. В третьем триместре от крампи страдает около 30% женщин [8].

Болевые симптомы чаще всего возникают в вечернее и ночное время и поэтому нарушают качество сна. Беременные дольше не могут уснуть, чаще просыпаются ночью и рано утром [9, 10]. Известно, что длительность и качество сна влияют на длительность родов, баллы по шкале Апгар и вес новорожденного. Женщины, спавшие восемь часов, чаще рожали естественным путем, а спавшие менее шести часов рожали дольше, им чаще делали кесарево сечение [11, 12]. Хронический дефицит сна во время беременности активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, тем самым повышая риск неблагоприятных исходов [13].

Несмотря на то что мышечные спазмы и боли у беременных чаще всего возникают в икроножных мышцах, они могут появиться и в малом тазу. В результате врач вынужден госпитализировать женщину, чтобы исключить угрозу преждевременных родов. Это оправданная мера, но также и стресс для женщины, и расходы для системы здравоохранения. Именно поэтому крампи можно рассматривать как предвестник более опасных акушерских осложнений.

Восполнение магниевого дефицита

Если врач-гинеколог вовремя диагностирует крампи и назначит беременной магний, это избавит ее от болевых симптомов, улучшит качество сна, снизит вероятность преждевременных родов и убережет от более серьезных проблем. Согласно результатам рандомизированного контролируемого исследования, у женщин, получавших магний во время беременности, реже возникали преэклампсия, задержка развития плода и преждевременные роды [14].

Следовательно, если у женщины есть факторы риска преждевременных родов, следует заранее оценить ее магниевый статус и при необходимости принять меры [15]. В крови содержится менее 1% всего магния в организме, поэтому такой анализ не точно отражает магниевый статус. Если уровень магния в пределах референсных значений, но тяготеет к нижней границе нормы, все равно следует назначить содержащие магний препараты.

Эффективность пероральных препаратов магния для лечения крампи беременных доказана в клинических исследованиях. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании участвовали 73 женщины с беременностью от 22 до 36 недель (в среднем 29 недель). Оценивали сывороточные уровни магния (атомная абсорбционная спектрофотометрия) и клинические симптомы (длительность и частота судорог с помощью опросника). Интенсивность судорог определяли по Визуальной аналоговой шкале. Пациентки также оценивали эффективность лечения. В результате трехнедельной терапии магний в виде органических солей с высокой достоверностью уменьшал и в ряде случаев полностью купировал судороги икроножных мышц у беременных. Так, в основной группе судороги сохранились у 23 из 34 женщин, а в контрольной – у 33 из 35 (p = 0,0002). По оценке самих женщин, магний также имел преимущество перед плацебо [8].

В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании 86 женщин с беременностью от 14 до 34 недель получали магний или плацебо. В основной группе достоверно снизились частота и интенсивность судорог [16].

Согласно результатам систематического обзора P. Sebo и соавт. (2014), различные органические соли магния для перорального приема снижают частоту и интенсивность крампи у беременных [8].

Можно ли экстраполировать исследования одних солей магния на другие? Да, если это органические соли (оротат, цитрат, лактат и т.п.). Их биодоступность в разы выше, чем у неорганических, поскольку органические остатки способны проводить ионы магния в клетку. Органические соли различаются по фармакокинетическим параметрам. Так, молекула оротата магния растворима несколько меньше, чем молекула цитрата, и поэтому диссоциирует не в зоне клеточной мембраны, а уже в самой клетке, упрощая включение ионов магния в энергетические процессы в митохондриях [17]. На рынке РФ оротат магния представлен препаратом Магнерот. Согласно инструкции, при крампи его следует принимать по две-три таблетки в вечернее время, запивая небольшим количеством жидкости. Для длительной дотации магния во время беременности применяется другая схема: две таблетки три раза в день в течение недели, далее по одной таблетке два-три раза в день.

Достаточно ли для терапии одного магния? К сожалению, во время беременности другие методы терапии либо запрещены (хинин, карбамазепин), либо неэффективны. Так, в одном рандомизированном контролируемом исследовании 126 беременных женщин с крампи получали витамин D, витамин D с кальцием или плацебо. Оба метода лечения не превзошли плацебо по эффективности в течение шести недель терапии [18]. При крампи у беременных дотация магния перорально остается методом выбора.

Заключение

Симптомы ночных крампи возникают на периферии. При этом они сигнализируют о системном неблагополучии беременной – дефиците магния. Магний активно расходуется во время беременности, и если женщина не прошла адекватную прегравидарную подготовку, у нее повышается риск крампи, преэклампсии и преждевременных родов [19]. Лучший способ профилактики осложнений – качественная прегравидарная подготовка. В ее отсутствие своевременная диагностика и лечение крампи могут избавить беременных от неприятных симптомов и нарушений сна, а также уберечь от нежелательных событий в перинатальном периоде.