Профессор О.Д. ОСТРОУМОВА: «Современные фиксированные комбинации гипотензивных препаратов позволяют добиться целевого уровня артериального давления и высокой комплаентности»

– Артериальная гипертония – один из основных факторов, определяющих прогноз и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Наблюдается ли тенденция к снижению ее частоты в России?

– Популяционная частота артериальной гипертонии среди взрослого населения России составляет 40%, и этот высокий показатель уже на протяжении нескольких лет остается неизменным. С небольшой поправкой можно констатировать, что распространенность артериальной гипертонии не зависит от половой принадлежности, но варьирует в разных возрастных категориях. Ее частота среди лиц в возрасте 20–29 лет составляет 10–15%, а среди пожилых пациентов превышает 80%, что дает основание называть артериальную гипертонию классическим возраст-ассоциированным заболеванием. Уже долгое время не меняется и частота таких серьезных осложнений артериальной гипертонии, как инфаркт миокарда и инсульт. И это несмотря на огромные усилия, которые предпринимаются в данном направлении всем медицинским сообществом, в том числе РМОАГ, и государственными структурами. Подчеркну: смертность от этих осложнений снизить все-таки удалось, но саму частоту осложнений – нет. И самое обидное, что существующие современные схемы лечения делают это возможным.

– Чем объясняется сложившаяся ситуация?

– Прежде всего недостаточно адекватным контролем уровня артериального давления. В нашей стране доля пациентов с контролируемым артериальным давлением невелика и имеет тенденцию к уменьшению: если три года назад артериальное давление должным образом контролировалось у 21%, то сейчас – менее чем у 19% пациентов. Причина в недостаточном лечении, что в свою очередь связано с неправильным выбором препарата или его дозы, а также с низкой приверженностью больных режиму терапии, поскольку не все пациенты готовы к длительному, порой пожизненному, приему гипотензивных препаратов. Почему это так важно? Между уровнем артериального давления и риском развития осложнений существует линейная зависимость: чем выше артериальное давление, тем больше риск развития инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности и т.д. Более того, вклад артериальной гипертонии в развитие этих серьезных заболеваний весьма высок, например в случае инсульта 40%. Именно поэтому первостепенной задачей в лечении пациентов с артериальной гипертонией является снижение артериального давления до целевого уровня 140/90 мм рт. ст.

– Какие фармакотерапевтические подходы позволяют добиться контроля артериального давления и соблюдения больным режима терапии?

– Как говорил Ленин, важно найти основное звено, ухватившись за которое, можно вытащить всю цепь. Сегодня специалисты во всем мире считают, что таким звеном с точки зрения оптимизации лечения артериальной гипертонии является применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов.

Современные фиксированные комбинации гипотензивных препаратов пролонгированного действия (в течение 24 часов и более) имеют очень удобный режим дозирования – один раз в день, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. Еще одно преимущество фиксированных комбинаций – минимизация побочных эффектов препаратов, входящих в состав этих комбинаций. Такая лекарственная форма позволяет усилить органопротективный эффект гипотензивных лекарственных средств и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

– Означает ли это, что в реальной практике немедикаментозные методы лечения артериальной гипертонии не работают?

– Все зависит от конкретного пациента и его состояния. Если у пациента можно добиться контроля заболевания при помощи изменения образа жизни, ему показана диетотерапия. В идеале необходимо употреблять больше пяти порций овощей и фруктов в день. Напомню: порция – это овощ или фрукт среднего размера, стакан свежевыжатого сока и примерно чашка свежих овощей или полчашки вареных, за исключением картофеля. Всем своим студентам я предлагаю попробовать питаться таким образом хотя бы неделю-другую. Уверена, что максимум на третий день начнутся проблемы с меню. Трудно соблюсти и рекомендации по ограничению потребления соли: менее 5 граммов в сутки означает, что пища должна быть практически несоленой. Одним словом, если пациенту приказать соблюдать все немедикаментозные меры буквально с завтрашнего дня, его энтузиазма хватит на сутки, и впоследствии он будет вспоминать этот день с ужасом. А эмоциональная память, по мнению психологов, самая стойкая. Следовательно, переход нужно делать постепенно, причем врач совместно с пациентом должен определить наиболее оптимальные немедикаментозные рекомендации исходя из реалий жизни пациента.

Есть пациенты, правда их меньшинство, которые могут стартовать с монотерапии одним из гипотензивных препаратов. Однако, как показывает клиническая практика, на первичный амбулаторный прием приходят пациенты с артериальной гипертонией высокого риска, которым в качестве стартового лечения необходимо сразу же назначать комбинированную терапию. Детально терапевтические подходы изложены в Рекомендациях РМОАГ по ведению больных с артериальной гипертонией, которые претерпели уже четвертое издание.

– У Вас как у вице-президента РМОАГ, под чьей эгидой проводятся различные конференции, школы и семинары, есть уникальная возможность профессионального общения с врачами-кардиологами из разных регионов России. Насколько их уровень подготовки соответствует современному представлению о ведении больных с артериальной гипертонией?

– Подготовка разная. Как и в любой специальности, есть профессионалы высочайшего уровня, а есть те, кому необходимо поднимать уровень знаний. Однако в целом кардиологи имеют представление о современных подходах к ведению больных артериальной гипертонией, обладают достаточно высокой квалификацией. Сложнее складывается ситуация с подготовкой терапевтов, на которых лежит огромная ответственность за грамотную диагностику и ведение больных с самыми разными заболеваниями.

– С какими трудностями они сталкиваются?

– Главная проблема – коморбидность состояний у пациентов с артериальной гипертонией, предполагающая тщательный и взвешенный выбор гипотензивного препарата с точки зрения соотношения эффективности и безопасности. Именно вопросы медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью и другими заболеваниями наиболее значимы в практической деятельности специалистов амбулаторно-поликлинического звена и стационарных учреждений. Учитывая большую заинтересованность врачей разных специальностей в обсуждении наиболее оптимальных схем лечения артериальной гипертонии у больных с сочетанной патологией, РМОАГ стало проводить специализированные междисциплинарные школы, в которых помимо кардиологов участвуют эндокринологи, неврологи, нефрологи и другие специалисты.

Кроме того, в России действуют отдельные рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом, значительная часть которых посвящена лечению артериальной гипертонии у таких пациентов. Подготовлена третья редакция этого документа, ее выход в свет ожидается осенью этого года. А весной 2013 г. были приняты Рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. В Рекомендациях РМОАГ по ведению больных с артериальной гипертонией лечению артериальной гипертонии у отдельных категорий – беременных, пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, больных цереброваскулярной болезнью, хронической болезнью почек и др. – посвящены целые разделы. К слову, в разработке этих междисциплинарных глав, где представлена квинтэссенция наиболее оптимальных схем лечения, принимали участие ведущие врачи разных специальностей, входящие в экспертный совет нашего общества.

– По каким вопросам обычно возникают споры между экспертами?

– В последнее время предметом для дискуссии между кардиологами и эндокринологами, например, стал целевой уровень артериального давления. Мы определили, что давление необходимо снижать ниже 140/90 мм рт. ст., а эндокринологи установили пороговое значение 130/80 мм рт. ст. В настоящее время у нас нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что уровень артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. у больного без диабетической нефропатии имеет какие-либо преимущества по сравнению с уровнем ниже 140/90. Более того, согласно данным доказательной медицины, при снижении артериального давления ниже уровня 130/80 мм рт. ст. резко возрастает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

– Какие новые подходы к лечению артериальной гипертонии, с Вашей точки зрения, наиболее перспективны?

– Сейчас мы возвращаемся к индивидуализации лечения, но уже на совершенно другом уровне, чем в XIX и начале XX века. Именно генетические исследования позволят обеспечить индивидуальный подход к выбору лекарственного препарата для конкретного больного. Думаю, с этим связано будущее медицины. Что касается дня сегодняшнего, рационально подобранные фиксированные комбинации гипотензивных препаратов позволяют нам добиваться целевых уровней артериального давления, высокой приверженности пациента лечению при благоприятном профиле безопасности.

Кардиология развивается быстро. Недавно вышли новые европейские рекомендации по ведению больных с артериальной гипертонией. Вполне возможно, что в связи с этим потребуют пересмотра и российские рекомендации, особенно в отношении лечения артериальной гипертонии при хронической болезни почек. Но это уже тема для следующей беседы.