Профилактика ГЦК и осложнений цирроза печени у пациентов с ХГС при лечении интерферонсодержащими схемами. VIII международная конференция «Белые ночи гепатологии – 2016». Сателлитный симпозиум компании BIOCAD

Профессор Массимо КОЛОМБО

Рис. 1. Влияние УВО на развитие варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом, инфицированных вирусом гепатита C

Рис. 2. Исходы интерферонотерапии у пациентов с продвинутыми стадиями инфекции, вызванной вирусом гепатита C

Рис. 3. Влияние регрессии цирроза на клинические проявления

Как известно, основной целью противовирусной терапии хронического гепатита C (ХГС) является элиминация вируса. Разработка и внедрение в клиническую практику пегилированных интерферонов (ИФН) позволили существенно повысить эффективность лечения. Достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) считается основной мерой профилактики прогрессирования фиброза, предупреждения развития цирроза печени и его осложнений, в частности гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). По данным профессора М. Коломбо, у пациентов с ХГС к факторам повышенного риска прогрессирования фиброза с последующим развитием цирроза печени относятся пожилой возраст, мужской пол, наличие 3-го генотипа вируса, систематическое употребление алкоголя, сахарный диабет¹.

Результатами многочисленных исследований доказано, что ИФН-терапия снижает риск прогрессирования фиброза и цирроза печени у пациентов с ХГС, достигших УВО. Во французском исследовании оценивали влияние ИФН-терапии на прогрессирование фиброза у 126 больных ХГС, достигших УВО². Медиана длительности наблюдения составила 3,3 года. По словам профессора М. Коломбо, несмотря на определенные методологические погрешности, полученные данные позволили судить о способности ИФН-терапии снижать степень фиброза у значительной части пациентов с ХГС и наличии прямой корреляции между достижением УВО и уменьшением риска прогрессирования фиброза.

Общепризнанным стандартом лечения ХГС является комбинированная противовирусная терапия пегилированным ИФН и рибавирином. R. D’Ambrosio и соавт. оценивали роль пегилированного ИФН в сочетании с рибавирином в уменьшении степени фиброза и регрессии цирроза печени у больных ХГС с УВО на лечение³. В исследовании участвовали 38 пациентов с ХГС и фиброзом, достигших УВО на фоне противовирусной терапии. Спустя пять лет после достижения УВО данные повторной биопсии показали регресс цирроза печени у 61% участников исследования.

Поздняя стадия фиброза печени характеризуется формированием портальной гипертензии. Одним из клинических преимуществ интерферонсодержащих режимов у больных ХГС, достигших УВО, является профилактика и уменьшение степени портальной гипертензии. В австралийском исследовании с участием 47 пациентов с ХГС и циррозом печени оценивали влияние УВО, достигнутого на фоне терапии пегилированным ИФН в сочетании с рибавирином, на градиент печеночного венозного давления (ГПВД)⁴. Результаты продемонстрировали снижение ГПВД у пациентов, достигших УВО, и связь между снижением ГПВД, гистологическим ответом и УВО. Это позволило исследователям предположить, что УВО ассоциирован со снижением риска кровотечений, поскольку уменьшается степень портальной гипертензии. Данный вывод был подтвержден результатами ряда других исследований, которые показали, что у больных ХГС с циррозом печени, достигших УВО, снижается риск развития варикозного расширения вен пищевода, а следовательно, риск кровотечений (рис. 1)^{5, 6}.

В международное многоцентровое исследование были включены 530 пациентов с продвинутыми стадиями инфекции, вызванной вирусом гепатита C, находившихся под наблюдением в клиниках Евросоюза и Канады⁷. Средний период наблюдения составил 8,4 года. Согласно результатам исследования, достижение УВО снижает смертность, частоту декомпенсации функции печени и развития ГЦК в 3–10 раз (рис. 2).

Убедительные данные получены также французскими учеными, подтвердившими клинические преимущества достижения регрессии цирроза у пациентов, достигших УВО (рис. 3)⁸. По мнению профессора М. Коломбо, достижение регрессии цирроза – более важный показатель прогноза пациентов с ХГС, чем показатель достижения УВО.

Профилактику ГЦК можно рассматривать как еще одно важное клиническое преимущество интерфероновых режимов терапии у пациентов с ХГС, достигших УВО. Метаанализ наблюдательных исследований показал, что риск развития ГЦК снижается у большинства пациентов, достигших УВО на фоне противовирусной терапии с включением пегилированного интерферона и рибавирина⁹. Однако у ряда пациентов риск развития ГЦК сохраняется.

Добиться превентивного эффекта ИФН-терапии в аспекте развития ГЦК удается не всегда. Это связано прежде всего с тем, что больные ХГС слишком поздно обращаются за медицинской помощью. У ряда пациентов имеются факторы риска развития ГЦК (пожилой возраст, мужской пол, наличие 3-го генотипа вируса, систематическое употребление алкоголя, сахарный диабет). «Как только УВО достигнут, пациенту кажется, что риск миновал и можно вернуться к прежнему пагубному образу жизни. Доказано, что у лиц, употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах, даже после достижения УВО рак печени развивается чаще, чем у тех, кто отказался от употребления алкоголя», – пояснил докладчик.

Безусловно, еще одним значимым клиническим преимуществом у пациентов с ХГС, достигших УВО на интерферонсодержащих режимах, является снижение смертности, обусловленной не только «печеночным исходом», но и любыми причинами. Системный обзор 129 исследований ИФН-терапии с участием 34 563 пациентов, инфицированных вирусом гепатита C, продемонстрировал, что достижение УВО ассоциировано со снижением смертности от всех причин на 62–84%, риска развития ГЦК – на 68–79%, риска потребности в трансплантации печени – на 90%¹⁰.

В Тайване проводилось исследование взаимосвязи между противовирусным лечением и внепеченочными исходами у пациентов, инфицированных 1-м и 2-м генотипами вируса С¹¹. Больные были разделены на две группы. Пациенты первой группы (n = 12 384) получали противовирусную терапию пегилированным ИФН в сочетании с рибавирином, пациенты второй группы (n = 24 678) не получали противовирусную терапию. Кумулятивная восьмилетняя заболеваемость почечной недостаточностью, острым коронарным синдромом, ишемическим инсультом была ниже в группе пациентов, получавших противовирусную терапию с включением ИФН, по сравнению с группой пациентов, не получавших ее. Так, показатель кумулятивной заболеваемости терминальной стадией болезни почек в группе противовирусной терапии составил 0,15% по сравнению с 1,32% в группе, где лечение отсутствовало. Обратите внимание: противовирусная терапия оказалась безопасной для пациентов с аутоиммунными заболеваниями. «Это свидетельствует о том, что с помощью интерферонсодержащих режимов больного можно избавить не только от гепатита C, но и от сопутствующих заболеваний. Главное, чтобы пациент оставался под наблюдением специалистов», – констатировал профессор М. Коломбо.

Завершая выступление, докладчик привел несколько рекомендаций EASL в отношении пациентов c ХГС, достигших УВО¹²:

• у пациентов без цирроза печени через 48 недель после лечения следует повторно определить уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и РНК вируса гепатита C. При нормальном значении АЛТ и отрицательном анализе на РНК вируса гепатита C пациентов снимают с учета (В1);
• пациенты с исходно имевшимися дополнительными факторами поражения печени (употребление алкоголя, сахарный диабет 2-го типа) должны регулярно подвергаться тщательной клинической оценке;
• точная продолжительность наблюдения, связанная с риском ГЦК, у пациентов с прогрессирующим фиброзом и циррозом в настоящее время не установлена. Скорее всего этот срок неограничен (В1).