Профилактика и лечение анемического синдрома у беременных

Таблица 1. Показатели красной крови у беременных с анемией до и после лечения Ферлатум Фол*

Анемия – одно из наиболее частых осложнений беременности. По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии составляет от 21 до 80% и зависит от уровня жизни женщин. В России, по данным Минздравсоцразвития РФ, имеется тенденция к росту числа беременных с данной патологией. Так, в 2007 г. зарегистрировано в 6,3 раза больше случаев заболеваемости, чем в 1997 г., что составило около 45% от числа всех беременных. Согласно классификации анемий, анемия при беременности в 90% случаев является железодефицитной, гипохромной микроцитарной, что связано с развитием скрытого дефицита железа практически у всех женщин к концу беременности. При этом у трети из них развиваются ее клинические проявления, увеличивая риск развития осложнений как у рожениц, так и у будущего ребенка. Согласно сводным данным мировой статистики, у беременных с железодефицитной анемией наблюдается частое развитие гипотрофии плода (25%), гипоксии плода (35%), гестозов (40%). Возрастает также риск невынашивания беременности (15–42%), отслойки плаценты и кровотечений (10%). Чаще наблюдаются снижение моторной функции матки и развитие слабости родовой деятельности (10–15%). В послеродовом периоде возрастает частота гипогалактии (39%) и присоединения гнойно-септической инфекции (12%).

Многообразие патологий, вызванных железодефицитным состоянием, свидетельствует об огромной биологической роли этого элемента в жизнедеятельности человека. Так, железо, входя в состав гемоглобина и миоглобина, участвует в функционировании множества ферментных систем организма, процессах тканевого дыхания и других важных физиологических процессах. Железо – это универсальный микроэлемент, который является компонентом всякой живой клетки; незаменимым участником клеточного фосфорилированного окисления, синтеза коллагена; метаболизма порфирина, активации факторов роста многих тканей и иммунной системы. Безусловно, его основное биологическое значение определяется способностью обратимо окисляться и восстанавливаться. Это свойство обеспечивает тканевое дыхание клеток за счет активации основных биохимических превращений:

• транспорта электронов (цитохромы, железосеропротеиды);
• депонирование и перенос кислорода (миоглобин и гемоглобин);
• формирование активных центровокислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, СОД).

Транспорт и депонирование железа происходят с помощью белковых молекул: трансферрина, гемоглобина, ферритина, лактоферрина. Железо составляет лишь 0,0065% массы тела человека, а его содержание в организме женщины с массой тела 60 кг составляет примерно 2,1 г (35 мг/кг массы тела), распределяясь следующим образом: около 55% входит в состав гемоглобина эритроцитов, около 24% участвует в формировании красящего вещества мышц (миоглобина), и примерно 21% откладывается «про запас» в печени и селезенке. До недавнего времени поглощение железа в пищеварительном тракте рассматривалось как результат особого физиологического процесса, однако теперь общепризнано, что его биодоступность зависит от различной растворимости Fe(OH)₂ и FeO(OH), а его активное поглощение в 5–10 раз выше в связанном с гемом состоянии, чем у негемного железа. Именно поэтому в механизме развития анемии присутствует не только недостаток железа в пище и его повышенный расход, но и нарушение белкового обмена и микрофлоры кишечника, которое диагностируется у 99% больных с анемиями. Из поступающего с пищей железа в количестве 15–20 мг в сутки всасывается в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тощей кишки не более 2–3 мг. Поглощение железа увеличивается под влиянием меди, аскорбиновой и фолиевой кислот. Суточная потребность женщины в фолиевой кислоте составляет 100 мкг, а в аскорбиновой кислоте – 100 мг. Во время беременности потребность в них резко возрастает – до 400–800 мкг и 300 мг соответственно, а их недостаток приводит к скрытым состояниям дефицита, что выявляется почти у трети беременных и в 70% случаев при анемии. В этой связи профилактическая терапия дефицита железа и фолатов в период беременности, лактации и в восстановительный период показана всем женщинам с железодефицитом.

Учитывая жизненно важную ролью железа в организме человека, своевременная и адекватная профилактика и терапия анемического синдрома является актуальной задачей для всех клиницистов, которые исходят из клинико-экспериментальных данных, указывающих на то, что при каждой беременности, родах и лактации потери железа составляют до 1 грамма, а требуемое время восстановления с приемом пищи – до 4–5 лет. Если женщина планирует следующую беременность раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия. Именно поэтому дефицит железа не может не возникнуть у многорожавших женщин, так как его поступление с пищей полностью не решает проблему адекватного пополнения (дополнительно требуется не менее 1000 мг) железа и его хорошей биодоступности. Нормы потребности в железе, содержащемся в пище, известны и составляют до 10 мг в день во второй половине беременности и 0,5 мг/сутки при лактации. Общепринятой терапией железодефицитных состояний беременных является лечение препаратами железа, которые могут применяться как внутрь, так и парентерально. Лекарственные препараты и БАД, содержащие железо, характеризуются различным составом и свойствами. Все они различаются по количеству содержащегося в них железа и наличию дополнительных компонентов, таких как аскорбиновая, янтарная, фолиевая кислоты, витамины, фруктоза и др. Лекарственная форма железосодержащего вещества и дополнительные соединения влияют на фармакокинетику и фармакодинамику препарата, его активность и стоимость. Наилучшей биодоступностью обладают гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), ферменты негеминовой группы (сукцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин, трансферрин. Железо, входящее в состав таких комплексных соединений, распределяется в организме наиболее физиологично: гемжелезо – 70%; депо железа – 18% (внутриклеточное накопление в форме ферритина и гемосидерина); функционирующее железо – 12% (миоглобин и содержащие железо энзимы); транспортируемое железо – 0,1% (железо, связанное с трансферрином). Пероральные препараты в виде сульфата двухвалентного железа могут быть токсичны для слизистой оболочки ЖКТ, что вызывает ряд побочных проявлений, к которым и без того склонны беременные женщины.

Один из современных препаратов названной группы – Ферлатум Фол – восполняет недостаток железа и фолатов в организме, что обеспечивает высокую степень усвоения железа, большую скорость синтеза гемоглобина и предупреждение развития дефицита фолиевой кислоты. Железо в виде железа протеин сукцинилата представляет комплексное соединение трехвалентного железа (Fe 3+) на белковом носителе, что предотвращает повреждение слизистой оболочки и минимизирует побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. В кислой среде желудка вследствие преципитации белка вокруг ионов железа образуется защитная белковая оболочка, которая, попадая в щелочную среду двенадцатиперстной кишки, высвобождает активное железо, где и происходит его всасывание. Учитывая высокую биодоступность, связанную с наличием белка, а также эффекты фолиевой кислоты, применение препарата Ферлатум Фол показано для лечения латентной и клинически проявляемой анемии беременных. Лекарственная форма для приема внутрь выпускается в жидком виде – в пластиковых флаконах по 15 мл, что удобно в применении. Рекомендуемая доза – 1 флакон в сутки утром или вечером в течение всей беременности и лактации – является хорошей профилактикой железодефицитной анемии. Для лечения выраженного дефицита железа при наличии начальной степени анемии целесообразно увеличить дозу в 2 раза, продолжительность курса – не менее 60 дней. После нормализации уровня гемоглобина необходимо вновь перейти на профилактический режим.

Данная схема лечения применялась нами у 36 беременных начиная с конца первого триместра гестации, при исходном уровне гемоглобина от 90 г/л до 110 г/л. В этой группе сами женщины еще не чувствовали явных клинических проявлений анемии, а свою слабость и низкую работоспособность они ассоциировали с состоянием беременности. После выявления анемического синдрома нами исследовались показатели гемоглобина (Hb, г/л), количества эритроцитов (RBC х 10¹²/л), СОЭ (мм/час) и среднего содержания Нb в эритроците (MCH, пг) (табл. 1).

Применяемая доза Ферлатум Фол составляла 30 мл (80 мг Fe 3+) в сутки (2 флакона). Эффективность лечения определяли каждую неделю по субъективной оценке пациентами переносимости лекарства, степени улучшения самочувствия и по данным показателей периферической картины крови. Переносимость препарата была хорошей.Только в двух случаях (5,5%) во время первой недели приема отмечались запоры, которые проходили самостоятельно и не требовали отмены препарата.

Сравнительная лабораторная оценка эффекта лечения проходила на 2, 4, 6 и 8-й неделях (табл. 1), на основании полученных данных оценивались корреляции показателей Нb и МСН, Hb и RBC, Hb и СОЭ. Сниженные исходные эритроцитарные показатели (> 90 Hb < 110 г/л), уровень содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН) в пг, без снижения числа самих эритроцитов, и отсутствие корреляции с СОЭ позволило характеризовать анемию как гипохромную, характерную в большей степени для начальной стадии железодефицитного состояния. Полный клинический эффект был достигнут к 6-й неделе приема препарата в виде нормализации показателей крови (Hb > 120 г/л), что явилось критерием полной компенсации состояния.

Таким образом, Ферлатум Фол является эффективным и безопасным препаратом для профилактики и лечения железодефицитной анемии у пациенток в период беременности.