Психологический портрет больного с ахалазией

Рис. 1. Анализ показателей восприятия болезни у пациентов с ахалазией

Рис. 2. Анализ показателей качества жизни у пациентов с ахалазией

Рис. 3. Анализ результатов применения методики стратегий совладающего поведения

Рис. 4. Анализ личностных особенностей пациентов с ахалазией

Таблица 1. Анализ шкалы «ипохондрия» в группах пациентов с АК в зависимости от возраста

Таблица 2. Анализ показателя качества жизни «физическое функционирование (PF)» в группах пациентов с АК в зависимости от возраста

Таблица 3. Анализ показателя качества жизни «социальное функционирование (SF)» в группах пациентов с АК в зависимости от пола

Рис. 5. Анализ показателя «понимание болезни» в зависимости от показателя «тип ахалазии»

Таблица 4. Анализ показателей качества жизни больных ахалазией в зависимости от типа болезни

Ахалазия кардиальной части пищевода (АК) – это хроническое заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи по пищеводу, снижением веса и развитием осложнений. Дисфагия обусловлена отсутствием перистальтики тела пищевода и плохим раскрытием нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глоток. Заболевание постепенно прогрессирует и приводит к тотальному расширению пищевода, возникновению аспирационного синдрома и белково-энергетической недостаточности. Согласно данным разных авторов, АК может быть отнесена к предраковым заболеваниям, поскольку известно, что рак развивается у 3–8% больных с АК и вероятность его возникновения возрастает с увеличением продолжительности заболевания [1]. При этом страдает не только физическое здоровье, но и психологические аспекты качества жизни пациента. При изучении психологического статуса больных с ахалазией был отмечен высокий уровень тревожности и депрессии в различной степени [2].

Значительный сдвиг в понимании патологических процессов и успехе хирургического лечения произошел после внедрения в клиническую практику метода диагностики – манометрии высокого разрешения – и способа хирургического лечения – пероральной эндоскопической миотомии [1]. Успех хирургического лечения зависит от различных факторов, в том числе от длительности анамнеза и ранее проведенных манипуляций в анамнезе пациента. Как правило, между дебютом заболевания и датой оперативного лечения проходит немало времени, за которое пациенты адаптируются к своим симптомам, при этом состояние пищевода постепенно ухудшается.

Данное заболевание является сложным с точки зрения психологического компонента мотивации на его лечение. Оно относится к ряду заболеваний, которые воспринимаются неадекватно, при которых симптоматика неверно интерпретируется, а пациенты с негативным восприятием своей болезни минуют врачей или пренебрегают должным лечением, что грозит вышеперечисленными осложнениями. У пациентов не формируется адекватная модель заболевания и, как правило, слабо представлено беспокойство о прогрессировании заболевания.

С точки зрения психологии болезни модель восприятия болезни в ситуации, угрожающей здоровью, определяет механизм связи убеждений о болезни с выбором проблемно-ориентированного и эмоционально-ориентированного совладания и оценки их эффективности по принципу обратной связи [3–5].

Беспокойство о прогрессировании заболевания является субъективным переживанием, которое сопровождает больных на всех этапах болезни и лечения. Выделенные клинико-психологические компоненты беспокойства о прогрессировании заболевания отражают кризисные переживания, тесно связанные с выбором способа их преодоления и влиянием на качество жизни пациентов с АК.

Цель исследования – изучение восприятия болезни, стратегий совладающего поведения и качества жизни у пациентов с ахалазией кардии; объект исследования – восприятие болезни, копинг-поведение и качество жизни у пациентов с ахалазией кардии; предмет исследования – когнитивная оценка заболевания ахалазии кардии как угрозы жизни и здоровью в зависимости от пола, возраста и типа заболевания пациентов с АК; гипотеза исследования: восприятие болезни пациентов с ахалазией не является организованным паттерном представлений пациента о заболевании, имеющем онкологические риски, которые детерминируют поведение, направленное на саморегуляцию болезни. Эти представления связаны с персональным эмоциональным ответом на болезнь и совладающим с болезнью поведением, включающим и качество жизни.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 67 пациентов с подтвержденным диагнозом ахалазии кардии: 44 (45,8%) мужчины и 52 (54,2%) женщины, проходивших диагностику и лечение в Московском клиническом научно-практическом центре им. А.С. Логинова. Средний возраст всех пациентов составил 52,36 ± 15,33 года, средний возраст мужчин – 48,2 ± 15,41 года, женщин – 55,88 ± 14,49 года.

Критериями включения в исследование были наличие подписанного информированного согласия, подтвержденный диагноз ахалазии кардиальной части пищевода. Исключались пациенты, не подписавшие информированное согласие, не ответившие на все вопросы психологического тестирования, при наличии у пациента болезни Паркинсона, при обнаружении признаков злокачественного новообразования, беременные, при неадекватном проведении манометрии и невозможности оценить тип ахалазии.

Эзофагоманометрию пищевода высокого разрешения проводили на оборудовании фирмы Laborie/MMS с помощью 22-канального водно-перфузионного зонда, результаты анализировали с помощью программы SOLAR GI (Голландия). Во время процедуры оценивали давление покоя нижнего пищеводного сфинктера, ответ нижнего пищеводного сфинктера на глоток (интегральное давление расслабления, ИДР), мощность (дистальный сократительный интервал, ДСИ) и оценку перистальтической волны, или интраболюсное повышение давления в пищеводе.

Основными манометрическими характеристиками ахалазии являются: а) суммарное расслабление нижнего пищеводного выше 15 мм рт. ст.; б) отсутствие перистальтики в теле пищевода.

В Чикагской классификации 1–4-го пересмотра выделяют три типа ахалазии пищевода [6]:

• тип I – все сокращения имеют низкий ДСИ (от 0 до 450, но чаще до 150 мм рт. ст. × см × с). Мощность сокращения в теле пищевода низкая;
• тип II – более 20% сокращений имеют нормальный сократительный интеграл, занимающий всю площадь сокращения от верхнего пищеводного сфинктера до нижнего пищеводного сфинктера, – так называемая панэзофагеальная прессуризация. Дистальный сократительный интеграл выше 450 мм рт. ст. × см × с;
• тип III – более чем в 20% сокращений имеются участки повышения тонуса в теле пищевода. Они выглядят как преждевременные сокращения, но перистальтической волны в них нет. Дистальный сократительный интеграл выше 450 мм рт. ст. × см × с.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-го доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях – с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна – Уитни. Сравнение трех групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела – Уоллиса.

Основным методом являлся экспериментально-психологический, который включал проведение методик: опросник качества жизни SF-36 [7], краткий опросник восприятия болезни Э. Броадбента [8], методика диагностики беспокойства о прогрессировании заболевания [9], опросник способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями [10], сокращенный многофакторный опросник исследования личности в адаптации В.П. Зайцева [11].

Результаты и их обсуждение

У пациентов с АК выявлены низкие показатели по эмоциональному (15,06 из 40 баллов) и когнитивному (12,34 из 48 баллов) компоненту и средний уровень выраженности для поведенческого (12,19 из 24 баллов) компонента беспокойства о прогрессировании заболевания, что свидетельствует об отсутствии негативных мыслей и переживаний по отношению к заболеванию и адекватном реагировании в поведении, направленном на преодоление болезни.

При анализе результатов восприятия болезни (рис. 1) пациенты с АК оценивают влияние имеющегося заболевания на их жизнь как умеренное (6,61 балла), не в полной мере осознают длительность его течения (5,58 балла). Несмотря на высокую идентификацию симптомов (6,24 балла), они не могут полностью контролировать ход заболевания (5,0 баллов) и проводимое лечение (4,91 балла), что, в свою очередь, приводит к повышенной обеспокоенности болезнью (7,58 балла) и умеренному эмоциональному реагированию на болезнь (6,18 балла).

При анализе результатов качества жизни пациентов с АК (рис. 2) выявлены высокий показатель «физическое функционирование» (83,88%), повышенные показатели «ролевое функционирование» (71,64%), «эмоциональное функционирование» (67,17%), «боль» (66,19%) и «социальное функционирование» (64,56%), средние показатели «общее здоровье» (59,99%), «психологическое здоровье» (57,53%), «жизнеспособность» (53,63%). В целом выявленные результаты являются нормативными для группы пациентов с АК с тенденцией к снижению жизненной активности, развития и наличия депрессивных, тревожных переживаний и снижения веры в перспективу лечения.

Анализ результатов применения методики стратегий совладающего поведения показал, что обследованные пациенты с АК используют широкий спектр способов совладания со стрессом. Наиболее часто используемыми копинг-стратегиями у пациентов являлись «бегство-избегание» и «поиск социальной поддержки» (рис. 3).

Доминирование стратегии «бегства-избегания» предполагает попытки преодоления личностью негативных переживаний в связи с симптомами заболевания с помощью реагирования по типу уклонения: неоправданных ожиданий, отрицания, фантазирования. Стратегия поиска социальной поддержки у больных может быть связана с опытом жизни с болезнью и осознанием необходимости обращения как за медицинской помощью, так и за эмоциональной и действенной поддержкой близких. Из-за чувства неуверенности в собственных силах вследствие болезни у пациентов могут формироваться ориентация на использование внешних ресурсов (помощь медицинского персонала), зависимость от окружающих, потребность в безусловной опеке и поддержке, отказ от принятия ответственности за преодоление жизненных трудностей.

При исследовании личностных особенностей пациентов с АК (рис. 4) следует отметить демонстрацию нормативно одобряемых ответов, повышение баллов по шкале «ипохондрия», что свидетельствует о мнительности и тревожности, склонности к ненавязчивому анализированию состояния собственного организма. Возможно формирование стойких опасений в отношении своего здоровья.

При детальном изучении шкалы ипохондрии были выявлены достоверно значимые результаты, связанные с возрастом пациентов (табл. 1). Пациенты старшей группы (от 46 до 76 лет) уделяли больше внимания симптомам своего заболевания, были склоны к фиксации внимания на состоянии своего организма и своего здоровья, поглощены обилием тревожащих ощущений, нежели пациенты в возрасте от 20 до 45 лет. Они оценивали свое физическое состояние как ограничивающее выполнение физических нагрузок (табл. 2).

В результате анализа групп пациентов с АК в зависимости от пола выявлены достоверные различия показателя качества жизни «социальное функционирование (SF)» (табл. 3). Данные результаты свидетельствуют, что в группе женщин с АК из-за физического и эмоционального состояние ограничена социальная активность, снижен уровень общения.

В зависимости от типа заболевания выявлена следующая закономерность: пациенты с АК типа I и II в меньшей степени дифференцируют свое заболевание и описывают как малопонятное в отличие от пациентов с АК типа III, у которых в значительной степени затруднен прием пищи.

При оценке результатов качества жизни в зависимости от типа заболевания (тип I, II, III) были выявлены статистически значимые различия по следующим показателям: психический компонент здоровья, психологическое здоровье, социальное функционирование и общее здоровье (табл. 4).

Пациенты с I типом заболевания в меньшей степени ощущали воздействие болезни на их эмоциональное состояние, утомляемость и социальную активность.

Пациенты с II типом АК чаще испытывают тревожно-депрессивные переживания в сравнении с пациентами с I типом заболевания.

При анализе показателя «социальное функционирование (SF)» в зависимости от показателя «тип ахалазии» были выявлены существенные различия (p = 0,037) (используемый метод – критерий Краскела – Уоллиса). Пациенты с АК типа II чаще испытывают ограничения социальных контактов, снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния в сравнении с пациентами с АК типа I.

Нами был выполнен анализ показателя «общее здоровье (GH)» в зависимости от показателя «тип ахалазии», в результате которого были установлены существенные различия (p = 0,035) (используемый метод – критерий Краскела – Уоллиса). Пациенты с АК типа II более пессимистично оценивают свое состояние здоровья и перспективы лечения, чем пациенты с АК типа I.

Выводы

Пациенты с АК демонстрируют индивидуальные психологические особенности, сопровождающие их заболевание, а именно, не в полной мере осознают перспективы его течения, трактуют влияние имеющегося заболевания на их жизнь как умеренное. Несмотря на высокую идентификацию симптомов, у них присутствует ощущение невозможности собственного контроля хода заболевания и проводимого лечения, что, в свою очередь, приводит к повышенной обеспокоенности и эмоциональному реагированию на болезнь. Они проявляют мнительность и тревожность, склонность к анализированию состояния собственного организма. Отмечаются изменения качества жизни, что проявляется в снижении жизненной активности, развитии и наличии депрессивных, тревожных переживаний и снижении веры в перспективу лечения.

Пациенты используют широкий спектр способов совладания со стрессом в процессе преодоления болезни. На восприятие болезни пациентами с АК влияют такие показатели, как возраст, пол и тип заболевания. Пациенты до 45 лет значительно меньше обращают внимания на симптомы заболевания. Женщины в большей степени подвержены риску снижения социального функционирования. Пациенты
с I типом заболевания воспринимают свое заболевание как малопонятное, вследствие чего качество жизни этих пациентов значительно выше, чем у пациентов с II и III типами заболевания.

Пациенты с АК нуждаются в мультидисциплинарном подходе, при котором помимо врача-гастроэнтеролога необходимо активное взаимодействие медицинских психологов с целью формирования у больного активной позиции в отношении преодоления своего заболевания.