Расширенное заседание клинико-экспертной комиссии. Разбираем правовые вопросы кардиологических случаев. Российский национальный конгресс кардиологов

Рис. 1. Эффективность тройной комбинации амлодипина/индапамида/периндоприла в снижении общей смертности

Рис. 2. Эффективность и переносимость препарата Арифам у пациентов старше 55 лет с артериальной гипертензией: основные результаты наблюдательной программы АРБАЛЕТ

Современные стратегии медикаментозного лечения артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных модифицируемых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний¹. Как отметил профессор С.Т. Мацкеплишвили, способность влиять на смертность посредством контроля уровня артериального давления (АД) чрезвычайно актуальна в силу высокой распространенности АГ в российской популяции. Распространенность АГ среди мужчин достигает 44%, среди женщин – 42%². Несмотря на высокую осведомленность больных о наличии заболевания, эффективно лечатся лишь 53,5% женщин и 41,4% мужчин. Контролируют АД только 30,9% женщин и 14,4% мужчин². Это обусловливает необходимость применения более рациональных подходов к лечению АГ. Считается, что максимальное упрощение режима приема препаратов способствует повышению приверженности пациентов лечению. Поэтому предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям (ФК) двух и более антигипертензивных препаратов в одной таблетке. Не случайно современные международные и российские рекомендации по АГ предусматривают назначение ФК двух препаратов на старте терапии^{1, 3, 4}. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1-й степени, а также пациенты старше 80 лет.

Предпочтительными считаются комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА), антагониста кальция (АК) и диуретика. Бета-блокаторы могут быть использованы для снижения АД в особых клинических ситуациях (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность (СН) и др.).

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами к схеме лечения рекомендуется добавлять третий препарат. Трехкомпонентная комбинация может быть представлена ингибитором АПФ/АРА с АК и диуретиком, предпочтительно в одной таблетке. Во всех рекомендациях предусмотрена  единая стратегия интенсификации терапии.

Согласно финальному отчету исследования SPRINT, чем ниже АД, тем лучше прогноз⁵. Интенсивный контроль АД на фоне применения нескольких препаратов (в среднем 2,8 антигипертензивных препарата) способствует снижению сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, острой декомпенсации СН, сердечно-сосудистой смерти) на 27%, общей смертности – на 25%⁵.

Между тем, как показывают результаты исследований и данные реальной клинической практики, около 2/3 пациентов с АГ прекращают прием препаратов через год по разным причинам⁶. Нередко пациенты с АГ имеют несколько сопутствующих заболеваний и вынуждены использовать большое количество лекарственных средств. Это ложится на них тяжелым бременем и становится одной из причин низкой приверженности терапии⁷.

Показано, что использование ФК ассоциируется с повышением приверженности на 29% по сравнению с применением аналогичных свободных комбинаций⁸.

По данным популяционного исследования, 53% пациентов не достигают целевого уровня АД на двухкомпонентной антигипертензивной терапии⁹. Согласно отечественным клиническим рекомендациям по АГ (2020)⁴, таким пациентам показана терапия трехкомпонентной комбинацией, предпочтительно в одной таблетке.

Примером фиксированной трехкомпонентной комбинации может служить препарат Трипликсам, включающий в себя три антигипертензивных компонента (амлодипин + индапамид + периндоприл), каждый из которых дополняет действие других¹⁰. Компоненты препарата Трипликсам влияют на основные патогенетические механизмы повышения АД: амлодипин способствует вазодилатации и воздействует на гладкомышечные клетки, индапамид способствует выведению избытка натрия и жидкости из сосудов/тканей и снижению общего периферического сопротивления сосудов, периндоприл осуществляет блокаду АПФ и повышает синтез брадикинина ^{11, 12}. Важно, что компоненты препарата Трипликсам характеризуются длительным периодом полувыведения¹⁰.

В российском многоцентровом наблюдательном исследовании ТРИКОЛОР оценивали эффективность трехкомпонентной ФК амлодипина/индапамида/периндоприла в отношении снижения и достижения целевого уровня АД¹³. Применение ФК амлодипина/индапамида/периндоприла в течение 12 недель продемонстрировало хороший антигипертензивный эффект: значимое снижение уровней систолического и диастолического АД по сравнению с исходными значениями отмечалось уже через две недели терапии (рис. 1). Подобная динамика сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, что сопровождалось достижением целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (среднее АД через три месяца наблюдения составило 125/75 мм рт. ст. у подавляющего большинства пациентов).

«Я использую в своей практике этот препарат с очень хорошим эффектом», – констатировал профессор С.Т. Мацкеплишвили.

Исследование ADVANCE-CCB показало, что добавление блокатора кальциевых каналов к двойной ФК индапамида/периндоприла способствует большему снижению общей смертности у пациентов с АГ и сахарным диабетом по сравнению с двойной антигипертензивной терапией¹⁴.

Диагностированные сердечно-сосудистые и почечные заболевания, сахарный диабет являются факторами, определяющими сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ.

Профессор С.Т. Мацкеплишвили кратко охарактеризовал компоненты препаратов Нолипрел А, Нолипрел А форте и Нолипрел А Би-форте.

Индапамид – диуретик, предназначенный для лечения АГ, с двойным механизмом действия. Индапамид оказывает почечный салуретический эффект за счет коррекции избыточного содержания Na⁺ в клетках артериальной стенки. Прямое сосудистое действие препарата обусловлено влиянием на эластические свойства крупных артерий, уменьшением артериолярного и общего периферического сосудистого сопротивления^{15, 16}.

Периндоприл – ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II и стимулирующего разрушение брадикинина. В результате периндоприл снижает синтез ангиотензина II и повышает синтез брадикинина. Метаанализ оценки влияния ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) II продемонстрировал преимущество ингибиторов АПФ перед БРА в снижении риска основных сердечно-сосудистых событий¹⁷.

Доказано, что двойная ФК индапамида/периндоприла, входящая в состав препаратов Нолипрел А, Нолипрел А форте, Нолипрел А Би-форте^18–20, способствует снижению АД до целевого уровня, в том числе у пациентов с избыточной массой тела и ожирением²¹. В исследовании АDVANCE на фоне применения ФК индапамида/периндоприла наблюдалось снижение сердечно-сосудистой смерти на 18%, общей смерти на 14% в популяции пациентов с сахарным диабетом 2-го типа²².

Профессор Г.П. Арутюнов в своем выступлении обратил внимание аудитории на возможность развития у пациентов старшего возраста ортостатической гипотензии. В связи с этим он порекомендовал проводить небольшой диагностический тест – измерять пациенту АД в положении сидя и затем, не снимая манжету, в положении стоя. Если систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст., можно предположить наличие у больного ортостатической гипотензии и высокого риска падений. Такому пациенту необходимо давать разъяснения в отношении безопасного подъема с кровати и мерах предосторожности, позволяющих существенно снизить риск падения.

Профессор Г.П. Арутюнов подчеркнул, что важным параметром при выборе стартовой двухкомпонентной комбинированной терапии является скорость клубочковой фильтрации. Предпочтение следует отдавать антигипертензивным препаратам с нефропротективным действием, например ФК индапамида/периндоприла.

Своевременная интенсификация лечения – важный фактор достижения контроля АД при неэффективности предшествующей терапии.

Таким образом, по мнению профессора Г.П. Арутюнова, при выборе стартовой терапии следует учитывать наличие или отсутствие у пациента ортостатической гипотензии, риска падений, исходное состояние почек и тот временной интервал, который необходим для интенсификации терапии при неэффективности стартового лечения.

Случаи из практики

Чтобы наглядно продемонстрировать участникам симпозиума наиболее распространенные ошибки, допускаемые специалистами при оформлении амбулаторных карт и выборе тактики ведения пациентов, Д.С. Зубков представил четыре случая из реальной клинической практики.

По словам Д.С. Зубкова, сегодня в нашей стране, как и во всем мире, именно медицинская карта является единственным мерилом мастерства врача.

Клинический случай 1 (посвящен ошибкам, допущенным врачом-терапевтом при оформлении карты пациента, который после посещения специалиста подал на него жалобу в кассационный суд. Определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции было вынесено 30 марта 2021 г. № 88-5151/2021). Пациент пришел на прием к врачу-терапевту после выписки из стационара в связи с нестабильной стенокардией и потребовал выписать ему указанные в эпикризе рецептурные препараты бесплатно, хотя не относился к категории лиц, имеющих право на дополнительный набор социальных услуг, или льготников. Терапевт совершил тактическую ошибку: вместо того, чтобы провести осмотр пациента с занесением результата в карту, врач сразу же ответила: «Не положено». В итоге раздраженный пациент покинул кабинет, отказавшись наблюдаться у врача, и написал на него жалобу.

По данным проведенной судмедэкспертизы, врач при оформлении записи допустил ряд ошибок. Например, в отсутствие жалоб у пациента диагноз по выписному эпикризу «нестабильная стенокардия» предполагал решение вопроса о госпитализации. Однако записи об отсутствии необходимости в госпитализации, равно как и записи о назначении диагностического обследования и медикаментозной терапии, не было. Имелось указание на «наблюдение в динамике» без даты следующей явки пациента.

Согласно приказу Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834 «Унифицированные формы заполнения амбулаторной карты пациента», формальность и небрежность заключаются в том, что не отражены характер течения заболевания, последовательность диагностических и лечебных мероприятий, не заполнены разделы карты.

Эксперт особо подчеркнул, что записи в амбулаторных картах следует вести на русском языке, аккуратно, без сокращений, исправления вносить незамедлительно и подтверждать их подписью врача.

В данном случае основная проблема врача-терапевта заключается в том, что она оформила карту без осмотра пациента. Правильное решение состоит в том, что врачу нужно было пригласить ответственного дежурного по поликлинике, свою медсестру и в их присутствии сделать запись в карте, что пациент на этапе сбора жалоб покинул помещение.

Клинический случай 2. Пациент М. 58 лет обратился с жалобами на неэффективность лечения, что привело к госпитализации и гипертоническому кризу. Две недели назад поступил в стационар с гипертоническим кризом и подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Из анамнеза заболевания: последние восемь лет получает лечение по поводу гипертонической болезни и дислипидемии; назначенную терапию принимал, но АД повышалось, чаще к вечеру. Три года назад пациенту назначили лозартан 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг/сут в виде ФК и амлодипин 5 мг/сут на ночь. Однако пациент часто пропускал вечерний прием амлодипина. При осмотре: АД 150/100 мм рт. ст. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии; неконтролируемая АГ, гиперлипидемия, гипертрофия левого желудочка, риск сердечно-сосудистых осложнений 3 (высокий). Целевое АД должно быть менее 130/80 мм рт. ст.

Какие претензии были со стороны юристов? В медицинской карте отсутствовало подписанное согласие пациента с планом лечения. Последний осмотр проводился больше года назад, отсутствовали дата следующей явки пациента и данные по оценке приверженности терапии.

По мнению профессора Г.П. Арутюнова, в данном случае налицо халатность врача, который за три года так и не поменял пациенту стандарт лечения. Между тем достаточно было оценить уровень АД уже через три-четыре недели после назначенной терапии, чтобы понять, что свободная комбинация не работает, и назначить тройную ФК. Например, прием тройной ФК амлодипина/индапамида/периндоприла (препарат Трипликсам) один раз в сутки способствует статистически значимому снижению дневных и ночных значений АД, равномерному антигипертензивному эффекту в течение 24 часов²³.

В продолжение темы профессор С.Т. Мацкеплишвили отметил, что у пациента при переходе на прием тройной ФК одни раз в сутки больше шансов достичь целевого уровня АД. Тем более что идея разделения приема одного препарата на утренний и вечерний с целью улучшения эффекта себя не оправдала. Результаты исследования TIME, представленные на конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в августе 2022 г., показали, что в отсутствие разницы по сердечно-сосудистым исходам между утренним и вечерним приемом лекарственного средства утренний прием по сравнению с вечерним ассоциируется с более высокой приверженностью пациентов терапии.

Клинический случай 3. Пациентка Н. 48 лет обратилась с жалобой на то, что после выписки из стационара она не находилась на диспансерном наблюдении. Никто не звонил ей и не говорил, что надо сдавать анализы. Три недели назад она была госпитализирована в стационар с ухудшением самочувствия, повышенной жаждой, сухостью слизистых оболочек, повышением уровня АД. Из анамнеза заболевания: стаж АГ четыре года, назначения – лозартан 50 мг, в последнее время отмечалась значительная прибавка в весе. Индекс массы тела – 30 кг/м², окружность талии – 92 см. Данные лабораторных анализов: повышение глюкозы крови натощак до 7,1 ммоль/л.

У пациентки стало чаще повышаться АД, при осмотре уровень АД составлял 160/95 мм рт. ст. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, неконтролируемая АГ, ожирение 1-й степени, метаболический синдром (сахарный диабет 2-го типа?); риск 3 (высокий). Целевой уровень АД должен быть менее 130/80 мм рт. ст.

По словам Д.С. Зубкова, любая жалоба в поликлинике должна рассматриваться врачебной комиссией. В данном случае врачебная комиссия установила, что в амбулаторной карте нет данных о сердечно-сосудистом риске. Последний раз лабораторные исследования проводились два года назад.

У профессора Г.П. Арутюнова не вызвал сомнений тот факт, , что у пациентки имеется сахарный диабет, поэтому ей прежде всего следовало назначить сахароснижающую терапию.

Профессор Т.Г. Мацкеплишвили добавил, что пациентке наряду с гипогликемическими препаратами необходимо своевременно назначить адекватную антигипертензивную терапию, например ФК индапамида/периндоприла. В частности, такая комбинация входит в состав препаратов Нолипрел А/Нолипрел А форте/Нолипрел А Би-форте. Периндоприл и индапамид обладают более высокой липофильностью по сравнению с другими ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и диуретиками, что важно учитывать при лечении пациентов с АГ и избыточной массой тела^{24, 25}.

Клинический случай 4. Пациент К. 55 лет с 25-летним стажем курения (около 1/2 пачки сигарет в день). Его родственники обратились с жалобой на то, что пациент принимал регулярно антигипертензивные препараты. Несмотря на это развилось осложнениев виде ишемического инсульта, в  связи  с чем пациент поступил в стационар. Из анамнеза заболевания: гипертоническая болезнь в течение последних пяти лет, получал монотерапию лизиноприлом 5 мг два раза в день, так как при однократном приеме АД контролировать не удавалось. АД на фоне терапии – 160/75 мм рт. ст. Последние три года предъявляет жалобы на сухой кашель.

Диагноз: ишемический инсульт на фоне гипертонической болезни III стадии, неконтролируемая АГ, риск сердечно-сосудистых осложнений – 4 (очень высокий), хроническая обструктивная болезнь легких.

Кроме того, пациент, являющийся заядлым курильщиком, ни разу не был направлен терапевтом в центр здоровья по профилактике и борьбе с курением. «Любого курильщика надлежит направлять в центр здоровья и фиксировать эту информацию в его карте», – уточнил Д.С. Зубков.

Повышенное пульсовое АД (ПАД) считается маркером бессимптомного поражения органов-мишеней и жесткости артериальной стенки, а также риска инсульта^{4, 26, 27}. Именно поэтому у всех активных курильщиков независимо от возраста необходимо мониторировать показатели ПАД.

Как отметил профессор С.Т. Мацкеплишвили, применение ФК амлодипина/индапамида (препарат Арифам) ассоциируется с нормализацией ПАД и достижением целевого АД у подавляющего большинства пациентов с АГ (рис. 2)^{28, 29}.

По данным исследований, каждый из компонентов препарата Арифам способствует снижению риска инсульта: индапамид уменьшает риск фатального инсульта на 39%, амлодипин уменьшает риск инсульта на 23%^{30, 31}. Очевидно, для пациента К. с предполагаемой высокой сосудистой жесткостью на фоне курения и наличия ХОБЛ именно Арифам может быть препаратом выбора в качестве комбинированной терапии.

Активная дискуссия, развернувшаяся после разбора кардио­логических случаев, показала огромную заинтересованность участников симпозиума в обсуждаемых вопросах.

В заключение профессор Г.П. Ару­тюнов подвел итоги заседания. Стартовая монотерапия показана пациентам с низким сердечно-сосудистым риском, пациентам старше 80 лет, ослабленным и «хрупким» больным, а также пациентам с ортостатическими реакциями или недавно перенесенным инсультом.

Тем не менее около 50% кардио­логов и 67% терапевтов назначают монотерапию пациентам с впервые выявленной АГ и только 33% кардиологов и 23% терапевтов – двухкомпонентную терапию¹.

Безусловно, при назначении стартовой двухкомпонентной терапии предпочтение следует отдавать ФК. Наиболее эффективной и часто назначаемой является комбинация ингибитора АПФ и диуретика.

Согласно опросу, порядка 30% взрослого населения готовы скорее умереть раньше, чем пожизненно принимать несколько препаратов, а 8,2% – отказаться от двух лет жизни, но не добавлять еще одну таблетку к лечению³².

Сегодня в арсенале врачей имеются эффективные фиксированные двойные комбинации индапамида/периндоприла (препараты Нолипрел А/Нолипрел А форте/Нолипрел А Би-форте), амлодипина/индапамида (препарат Арифам) и тройная ФК амлодипина/индапамида/периндоприла (препарат Трипликсам), которые расширяют фармакотерапевтические возможности в достижении контроля АД и приверженности лечению.