Роль эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития и быстрого прогрессирования атеросклероза. У пациентов с СД повышен риск внезапной смерти и развития инфаркта миокарда [1, 2]. Так, сердечно-сосудистая смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) среди мужчин, страдающих СД, в два раза превышает таковую у пациентов без диабета, а среди женщин – более чем в четыре раза [3].

Для больных СД характерны диффузное поражение коронарного русла, большая частота встречаемости многососудистого поражения, выраженный кальциноз [4–6].

В результате, с одной стороны, увеличивается потребность в восстановлении коронарного кровотока, с другой – существенно затрудняется проведение как эндоваскулярной, так и хирургической реваскуляризации.

Методы хирургической реваскуляризации включают классическое аортокоронарное шунтирование (аутовенозные шунты) (АКШ), сочетание аутовенозных шунтов и маммаро-коронарного анастомоза (артериальный анастомоз между левой внутренней грудной артерией (маммарной) и передней межжелудочковой (коронарной) артерией) и полную артериальную реваскуляризацию с применением двух маммаро-коронарных анастомозов (левого и правого).

Основным методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в настоящее время является стентирование, однако в некоторых случаях может использоваться и «чистая» баллонная ангиопластика (БАП). При этом применяются как голометаллические стенты, так и стенты, покрытые различными биоактивными полимерами (чаще всего выделяющими лекарственный препарат с цитостатическим действием). Внедрение в практику последних позволяет успешно справляться с таким частым осложнением БАП и стентирования, как рестеноз (повторное сужение коронарной артерии в месте имплантации стента).

Эпоха эндоваскулярного лечения ИБС началась с использования БАП. Первая проблема, с которой пришлось столкнуться интервенционным кардиологам при ЧКВ у пациентов с СД, – очень высокая частота осложнений уже на госпитальном этапе. Один из первых крупных регистров БАП был опубликован в 1996 г. В него вошли 2114 пациентов, в том числе 281 больной СД. Несмотря на то что пациенты не отличались по полноте реваскуляризации и частоте успешного ангиографического результата, суммарная частота смертельных исходов и осложнений (инфаркт миокарда и необходимость экстренного АКШ) была в два раза выше в группе пациентов с СД. Общая же летальность в этой группе оказалась в шесть (!) раз выше [6].

Прогресс в технике ангиопластики, а также появление и широкое использование коронарных стентов привели к быстрому улучшению непосредственных клинических результатов ЧКВ у пациентов с СД. В 1997–2001 гг. количество успешных ЧКВ увеличилось с 77% (1985–1986) до 96%; частота случаев острой окклюзии коронарной артерии снизилась с 2,2 до 0,9%, что в результате привело к улучшению основных показателей оценки эффективности: госпитальная летальность снизилась с 4,3 до 1,9%, частота инфарктов миокарда – с 7,4 до 1,0%, экстренного АКШ – с 6,2 до 0,8% [7].

Дальнейшее развитие интервенционной кардиологии способствовало улучшению результатов ЧКВ у больных СД, однако тенденция к худшей переносимости самой манипуляции и худшим отдаленным клиническим результатам продолжала сохраняться.

На первое место среди причин, ухудшающих отдаленные результаты оперативного лечения у больных СД, вышла необходимость проведения повторных вмешательств вследствие высокой частоты рестеноза.

В разных исследованиях частота рестеноза в группе пациентов с СД колебалась от 47 до 71%, при этом авторам не всегда удавалось найти другие достоверные предрасполагающие факторы его развития [8–11]. Использование стентов улучшило непосредственные клинические результаты, однако не помогло кардинально решить проблему рестеноза и связанного с ним инфаркта миокарда, как смертельного, так и несмертельного. В одном из крупных исследований, включившем более 700 пациентов с СД, сердечная смертность в течение года составила 5,7% (в группе пациентов без СД – 2,9%, p < 0,001), суммарная частота сердечной смерти и несмертельного инфаркта миокарда – 8,0 против 4,6% соответственно [12].

При оценке отдаленных (шесть месяцев) ангиографических результатов ЧКВ в группе больных СД также отмечена более высокая частота рестеноза (31,1 против 20,6% соответственно, р < 0,001). Дополнительными факторами риска оказались малый диаметр артерии и общая длина стентированного сегмента [13], при этом у пациентов с СД независимо от диаметра пораженной артерии рестеноз наблюдался чаще [12].

Следующий этап в интервенционной кардиологии – использование стентов с лекарственным покрытием – принес новые надежды на улучшение отдаленных результатов стентирования у пациентов с СД.

Применение стентов с лекарственным покрытием сиролимусом (ЛПС-стент) снизило частоту ангиографически выявляемого рестеноза у пациентов с СД с 50,5 до 17,6%, то есть его риск снизился на 65% [14]. Очень хорошо показали себя стенты с лекарственным покрытием паклитакселом (ЛПП-стент). Частота ангиографически выявленного рестеноза за девять месяцев снизилась на 81% (6,4% по сравнению с 34,5% при использовании непокрытого стента), повторной реваскуляризации – на 65% (7,4 против 20,9%) [15].

В то же время при исследовании больших популяций пациентов был отмечен интересный факт: отсутствие улучшения комбинированного показателя «смертность + инфаркт миокарда» после установки стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометаллическими стентами при длительном периоде наблюдения (относительный риск (ОР) составил 0,9, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,77–1,06) [16].

Возможная причина указанного феномена была установлена – большая частота среднесрочных и отдаленных тромбозов наблюдалась у пациентов, которым выполнено стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Стандартная классификация тромбозов в стенте основана на времени их возникновения. Выделяют острый тромбоз в стенте (< 24 часов от имплантации) и подострый тромбоз (1–30 суток). Поздний тромбоз определяется как тромбоз, произошедший в промежутке времени от одного месяца до одного года, очень поздний – больше года от даты имплантации [17]. Во многих исследованиях отмечено, что тромбозы в стентах с лекарственным покрытием развиваются в срок от года до четырех лет, что может быть частично объяснено более поздними сроками эндотелизации таких стентов [18, 19].

Причины тромбоза стентов различны, однако многие исследования подтверждают более высокую распространенность данного осложнения у пациентов с СД, в особенности при инсулинзависимом СД [20, 21]. Так, в четырехлетнем крупном когортном исследовании, включившем 8146 пациентов, которым было проведено ЧКВ с использованием ЛПС-стентов (n = 3823) или ЛПП-стентов (n = 4323), СД оказался независимым предиктором тромбоза стента в целом, а также раннего и позднего тромбоза стента и практически единственным значимым предиктором раннего тромбоза [22]. В шведском регистре коронарной ангиографии и ангиопластики (73 798 стентов, как покрытых, так и непокрытых) наличие у пациента инсулинзависимого СД увеличивало ОР тромбоза стента в 1,77 раза (99% ДИ 1,21–2,58) [23].

Больший риск тромбоза стента у пациентов с СД, скорее всего, обусловлен сочетанием таких факторов, как диффузное поражение и большая длина стеноза в сочетании с меньшим диаметром пораженного сосуда. Это приводит к субоптимальному результату стентирования. Ранее проведенные исследования показали, что и диаметр сосуда, и длина пораженного сегмента являются предикторами тромбоза стента [18], что и объясняет предрасположенность к развитию этого осложнения у пациентов с СД, в особенности при неадекватной антитромбоцитарной терапии.

Несмотря на то что для оценки продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДААТ) у больных СД после имплантации стентов с лекарственным покрытием необходимы дополнительные исследования, следует избегать любых причин прекращения этой терапии. Если больной нуждается в медицинских манипуляциях или операциях, требующих отмены ДААТ, необходима дополнительная оценка риска тромбоза стента: наличие почечной недостаточности, бифуркационного поражения и др. [24]. Таким образом, принимая во внимание необходимость проведения годичного курса ДААТ у больных СД, плановые оперативные вмешательства следует откладывать как минимум на год. Если хирургическое вмешательство нельзя отложить, должна быть продолжена хотя бы терапия аспирином [25].

Сравнительные возможности консервативного, эндоваскулярного и хирургического лечения ИБС у пациентов с СД изучались во многих клинических исследованиях. Одним из наиболее ранних и значимых по этой проблеме было исследование BARI (начато в 1988 г.). В него было включено 1829 пациентов со стабильной ИБС, вызванной многососудистым поражением коронарного русла. Участников рандомизировали на две группы: в первой проводили ЧКВ, во второй – АКШ. У всех пациентов первой группы в качестве метода ЧКВ использовалась классическая БАП. Пациенты наблюдались в среднем 5,4 года. Выживаемость в целом составила 89,3% в группе АКШ и 86,3% в группе ЧКВ (p = 0,19), то есть статистически значимых различий по этому показателю достигнуто не было. Однако в подгруппе пациентов с верифицированным СД, получавших на момент начала исследования лечение пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином, результаты для группы ЧКВ оказались удручающими: выживаемость пациентов составила 65,5% (по сравнению с 80,6% в группе АКШ, р = 0,003) [26]. Было также выявлено, что использование маммарного шунта (маммаро-коронарного шунтирования, МКШ) у пациентов с СД является более предпочтительным по сравнению с использованием стандартного метода аутовенозного шунтирования: в группе пациентов с тяжелым СД сердечная летальность составила 2,9% при использовании МКШ, 18,2% при использовании АКШ и 20,6% при использовании ЧКВ. Подобная тенденция сохранилась и через 10 лет наблюдения. Если выживаемость в целом составила 71,0% после ЧКВ и 73,5% после АКШ, в группе пациентов с леченым СД выживаемость после ЧКВ равнялась 45,5% (57,8% после АКШ (р = 0,025)) [27].

Следует отметить, что результаты исследования BARI сегодня неприменимы, поскольку в нем использовалась классическая БАП без стентирования.

Следующие исследования сравнивали результаты АКШ с новыми методиками ЧКВ – стентированием сначала непокрытыми, а затем покрытыми лекарством стентами.

Классическим исследованием считается исследование ARTS. В него также были включены пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. Анализ годичной выживаемости без сердечно-сосудистых осложнений показал, что наилучшие результаты достигаются методом АКШ (84%), в группе пациентов без СД этот показатель составил 76% (р = 0,04), в группе пациентов с СД – всего 63% (р < 0,001). Необходимо отметить, что больший вклад в увеличение количества осложнений внесла не разница в выживаемости, а повторные реваскуляризации в группе ЧКВ [28]. Через пять лет наблюдения вышеописанная тенденция сохранилась: общее количество сердечно-сосудистых осложнений, включая повторную реваскуляризацию, составило в группе ЧКВ 55% у пациентов с СД и 39% у пациентов без СД (р = 0,03), в то время как в группе АКШ значимых различий между подгруппами не было и общая частота осложнений составила 25 и 21% соответственно (р = 0,42). Кроме того, в группе ЧКВ наблюдалась более высокая смертность у пациентов с СД – 13,4 против 6,8% (p = 0,03) [29].

Наиболее значимым исследованием, в котором сравнивались результаты ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием и АКШ, стало исследование SYNTAX. Для ЧКВ использовали ЛПП-стент (TAXus). Исследование включало пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, в том числе со стенозами ствола левой коронарной артерии, в частности 452 пациентов с СД (получавших лечение пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином).

Годичная выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений оказалась существенно выше у пациентов с СД после ЧКВ, нежели после АКШ (26,0 против 14,2% соответственно, ОР 1,83). Причина различий – большая частота повторных реваскуляризаций. При этом ОР повторной реваскуляризации у пациентов с СД в группе ЧКВ по сравнению с группой АКШ составил 3,18 (20,3 против 6,4%, р < 0,001), а в группе без диабета – 1,94 (11,1 против 5,7%, р < 0,001) [30]. Подобная тенденция сохранилась и через пять лет. Среди пациентов с СД и трехсосудистым поражением коронарного русла суммарная частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений равнялась 45,5% в группе ЧКВ и 23,6% в группе АКШ (р < 0,001, ОР 2,30) [31].

Исследование CARDia было организовано для сравнения результатов ЧКВ и АКШ только у пациентов с СД. В него были включены пациенты как с многососудистым поражением, так и с комплексным поражением одной коронарной артерии (n = 510). В качестве первичной конечной точки использовалась суммарная частота смерти, инфаркта миокарда или инсульта в течение года после рандомизации, вторичной конечной точкой считалась сумма первичной конечной точки и частоты повторной реваскуляризации в течение года. У 69% больных в группе ЧКВ использованы ЛПС-стенты. Суммарная частота смерти, инфаркта миокарда и инсульта в группе ЧКВ составила 13,0%, в группе АКШ – 10,5% (ОР 1,25). Суммарная частота смерти, инфаркта миокарда, инсульта и повторной реваскуляризации в группе ЧКВ – 19,3%, в группе АКШ – 11,3% [32].

Неидеальные результаты как интервенционного, так и хирургического лечения ИБС у пациентов с СД заставили проводить исследования по сравнению прямой реваскуляризации (любым из методов) с медикаментозной терапией.

Исследование BARI-2D было спланировано для того, чтобы ответить на вопрос: улучшает ли прямая реваскуляризация миокарда выживаемость пациентов с СД и стабильной ИБС? В исследовании участвовали 2368 пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС: 1903 пациента были рандомизированы в группу медикаментозной терапии, а остальные подвергнуты хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. Первичной конечной точкой считалась смерть от любых причин, вторичной – суммарная частота смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Пятилетняя выживаемость составила 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозной терапии. В группе АКШ частота выживаемости без тяжелых сердечно-сосудистых осложнений была выше в подгруппе хирургического лечения, нежели медикаментозного (77,6 против 69,5%, р = 0,01), а в группе ЧКВ через пять лет различий между подгруппами не было (78,9 против 77,0%, р = 0,15) [33].

Такие же результаты были получены и в исследовании COURAGE. В нем участвовали 2287 пациентов с подтвержденной стабильной стенокардией, 766 из них с СД. В качестве метода лечения использовалось либо ЧКВ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией, либо оптимальная медикаментозная терапия без реваскуляризации. Первичная конечная точка – суммарная смертность и несмертельный инфаркт миокарда в течение срока наблюдения (4,6 года). В подгруппе пациентов с СД первичная конечная точка достигнута в 25% случаев в группе ЧКВ и в 24% случаев в группе медикаментозной терапии (р = 0,33) [34].

Следовательно, хирургическая реваскуляризация (АКШ) оказывает больший защитный эффект, чем ЧКВ, у пациентов с СД. Причиной этого, в частности, может являться более полная реваскуляризация при проведении АКШ. В сочетании с большей частотой рестенозов у пациентов с СД более полная реваскуляризация может существенно повлиять на отдаленные результаты ЧКВ.

В то же время не следует забывать о большей травматичности АКШ и связанной с ним периоперационной смертности. Традиционно считается, что смертность после АКШ у пациентов с СД выше, чем у пациентов без СД. Например, в исследовании J. Herlitz и соавт. 30-дневная смертность после АКШ составила 6,7% в группе пациентов с СД по сравнению с 3,0% в группе пациентов без СД (р < 0,01). Смертность от одного месяца до двух лет после АКШ – 7,8 против 3,6% соответственно (р < 0,01) [35]. В более поздних исследованиях отмечено сохранение тенденции к более высокой частоте периоперационных осложнений. Так, на основании базы данных рандомизированного клинического исследования CABG Patch Trial пациенты с СД имели на 44% более высокий риск повторных госпитализаций по любым причинам (p = 0,0001) и на 24% – по сердечно-сосудистым (p < 0,05) [36].

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что окончательного решения вопроса о необходимости и методах реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС на фоне СД пока не существует. Несомненные преимущества АКШ в плане отдаленных результатов позволяют считать этот метод приоритетным в связи с относительно низким риском острых периоперационных осложнений. Малая травматичность эндоваскулярных методов и возможность многократных реинтервенций делает ЧКВ наиболее приемлемым как для пациентов, так и для врачей-кардиологов. Развитие инструментов для стентирования, появление стентов из новых материалов и с менее агрессивными лекарственными покрытиями позволяют надеяться на дальнейшее улучшение не только непосредственных, но и отдаленных результатов ЧКВ у пациентов с СД.

Именно поэтому на сегодняшний день одной из главных задач врачей-эндокринологов и кардиологов по-прежнему остается максимально возможная, близкая к оптимальной медикаментозная терапия, которая позволяет улучшить результаты любого из методов реваскуляризации и не только продлить жизнь пациента с СД, но и сделать ее комфортной.