Инсулинотерапия у пациентов c сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста: факторы, которые необходимо учитывать

Рис. 1. Клинический портрет пожилого пациента с сахарным диабетом 2 типа

Рис. 2. Факторы, затрудняющие проведение инсулинотерапии у пожилых пациентов

Алгоритм индивидуализированного выбора целей лечения в пожилом возрасте в зависимости от клинической характеристики пациента

Рис. 3. Режимы инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Рис. 4. Подходы к обучению пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Введение

Сахарный диабет (СД) 2 типа является одной из актуальных проблем общественного здравоохранения как в России, так и во всем мире.

Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения и Международной диабетической федерации, в 2019 г. насчитывалось примерно 463 млн больных СД в возрасте от 20 до 79 лет, при этом 136 млн были старше 65 лет.

В России, согласно данным федерального регистра, общая численность пациентов с СД 2 типа к началу 2021 г. составила более 4 млн, при этом 2,7 млн (60,5%) были старше 65 лет, из них 636,1 тыс. (14,3%) – старше 80 лет [1]. Около 18,8% пациентов с СД 2 типа находились на инсулинотерапии [1].

Ведение пожилых пациентов с СД 2 типа сопряжено с рядом возраст-ассоциированных проблем. Наряду с характерными для этого заболевания инсулинорезистентностью (ИР) и прогрессирующей дисфункцией β-клеток развиваются гериатрические синдромы (ГС), которые в свою очередь затрудняют проведение сахароснижающей терапии, в том числе препаратами инсулина.

В статье описаны возрастные особенности, в значительной мере влияющие на гликемический контроль, а также рассмотрены режимы инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа пожилого возраста.

Особенности течения сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте

Известно, что после 50–60 лет показатели гликемии у пациентов становятся выше, что обусловлено возрастным снижением чувствительности тканей к инсулину и захвата глюкозы инсулинзависимыми тканями [2].

Инсулинорезистентность у лиц пожилого возраста усугубляется в связи с ожирением, низкой физической активностью и саркопенией [3], встречающейся примерно у 10% [4–6].

Наличие СД ассоциировано с быстро прогрессирующим снижением физической активности и мышечной силы [7].

Метаанализ результатов десяти исследований, проведенный N. Veronese и соавт., показал, что распространенность саркопении была более высокой среди лиц с СД, чем в контроле (относительный риск (ОР) 1,635 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 1,204–2,220; p = 0,002) [3]. Саркопения также ассоциирована со снижением физической активности и потерей способности к самообслуживанию [8], что оказывает негативное влияние на эффективность сахароснижающей терапии и достижение целевых показателей гликемии.

С возрастом снижается чувствительность β-клеток к инкретинам, что приводит к уменьшению глюкозозависимой секреции инсулина.

Согласно результатам исследования B. Geloneze и соавт., у пожилых пациентов с СД 2 типа наблюдается снижение уровня глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) при нормальных значениях глюкозозависимого инсулинотропного пептида [9].

Клиническая характеристика пациентов

Гериатрические синдромы

На течение СД, а также на эффективность проводимого лечения у лиц пожилого возраста в значительной степени влияют ГС – многофакторные возраст-ассоци­ированные клинические состояния, ухудшающие качество жизни и повышающие риск смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе и функциональных нарушений [10].

У большинства пациентов с СД 2 типа развивается один или несколько ГС, некоторые из которых необходимо учитывать при выборе режима инсулинотерапии и препаратов инсулина.

Собирательный клинический портрет пожилого пациента с СД 2 типа представлен на рис. 1 [11].

Когнитивные нарушения (КН) – снижение одной или нескольких когнитивных функций. В процессе старения нередко наблюдается когнитивный дефицит разной степени выраженности – от нарушения познавательных функций до развития деменции [12].

В большом количестве исследований доказано влияние СД 2 типа на развитие КН [13–15]. Установлено, что у пациентов с СД 2 типа риск развития деменции увеличивается не менее чем в полтора раза по сравнению с общей популяцией [16].

К наиболее значимым механизмам, посредством которых реализуется влияние СД 2 типа на возникновение и прогрессирование КН, относятся нарушение нейрогенеза, а также целостности гематоэнцефалического барьера, системные воспалительные реакции, гипер- и гипогликемия, инсулинорезистентность, дисфункция сосудов микроциркуляторного русла и повышение уровня глюкокортикостероидов [16]. Выявлена также связь между длительно некомпенсированной гипергликемией, рецидивирующими тяжелыми гипогликемиями, цереброваскулярной болезнью, полинейропатией, ИР и наличием депрессии и развитием КН [17].

КН могут препятствовать самообслуживанию пациентов, адекватному проведению самоконтроля гликемии и техники инъекций инсулина, а также снижать эффективность процесса обучения, что затрудняет достижение целевых значений гликемического контроля [18].

В то же время инсулинотерапия сопряжена с высоким риском развития гипогликемий, что, как было отмечено ранее, негативно влияет на когнитивный статус.

В связи с вышесказанным когнитивный статус во многом определяет выбор схемы сахароснижающей терапии.

Депрессия. У лиц с СД частота встречаемости депрессии выше, чем в общей популяции [19]. Так, в исследовании с участием 2522 человек в возрасте от 70 до 79 лет было выявлено, что у лиц с СД частота развития депрессии была на 30% выше, чем у лиц без СД (отношение шансов 1,20 (ДИ 0,97–1,48)) [20].

В ряде исследований установлена связь между плохим гликемическим контролем и развитием депрессии [21].

У пожилых пациентов с СД 2 типа, страдающих депрессией, был выше риск развития синдрома мальнутриции, снижения когнитивных функций и способности к самообслуживанию [22].

Депрессивные расстройства способны препятствовать адекватному гликемическому контролю из-за снижения мотивации к проведению сахароснижающей терапии и, как следствие, приверженности лечению (комплаентности) [23]. Ввиду сказанного необходима коррекция данного состояния специалистами соответствующего профиля.

Сенсорные дефициты. При подборе оптимальной сахароснижающей терапии и обучении пожилых пациентов следует учитывать возможные нарушения зрения и слуха.

Ухудшение слуха у пожилых пациентов с СД встречается примерно в два раза чаще, чем у лиц пожилого возраста без диабета [24]. Снижение слуха может быть обусловлено как сосудистыми заболеваниями, так и невропатией различного генеза.

Нарушение зрения может быть самостоятельной патологией или ассоциированной с СД (катаракта, диабетическая невропатия). Нарушение зрения может стать ограничивающим фактором для назначения инсулинотерапии, так как при данном состоянии возможно возникновение сложностей с проведением инъекций инсулина и самоконтроля гликемии.

Полипрагмазия. У пациентов пожилого возраста зачастую имеет место большое количество хронических заболеваний (полиморбидность), каждое из которых требует назначения терапии.

Для достижения целей лечения многим больным необходимо интенсифицировать терапию, в том числе за счет добавления новых классов препаратов. Это приводит к вынужденной, а иногда необоснованной полипрагмазии.

При лечении многих заболеваний используются многокомпонентные схемы с приемом препаратов несколько раз в день, что неизбежно приводит к снижению комплаентности.

Согласно результатам метаанализа, проведенного L. Pasina и соавт., наиболее низкая приверженность лечению отмечалась у получавших большое количество препаратов. Была также установлена прямая зависимость между количеством препаратов, назначенных при выписке из стационара, и уровнем приверженности терапии при контроле через 15–30 дней и через три месяца [25]. Связи между уровнем комплаентности и такими показателями, как возраст, пол, семейное положение, не обнаружено. Полипрагмазия также была ассоциирована с большей частотой нежелательных побочных эффектов и снижением качества жизни [25].

Помимо приведенных выше причин низкая комплаентность может быть обусловлена отсутствием видимого эффекта терапии и понимания необходимости постоянного приема препаратов.

Низкая приверженность сахароснижающей терапии приводит к длительной декомпенсации СД, в связи с чем существенно повышается вероятность развития его осложнений.

Таким образом, перед назначением сахароснижающей терапии (особенно препаратов инсулина) необходимо оценивать способность пациента соблюдать схему лечения и уровень его комплаентности.

Снижение функциональной активности

Сахарный диабет способствует снижению функциональной активности у пожилых пациентов примерно в 2–2,5 раза [4].

Согласно данным исследования E.W. Gregg и соавт., включавшего 6588 человек в возрасте 60 лет и старше, неспособность ходьбы на четверть мили, выполнения работы по дому и подъема по лестнице была выявлена у 32% женщин и 15% мужчин с СД 2 типа [26]. В отсутствие данной патологии – у 14% женщин и 8% мужчин.

Снижение способности выполнять основные функции делает пациентов с СД зависимыми от окружающих, которые зачастую не обладают необходимыми навыками ухода (контроль гликемии при помощи глюкометра, корректное проведение инъекций инсулина и т.д.).

У лиц пожилого возраста нередко встречаются состояния, сопровождающиеся нарушением мелкой моторики, например вследствие тремора или артроза мелких суставов кистей, что служит серьезным барьером к самостоятельному введению инъекций. При этом даже при наличии лиц, осуществляющих уход, у последних не всегда есть временные ресурсы для реализации необходимой схемы инсулинотерапии (например, определенный режим рабочего времени родственников или сиделки).

Следует помнить и о финансовых ограничениях, с которыми зачастую сталкиваются пожилые пациенты. Это может приводить к экономии на иглах и тест-полосках и, как следствие, нарушению техники инъекций и неполноценному контролю заболевания.

Таким образом, снижение функциональной активности значимо влияет на эффективность проведения сахароснижающей терапии, в том числе препаратами инсулина.

Нераспознавание гипогликемических состояний

Пожилые пациенты с СД 2 типа подвержены более высокому риску развития тяжелой гипогликемии [27], что обусловлено снижением активности симпатоадреналовой системы и нарушением распознавания гипогликемий. Как правило, у пожилых пациентов гипогликемия проявляется уже в виде нейрогликопенической симптоматики. Дополнительными факторами риска развития гипогликемий являются снижение активности глюконеогенеза в печени и почках, а также аппетита, что приводит к развитию синдрома мальнутриции. Более того, риск развития гипогликемий у лиц с СД 2 типа пожилого возраста увеличивается с длительностью инсулинотерапии [28].

Установлено, что у пациентов с СД 2 типа, находившихся на инсулинотерапии более двух лет, легкие гипогликемии наблюдались в 2,5 раза чаще, а тяжелые – в 7 раз чаще, чем у получавших инсулинотерапию менее двух лет [29].

Тяжелые гипогликемии приводят к развитию таких осложнений, как инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, инсульт, кома, а также являются причиной смерти 3–6% пациентов с СД, большую часть которых составляют лица старшего возраста [27].

Тяжелые гипогликемические состояния также приводят к развитию КН.

Согласно результатам 27-летнего наблюдения когорты пожилых пациентов с СД 2 типа, проведенного R.A. Whitmer и соавт., наличие эпизодов тяжелой гипогликемии ассоциировано со значимым повышением риска развития деменции (для одного эпизода ОР 1,26 (95% ДИ 1,10–1,49), для двух эпизодов ОР 1,80 (95% ДИ 1,37–2,36), для трех эпизодов или более ОР 1,94 (95% ДИ 1,42–2,64)) [30].

Следовательно, быстрое снижение гликемии у пожилых пациентов нецелесообразно: период достижения целевых значений у них должен быть более продолжительным, чем у лиц молодого и среднего возраста. Одной из целей лечения у пожилых пациентов с СД 2 типа является минимизация риска развития гипогликемии, что влияет на выбор как режима инсулинотерапии, так и препаратов инсулина.

Основные факторы, затрудняющие проведение инсулинотерапии у пожилых пациентов, представлены на рис. 2.

Целевые значения углеводного обмена

Тактика ведения пациентов с СД 2 типа пожилого возраста во многом зависит от их соматического статуса, сохранности когнитивных функций и ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). В связи с этим в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД 2021 г. предложено распределять пожилых пациентов на три группы [31]:

• функционально независимые;
• функционально зависимые;
• пациенты с ОПЖ менее 6 месяцев.

При ОПЖ более пяти лет сахароснижающая терапия направлена на достижение целевых показателей гликемического контроля для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений СД.

У пациентов с ОПЖ менее пяти лет показатели гликемического контроля могут быть менее строгими, так как прогноз жизни в этом случае в большей мере зависит от течения сопутствующей патологии.

При наличии тяжелой соматической патологии и ОПЖ менее шести месяцев цель терапии заключается не в достижении целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), а в минимизации симптомов гипергликемии и предотвращении гипогликемических состояний [31]. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по уровню HbA1c представлен в таблице [31].

Согласно объединенной позиции экспертов Международной ассоциации геронтологии и гериатрии, Европейской рабочей группы по диабету для пожилых людей и Международной целевой группы экспертов по диабету 2022 г., основными целями лечения пациентов, которым требуется постоянный посторонний уход, являются профилактика гипогликемии и острых осложнений, снижение риска инфицирования и полипрагмазии [32].

Режимы инсулинотерапии

Прогрессирующий характер течения СД и невозможность достижения индивидуальных целевых показателей гликемии, а также наличие противопоказаний к пероральным сахароснижающим препаратам (ПССП), в частности прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации и развитие хронической болезни почек, обусловливают неизбежность назначения инсулина.

В значительной степени на эффективность инсулинотерапии способны влиять ГС. В связи с этим при инициации инсулинотерапии необходимо предварительно оценивать зрительную функцию, моторику пациента, а также его функциональный и когнитивный статусы с помощью соответствующих тестов [33].

Лица, осуществляющие уход за пациентами с выраженным снижением способности к самообслуживанию, должны обладать навыками проведения инъекций инсулина, контроля уровня глюкозы в крови и купирования гипогликемических состояний [34].

В настоящее время для достижения целевых показателей гликемического контроля используются различные режимы инсулинотерапии: терапия базальным инсулином в комбинации с ПССП/агонистами рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), режим базал-плюс (Базал+), введение отдельных инъекций инсулина короткого/ультракороткого действия (ИКД/ИУКД) в определенные приемы пищи, базис-болюсный режим, терапия готовыми смесями инсулина (рис. 3).

Базальный инсулин в комбинации с ПССП. Для инициации инсулинотерапии, в том числе у пожилых пациентов, чаще всего используют базальные инсулины, которые различаются продолжительностью действия – средняя, длительная и сверхдлительная.

До начала ХХI в. единственным базальным инсулином был человеческий инсулин на нейтральном протамине Хагедорна (НПХ). Однако такие его фармакокинетические особенности, как вариабельность времени начала действия, наличие пика действия и вариабельность абсорбции, повышают риск гипогликемических состояний. В связи с этим для пациентов пожилого возраста рекомендованы аналоги инсулина длительного действия (ИДД), у которых отсутствует пик концентрации препарата в крови, из-за чего суточный профиль действия более близок к физиологической секреции данного гормона β-клетками поджелудочной железы [35]. При применении аналогов ИДД отмечается меньшая вариабельность гликемии по сравнению с таковой при использовании инсулина НПХ, что способствует снижению риска возникновения гипогликемий [35].

Согласно объединенному ретроспективному анализу трех исследований фазы III, в которых суммарно приняли участие 1296 пациентов с СД, получавших аналог ИДД детемир или инсулин НПХ в течение 22–26 недель, на фоне первого варианта терапии наблюдалось снижение риска гипогликемических состояний на 41% по сравнению с использованием второго варианта терапии, что было клинически и статистически значимо (ОР 0,59; р = 0,002 для пожилых людей) [36].

При проведении сравнительного анализа результатов пяти рандомизированных контролируемых исследований выявлено, что у пациентов 65 лет и старше, получавших гларгин, наблюдалось более выраженное снижение уровня HbA1c, чем у получавших аналогичные дозы инсулина НПХ (1,5 против 1,1%; р < 0,001) [37]. Частота развития ночных гипогликемий у применявших гларгин была ниже (1,27 против 2,78 случая на пациента в год; р = 0,03).

Применение у пожилых пациентов инсулина гларгин U-300 было ассоциировано с еще меньшей частотой возникновения гипогликемических состояний по сравнению с использованием инсулина гларгин U-100. Так, согласно результатам исследования EDITION (из 2496 пациентов 662 в возрасте 65 лет и старше), при сопоставимом гликемическом контроле в группе гларгина U-300 наблюдалось меньшее число ночных и тяжелых гипогликемий (для лиц 65 лет и старше ОР 0,70 (0,57–0,85), для лиц моложе 65 лет ОР 0,77 (0,68–0,87)) по сравнению с группой гларгина U-100 [38].

Режим базал-плюс – это режим инсулинотерапии, при котором предполагается введение базального инсулина и одной инъекции прандиального инсулина перед приемом пищи, содержащим максимальное количество углеводов. При назначении данного режима наблюдается снижение уровня HbA1c, эквивалентное таковому при базис-болюсном режиме инсулинотерапии, но при меньшем количестве инъекций в сутки [39].

В ряде исследований сообщалось, что при объяснении пациенту алгоритма титрации дозы инсулина показатели углеводного обмена при самостоятельном изменении дозы значительно улучшались [40].

Очевидно, что этот алгоритм должен быть максимально простым и понятным для пациента.

Согласно результатам исследований AUTONOMY и FullSTEP, оптимальным ориентиром для титрации дозы прандиального инсулина в отсутствие необходимости подсчета углеводов по системе хлебных единиц являются показатели самоконтроля гликемии [40, 41].

Таким образом, режим Базал+ имеет сопоставимую с базис-болюсным режимом эффективность, но более удобен для пациентов.

Базал+ может рассматриваться как переходный вариант с терапии базальным инсулином на базис-болюсную инсулинотерапию.

Применение у лиц пожилого возраста данного режима приводит к улучшению гликемического контроля, сопоставимому с базис-болюсным режимом, при меньшей частоте гипогликемий [42].

Данный режим инсулинотерапии может быть предпочтителен у пациентов, пропускающих приемы пищи или с недостаточностью питания, тогда как базис-болюсный режим может быть рекомендован пациентам с регулярными приемами пищи, без риска мальнутриции.

Введение прандиального инсулина перед основными приемами пищи в комбинации с ПССП. В ряде случаев пациентам, получающим ПССП, требуется дополнительное снижение постпрандиальной гликемии после приемов пищи, содержащих наибольшее количество углеводов. Для достижения целевых показателей гликемического контроля в таких случаях возможно добавление к терапии ПССП однократной инъекции болюсного инсулина (ИКД/ИУКД).

Применение такой схемы возможно у пациентов с сохранным когнитивным статусом, способных осуществлять титрацию дозы инсулина в зависимости от количества принятых углеводов и уровня гликемии перед едой.

Терапия готовыми смесями инсулина. В связи с прогрессирующим снижением функции β-клеток поджелудочной железы для контроля постпрандиальной гликемии может потребоваться назначение ИКД/ИУКД. У пациентов пожилого возраста могут возникать сложности при многократном ежедневном введении инсулина, требующем как частого самоконтроля, так и учета углеводов с коррекцией дозы прандиального инсулина. В этой ситуации терапия готовыми смесями инсулина может являться упрощенным аналогом базис-болюсного режима, имеющим преимущество в виде меньшего количества инъекций в течение суток: в зависимости от режима питания и индивидуальной потребности готовые смеси инсулина могут вводиться не три, а один-два раза в сутки. В состав готовой смеси могут входить как рекомбинантные инсулины человека (ИКД и ИСД), так и аналоги инсулина (ИДД и ИУКД). Преимуществами препаратов, состоящих из аналогов инсулина, являются более быстрое начало и стабильность продолжительности действия, а также снижение риска возникновения гипогликемических состояний [35].

При сохранении когнитивных функций возможно обучение пациентов самостоятельной титрации доз готовых смесей инсулина.

Согласно результатам 18-месячного исследования R.J. Ligthelm, в которое были включены 149 человек, у 91% удалось достичь целевых показателей гликемии при низкой частоте развития гипогликемических состояний (15%) посредством самостоятельной титрации дозы готовой смеси инсулина (двухфазный инсулин аспарт 30/70) [43]. Эта схема может быть оптимальной у пожилых с сохранной способностью к самообслуживанию и когнитивным статусом [43].

В исследовании J. Vora и соавт., включавшем 335 человек, которые были рандомизированы в группу, получавшую инсулинотерапию в режиме Базал+ в течение 24 недель (n = 170), и группу, получавшую терапию готовыми смесями инсулина в течение того же периода (n = 165), было показано, что данные режимы инсулинотерапии имеют сопоставимую эффективность, однако частота ночных гипогликемий была выше в группе Базал+ (5,7 против 3,6 случая на пациента в год; p = 0,02) [44].

Базис-болюсный режим инсулинотерапии. Базис-болюсный режим инсулинотерапии, или режим многократных инъекций, является наиболее сложным вариантом инсулинотерапии, а также наиболее опасным в отношении возникновения гипогликемий.

Преимущество этого режима перед использованием готовых смесей заключается в более точном дозировании ИКД/ИУКД в зависимости от количества углеводов в пище, однако это требует проведения самоконтроля перед едой, навыка учета углеводов и расчета дозы вводимого инсулина, что невозможно без терапевтического обучения.

Перевод пожилых пациентов на базис-болюсный режим инсулинотерапии показан при неэффективности комбинированной сахароснижающей терапии, а также других режимов инсулинотерапии, и предполагает сохранность когнитивных функций для осуществления самоконтроля, учета углеводов, коррекции дозы инсулина или введение инсулина лицами, осуществляющими уход и прошедшими соответствующее обучение.

В открытом трехлетнем рандомизированном контролируемом исследовании Treating To Target in Type 2 Diabetes (4-T), проведенном в 58 центрах Великобритании и Ирландии, сравнивали эффективность и безопасность трех режимов инициации инсулинотерапии. В исследование были включены 708 пациентов с СД 2 типа, находившихся на терапии метформином и производными сульфонилмочевины (ПСМ), с уровнем HbA1c от 7,0 до 10,0%. Средний возраст участников составлял 61,7 ± 9,8 года. Пациенты были рандомизированы на терапию базальным инсулином детемир (один или два раза в день), терапию двухфазным инсулином аспарт (два раза в день) или прандиальным инсулином аспарт (три раза в день). Через год после инициации терапии средние значения HbA1c были выше в группе базального инсулина (7,6%; р < 0,001) по сравнению с таковыми в группах двухфазного (7,3%) и прандиального (7,2%) инсулина. Однако клиническая значимость полученной разницы была весьма условной с учетом того, что среднее количество гипогликемических событий на одного пациента в год в этих группах составляло 2,3, 5,7 и 12,0 соответственно и было наименьшим в группе базального инсулина, так же как увеличение веса, составившее 1,9, 4,7 и 5,7 кг соответственно [45]. Таким образом, использование базального инсулина для инициации инсулинотерапии у лиц пожилого возраста было ассоциировано с улучшением показателей гликемического контроля при меньшей частоте гипогликемических состояний и увеличении веса.

Базальный инсулин в комбинации с арГПП-1. У пациентов с сохранной функцией β-клеток альтернативой базис-болюсному режиму может стать комбинация базального инсулина с арГПП-1, как свободная, так и фиксированная (гларгин + ликсисенатид, деглудек + лираглутид).

Применение данного режима позволяет снизить риск развития гипогликемий, предотвратить нежелательный набор массы тела, а также при использовании фиксированных комбинаций повысить приверженность лечению благодаря снижению числа инъекций [46].

Кроме того, некоторые арГПП-1 обладают кардиопротективным эффектом, что важно для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий у лиц пожилого возраста.

Депрескрайбинг, или упрощение инсулинотерапии

Терапия готовыми смесями инсулина, базис-болюсный режим, а также применение НПХ-инсулина в качестве базального ассоциированы с высокой частотой развития гипогликемических состояний [47, 48]. Неудовлетворительный гликемический контроль может быть обусловлен отсутствием алгоритма титрации инсулина, доступного для понимания пациентов [49]. В связи с этим лицам пожилого возраста рекомендуется уменьшение количества вводимого инсулина в сутки путем упрощения схем инсулинотерапии (перевод на комбинированную сахароснижающую терапию, монотерапию базальным инсулином, фиксированную комбинацию ИДД + арГПП-1), если это может быть сделано без ущерба для гликемического контроля и/или с целью снижения риска развития гипогликемических событий.

В 2016 г. группой ученых из Бостона было проведено одноэтапное интервенционное исследование в отношении 65 пациентов с СД 2 типа в возрасте старше 65 лет, которые получали две инъекции инсулина и более ежедневно и у которых были зарегистрированы эпизоды гипогликемии не менее одного раза в сутки в течение пятидневного непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Упрощение режима инсулинотерапии проводилось путем перевода с режима многократных инъекций на однократное введение ИДД (в сочетании с ПССП или без них). У пациентов с исходным уровнем HbA1c в пределах 8–9% он снизился на 0,52% (р < 0,001), с исходным уровнем HbA1c более 9%  – на 1,7% (р = 0,03). После упрощения режима инсулинотерапии количество эпизодов гипогликемии через пять и восемь месяцев значимо сократилось (р < 0,001).

Таким образом, упрощение режима инсулинотерапии может снизить риск развития гипогликемий без ущерба для гликемического контроля, а также потребность в инсулине [49]. Помимо этого становится возможной самостоятельная титрация дозы инсулина.

Средства введения инсулина

Инсулиновые шприц-ручки (предзаполненные или со сменным картриджем) в настоящее время являются наиболее распространенным средством введения препаратов инсулина.

Сравнительный анализ приверженности инсулинотерапии у пожилых пациентов с СД 2 типа показал, что использовавшие шприц-ручки были более привержены лечению, чем применявшие шприцы (коэффициент охваченных дней – 0,67 против 0,50 соответственно (p < 0,001), коэффициент владения лекарствами – 0,75 против 0,57 соответственно (p < 0,0001)) [50].

В исследовании R.V. Machry и соавт. статистически значимых различий по приверженности лечению, частоте гипогликемий и влиянию на качество жизни у пациентов, использовавших шприц-ручки и инсулиновые шприцы, получено не было. Однако у первых уровень HbA1c через 24 недели был статистически значимо ниже, чем у вторых, – 8,39 ± 1,28 и 8,85 ± 1,74% соответственно (p = 0,101) [51].

Снижение эффективности инсулинотерапии у пациентов пожилого возраста зачастую обусловлено нарушением техники выполнения инъекций или некорректным введением препаратов инсулина вследствие сенсорного дефицита или КН, а также наличия заболеваний суставов или хайропатии.

Для пожилых пациентов предпочтительнее использование шприц-ручек ввиду их большего удобства (встроенный картридж, заполненный инсулином, наличие слышимых щелчков при выставлении дозы, крупные цифры в окне установки дозы, больший размер устройства по сравнению с инсулиновым шприцем) [52].

Кроме того, введение инсулина с помощью шприц-ручек, а не инсулиновых шприцев в некоторой степени способно уменьшить зависимость пациентов от лиц, осуществляющих уход.

Помповая инсулинотерапия

Около 90% пожилых с СД 2 типа имеют множественные сопутствующие состояния, наиболее значимым из которых является снижение когнитивных функций, что затрудняет применение инсулиновой помпы [53]. Простые в использовании инсулиновые помпы подходят лицам, плохо разбирающимся в технике, однако пожилым пациентам со сниженными когнитивными функциями необходима помощь посторонних при их применении [54].

Сохранение данных о количестве введенного помпой инсулина позволяет более эффективно корректировать дозу вводимого препарата в течение суток.

Для определения уровня гликемии рекомендуется использовать системы НМГ, что помогает своевременно выявлять нераспознаваемые гипогликемии [55].

В настоящее время данные о преимуществах непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) над режимом множественных инъекций инсулина в отношении улучшения гликемического профиля противоречивы.

Согласно результатам ряда рандомизированных контролируемых исследований, статистически значимой разницы в отношении гликемического конт­роля у пациентов, находившихся на режиме НПВИ или множественных инъекций инсулина, не отмечено [56, 57]. Вместе с тем в исследовании OPT2MISE продемонстрировано статистически значимое снижение уровня HbA1c в группе НПВИ по сравнению с группой множественных инъекций инсулина – на 1,1 и 0,4% соответственно (p < 0,001) [58].

В настоящее время НПВИ у пожилых пациентов с СД 2 типа используется редко. Однако такой вариант введения инсулина возможен у пациентов с сохранным когнитивным и функциональным статусами, а также у лиц без сенсорных дефицитов, способных затруднять обучение и использование помпы.

Обучение при инициации или интенсификации инсулинотерапии

Согласно заключению экспертов всех международных диабетологических сообществ, обучение является важнейшим компонентом лечения СД и должно проводиться вне зависимости от возраста пациентов [59]. Инициация или интенсификация инсулинотерапии требует дополнительного обучения пациентов или лиц, осуществляющих уход за ними.

Обучение пожилых пациентов зачастую затруднено в связи с наличием коморбидных состояний и ГС, в первую очередь сенсорных дефицитов и КН.

Перед началом обучения важно оценить когнитивный, эмоциональный и функциональный статусы, финансовые возможности и наличие социальной поддержки у лиц, которым она необходима.

В индивидуальном порядке следует определить оптимальную форму обучения.

При наличии у пациента деменции, функциональной зависимости или выраженного сенсорного дефицита целесообразно обучение лиц, обеспечивающих уход, по упрощенной программе, направленной в первую очередь на профилактику жизнеугрожающих состояний. У пациентов с депрессией и умеренными сенсорными дефицитами стоит отдавать предпочтение индивидуальному обучению до улучшения эмоционального состояния.

Даже у наиболее сохранных пожилых пациентов занятия следует проводить в более медленном темпе и перед их началом убедиться, что обучающимся достаточно хорошо слышно обучающих.

Для лучшего запоминания материала рекомендуется использовать наглядные пособия и вспомогательные средства, например раздаточные материалы [22].

Перед началом обучения необходимо оценить исходный уровень знаний о СД, владение навыками самоконтроля и техникой инъекций инсулина. Важно ежегодно контролировать выживаемость знаний. Дополнительная промежуточная оценка может потребоваться пациентам, которые по неясным причинам не могут достичь целевых значений углеводного обмена.

Основные подходы к обучению лиц пожилого возраста представлены на рис. 4.

Выводы

Заболеваемость СД 2 типа продолжает неуклонно увеличиваться, в основном за счет лиц пожилого возраста. В дебюте или при прогрессировании заболевания практически каждому пятому пациенту требуется назначение инсулина. В старших возрастных группах нуждающихся в инсулинотерапии становится еще больше. Особенностью пожилых пациентов является наличие одного или нескольких ГС, способных оказывать значимое влияние на эффективность лечения, с одной стороны, и определяющих выбор режима и препаратов инсулина, с другой стороны, что необходимо учитывать для достижения индивидуальных целей гликемического контроля и снижения риска возникновения гипогликемических событий. В настоящее время установлено, что упрощение режима инсулинотерапии и обучение улучшают гликемический контроль и снижают частоту развития гипогликемий у пожилых пациентов с СД 2 типа, в том числе при наличии ГС. 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.