количество статей
4887
вход
Медицинский форум

Современные подходы к лечению острого и хронического ринита. VIII Петербургский международный форум оториноларингологов России. Сателлитный симпозиум компании MSD

Компания MSD
Эффективная фармакотерапия. 2019. Том 15. № 30. Пульмонология и оториноларингология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Важное медико-социальное значение воспалительных заболеваний околоносовых пазух обусловлено их высокой распространенностью, частыми осложнениями и негативным влиянием на качество жизни пациентов. Эксперты обсудили вопросы, касающиеся этиологии, патофизиологии и современных подходов к лечению острого риносинусита и аллергического ринита. Особое внимание было уделено применению интраназальных глюкокортикостероидов и антилейкотриеновых препаратов. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ринит, гнойные выделения, лихорадка, синусит, бактерии, полипоз, чихание, зуд, Назонек
Важное медико-социальное значение воспалительных заболеваний околоносовых пазух обусловлено их высокой распространенностью, частыми осложнениями и негативным влиянием на качество жизни пациентов. Эксперты обсудили вопросы, касающиеся этиологии, патофизиологии и современных подходов к лечению острого риносинусита и аллергического ринита. Особое внимание было уделено применению интраназальных глюкокортикостероидов и антилейкотриеновых препаратов. 
Профессор, д.м.н. О.В. Карнеева
Профессор, д.м.н. О.В. Карнеева
Профессор, д.м.н. Г.А. Новик
Профессор, д.м.н. Г.А. Новик
Профессор, д.м.н. А.В. Гуров
Профессор, д.м.н. А.В. Гуров

Современные рекомендательные документы по лечению острых риносинуситов

По словам заместителя директора по научной работе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, профессора, д.м.н. Ольги Витальевны КАРНЕЕВОЙ, острый риносинусит (ОРС), относящийся к частым заболеваниям ЛОР-органов, чреват серьезными осложнениями. Избежать их помогают знание и применение на практике адекватного алгоритма диагностики и лечения ОРС.

Причинами развития риносинусита в большинстве случаев ­­­– до 85–90% являются рино-, корона- и аденовирусы, вирус гриппа и только в 10–15% случаев – бактерии (бета-гемолитический стрептококк группы А, энтеробактерии, Staphylococcus aureus и др.). Между тем в рутинной клинической практике антибактериальные препараты обычно назначают всем пациентам с симптомами ОРС, что обусловлено трудностями дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы синусита.

Исходя из Европейского согласительного документа по риносинуситу и назальным полипам 2012 г. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS), заподозрить у пациента острый бактериальный риносинусит можно при наличии как минимум трех из следующих симптомов1:

  • гнойные выделения (больше с одной стороны) в полости носа;
  • выраженная боль в области лица (больше с одной стороны);
  • лихорадка (температура тела выше 38 oС);
  • повышение скорости оседания эри­тро­цитов/С-реактивного белка;
  • «две волны» (ухудшение после исходно более легкой фазы заболевания).

Основные направления терапии острых синуситов предусматривают устранение этиологического фактора, ликвидацию очага, уменьшение воспаления и эвакуацию отделяемого из пазух. Сегодня особое внимание уделяется топической терапии, в частности, интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС). Согласно международным и российским рекомендациям, ИнГКС включены в схему лечения ОРС у взрослых и детей.

ИнГКС составляют особую, хотя и небольшую группу препаратов, так называемых синтетических гормонов, в виде спрея для нанесения на слизистую оболочку полости носа. Но из них только оригинальный препарат Назонекс (мометазона фуроат) имеет самый широкий спектр зарегистрированных показаний среди оригинальных ИнГКС, в частности острый риносинусит без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов 12 лет и старше. Это объясняется тем, что высокая эффективность Назонекса (мометазона фуроата) при ряде заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе ОРС, подтверждена результатами многочисленных исследований.

В 2011 г. T. Schafer и соавт. провели метаанализ, обобщив данные 84 исследований шести ИнГКС (будесонида, флутиказона пропионата, флутиказона фуроата, мометазона фуроата, триамцинолона, беклометазона дипропионата) при лечении аллергического ринита. Максимальный терапевтический индекс (TIX), отражающий соотношение эффективности и безопасности, зарегистрирован для мометазона фуроата (TIX = 7). Это свидетельствует о его высокой эффективности и низком потенциале побочных эффектов2.

Важно учитывать профиль безопасности мометазона фуроата при длительном применении у детей. В исследовании E. Schenkel и соавт. (2000) мометазона фуроат в форме назального спрея 100 мкг, применявшийся один раз в день в течение года у детей в возрасте 3–9 лет, не оказывал отрицательного воздействия на суточное колебание уровня кортизола в крови детей и на рост пациентов3.

Известно, что до 50% лекарственного вещества в виде назальных спреев достигает передних отделов носовой полости и лишь 25% – задних отделов. В исследовании по распределению мометазона фуроата с использованием метода гамма-сцинтиграфии продемонстрировано, что 60% впрыскиваемой дозы препарата распределяется в задние отделы носовой полости, непосредственно воздействуя на структуры, вовлеченные в воспаление при аллергическом рините, синусите, полипозе4.

В продолжение темы безопасности назначаемой терапии профессор О.В. Кар­неева акцентировала внимание участников симпозиума на отличиях между оригинальными и воспроизведенными лекарственными средствами. Основное отличие заключается в отсутствии сведений о терапевтической эффективности и безопасности дженерика, полученных в клинических исследованиях. В связи с этим, например, в США дженерикам, успешно прошедшим клинические испытания не только на биоэквивалентность, но и на терапевтическую эквивалентность, присваивают код А.

Докладчик напомнила о талидомидовой трагедии в Европе в 1958 г., когда в отсутствие результатов клинических исследований талидомид рекомендовали к применению как средство для предупреждения тошноты и улучшения сна у беременных и кормящих матерей. Уже в 1961 г. была выявлена связь между возросшим числом врожденных пороков у детей, чьи матери на ранних сроках беременности принимали талидомид. Американцы избежали трагедии: талидомид под названием Kevadon не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) и не выведен на фармацевтический рынок США.

Завершая выступление, профессор О.В. Карнеева коснулась современных тенденций в применении антибактериальных препаратов. Она отметила возросшую роль цефалоспоринов третьего поколения, необходимость использования макролидов при атипичных микробных инфекциях. Кроме того, применение фторхинолонов (препараты резерва) при острых, неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей должно быть ограничено. Эти изменения нашли отражение в клинических рекомендациях по лечению острого риносинусита (2016–2017 гг.), согласно которым к препаратам первой линии терапии относятся амоксициллин (легкое и неосложненное течение) и амоксициллин/клавулановая кислота (среднетяжелое и/или осложненное течение), к препаратам второй линии – цефалоспорины третьего поколения, к препаратам третьей линии – макролиды.

Патофизиология аллергического ринита: все ли мы знаем?

Согласно современным руководствам, аллергический ринит (АР) – IgE-обу­словленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум четырьмя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа5.

По данным заведующего кафедрой педиатрии им. проф. И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н., профессора Геннадия Айзиковича НОВИКА, в среднем от 10 до 30% населения развитых стран имеют симптомы АР. Однако наиболее высокая распространенность заболевания отмечается в Японии, где АР страдают 44% жителей.

АР не относится к угрожающим жизни заболеваниям, тем не менее совокупность симптомов, характерных для него, существенно снижает качество жизни пациентов. Наиболее тяжелым бременем становится сенсибилизация к бытовым аллергенам, приводящая к формированию персистирующего круглогодичного ринита. Присоединение сезонного аллергического ринита делает это бремя невыносимым.

Хронический ринит традиционно подразделяют на три клинических фенотипа: аллергический, инфекционный, неаллергический/неинфекционный. У ряда пациентов наблюдается смешанное течение. Одним из ключевых моментов в формировании кли­нической картины заболевания является воспаление, при АР – аллергическое воспаление, приводящее к изменению слизистой оболочки носа. Не следует забывать и об особенностях анатомии носа. Так, гипертрофия носовой раковины или глоточной миндалины, девиация перегородки, нарушения в области внутреннего и наружного носовых клапанов способны существенно изменить клиническую картину заболевания и повлиять на выбор метода лечения6.

Исходя из современных представлений о патогенезе АР, заболевание представляет собой IgE-обусловленное воспаление. По словам профессора Г.А. Новика, особая роль принадлежит тип-2-зависимому иммунному ответу – проаллергическому характеру воспаления, связанному с наличием антигенспецифических IgE.

Классификация АР на основе эндотипов в определенной степени позволяет объяснить не только вариабельность клинических проявлений, но и ответ на терапию. Например, при АР нередко наблюдается тип-2-зависимый, а также не-тип-2-зависимый иммунный ответ. Эндотип такого воспаления может быть не только эозинофильным.

При тип-2-аллергическом рините антигены с помощью дендритных клеток передают информацию нулевым Т-хелперам (Th0) с последующей активацией аллергенспецифических Th2-клеток памяти и выработкой соответствующих цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 4, ИЛ-5, ИЛ-13 и др.), что в итоге приводит к возникновению клинической симптоматики. При не-тип-2-аллергическом рините антигены воздействуют на материальные клетки. Под их влиянием формируется особый пул цитокинов – тимический стромальный лимфопоэтин, ИЛ-25 и ИЛ-33. Они являются ключевыми в активации врожденной лимфоидной клетки 2-го типа, которая вызывает процессы эозинофильной инфильтрации. Под влиянием ИЛ-13 повышается локальный синтез IgE слизистой оболочки полости носа. Кроме того, активируется пул естественных киллеров и цитокинов. Как следствие – активация Тh1 с апоптозом клеток эпителия и активацией ключевой клетки и Th17 и нейтрофильная инфильтрация. Таким образом, взаимоотношения этих двух типов иммунологических реакций обусловливают формирование эозинофильного, нейтрофильного и смешанного воспаления.

Еще одна форма ринита – локальный аллергический ринит (ЛАР), характеризующийся такой же симптоматикой, как и АР. Концепцию ЛАР и понятие энтопии как предрасположенность к развитию местного аллергического воспаления, ограниченного слизистой оболочкой, предложил в 2010 г. C. Rondon.

Сначала предполагалось, что ЛАР – раннее проявление АР. Однако у пациентов с ЛАР аллергенспецифические IgE удается выявить лишь локально, в носовой полости, в отсутствие системного аллергического ответа. Результаты недавнего исследования с десятилетним наблюдением показали, что ЛАР не переходит в аллергический ринит7.

Чрезвычайно важную роль в развитии симптомов АР играют лейкотриены (ЛТ) – липидные медиаторы аллергии. Их источником служит арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов мембран под влиянием фермента фосфолипазы А2 в результате воздействия на клетки повреждающих агентов. ЛТ образуются под влиянием фермента 5 липооксигеназы и 5-липооксигеназа-активирующего белка. В результате такого взаимодействия арахидоновая кислота превращается в крайне нестабильный ЛТА4. Впоследствии под действием гидролазы нейтрофилов, альвеолярных макрофагов из ЛТА4 образуется ЛТВ4 или происходит его конъюгация с образованием ЛТС4. Дальнейшее превращение ЛТC4 в ЛТD4, а затем в ЛТЕ4 катализируется циркулирующими в тканях и крови ферментами.

Цистеиниловые ЛТC4, ЛТD4 и ЛТE4 признаны ключевыми в формировании воспаления у больных аллергическим ринитом.

Во многих клетках периферической крови имеются рецепторы цистеиниловых ЛТ. Наиболее значимой считается плюрипотентная гемопоэтическая стволовая клетка. Именно из нее формируются эозинофилы, нейтрофилы, моноциты, макрофаги. Блокируя цистеиниловые лейкотриеновые рецепторы, можно предотвратить формирование этого порочного круга с постоянной подпиткой эозинофилов, нейтрофилов и других клеток воспаления.

Рецепторы цистеиниловых лейкотриенов располагаются и на макрофагах (М1, М2). Факторы, продуцируемые макрофагами второго типа, в конечном итоге приводят к метаплазии слизистой оболочки дыхательных путей и развитию гиперреактивности.

Антилейкотриеновый препарат монтелукаст (Сингуляр) специфически блокирует действие рецепторов цистеиниловых лейкотриенов (ЛТC4, ЛТD4 и ЛТE4), избирательно связываясь с цис-ЛТ1-рецепторами тучных клеток, моноцитов и макрофагов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов гладкомышечных клеток8.

С учетом изложенного становится понятна уникальность действия антилейкотриеновых препаратов (АЛТП): блокируя активность в том числе макрофагов и пула М2-клеток, они предотвращают ремоделирование.

Кроме того, у пациентов с любой формой атопии образуется пул особых нейтрофилов, так называемых про­атопических, на мембранах которых также имеются рецепторы цистеиниловых лейкотриенов. На фоне повышения пула проатопических нейтрофилов меняется иммунный ответ, и у пациентов формируются мишени для возможной связи IgE c аллергеном. Такова особенность больных атопией.

Антилейкотриены, ингибируя цис-ЛТ1-рецепторы, уменьшают образование проатопических нейтрофилов (CD49d+) в дыхательных путях у атопиков, что приводит к восстановлению антивирусной активности и выработке собственных интерферонов в достаточном количестве. Кроме того, продукция некоторых факторов хемотаксиса способствует ингибированию Тh2-пути, что предотвращает метаплазию слизистой оболочки и формирование ее гиперреактивности9.

Таким образом, АЛТП блокируют очень важные процессы ранней фазы воспаления и позволяют купировать клинические симптомы заболевания. АЛТП воздействуют и на позднюю фазу аллергического воспаления, предотвращая тяжелый отек и назальную обструкцию. Уникальные эффекты антагонистов лейкотриенов подтверждены в ряде исследований, результаты которых обобщены в систематическом обзоре. Установлено, что АЛТП:

  • подавляют сосудистую дилатацию и проницаемость слизистой оболочки, уменьшают заложенность носа;
  • при заложенности носа более эффективны, чем антигистаминные препараты второго поколения;
  • подавляют эозинофильную инфильтрацию и выделение назального секрета, уменьшая чихание и ринорею при двухнедельном приеме.

В японском гайдлайне по лечению круглогодичного АР выделен эндотип тяжелого ринита, главным симптомом которого считается заложенность носа. Фармакотерапия этого эндотипа включает применение ИнГКС и АЛТП10.

В 2019 г. D. Cammi и соавт. опубликовали результаты исследования PollinAir. Методом анкетирования был проведен опрос 8000 врачей и почти 40 000 пациентов с сезонным АР (САР). Опросник включал 17 вопросов о симптомах САР, которые оценивались по шкале Лайкерта и визуальной аналоговой шкале. Согласно полученным данным, выделение тяжелой формы САР крайне важно для клинической практики, поскольку пациенты с такой формой АР чаще страдают сопутствующими аллергическими заболеваниями, нуждаются в более интенсивной терапии, у них существенно снижены качество жизни и работоспособность.

К сожалению, в реальной практике врачи назначают лекарственные средства независимо от фенотипа и тяжести заболевания. Большинство пациентов получают комбинацию пероральных H1-антигистаминных препаратов (АГП) и ИнГКС. К чему это приводит?

Согласно данным многоцентрового проспективного исследования по оценке контроля АР у пациентов старше 16 лет без астмы в условиях реальной клинической практики, 60% больных, несмотря на проводимое лечение, имеют неконтролируемое течение АР, только 50% используют несколько препаратов11.

Концепция лечения АР, основанная на контроле симптомов с помощью ступенчатой терапии, предложена в документе PRACTALL. В одном из последних документов ICAR методы лечения АР представлены с позиции доказательной медицины5. Высокий уровень доказательности и сильную рекомендацию имеют ИнГКС, используемые в первой линии терапии, а также пероральные H1-АГП нового поколения.

В документе ICAR указано, что комбинированная терапия ИнГКС и пероральным Н1-блокатором не улучшает симптомов заложенности носа по сравнению с монотерапией ИнГКС и увеличивает риск отрицательного влияния системного воздействия антигистамина. В ICAR последнего пересмотра закреплено применение АЛТП. Целесообразно назначать АЛТП больным с сочетанием АР и бронхиальной астмы для достижения контроля над заболеванием5.

Профессор Г.А. Новик проиллюстрировал сказанное на примере.

Пациент М. семи лет имеет отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям (у матери и отца поллиноз), проявления пищевой аллергии. С трехлетнего возраста отмечаются заложенность носа, утренние приступы многократного чихания, слизистые выделения из носа, с пяти лет – выраженный риноконъюнктивальный синдром в весенний период. Сенсибилизация доказана с помощью различных тестов. Диагностированы среднетяжелый аллергический персистирующий ринит (пыльца, пыль), сопутствующий атопический дерматит средней тяжести в стадии ремиссии и пищевая аллергия.

Помимо диеты с исключением молока и облигатных аллергенов, обустройства гипоаллергенного быта ребенок получал препарат Сингуляр 5 мг один раз в день (месячный курс три-четыре раза в год). В шестилетнем возрасте по поводу сезонного обострения аллергического риноконъюнктивита в схему лечения были включены ИнГКС Назонекс по одной дозе вечером, АГП (Эриус 5 мг/сут), кромоны (глазные капли Лекроин). В марте 2019 г. были назначены деконгестанты из-за появившейся заложенности носа.

В настоящее время пациент М. получает комбинированную терапию: Сингуляр 5 мг один раз в день, Назонекс – одну дозу вечером и Эриус 5 мг/сут. На фоне терапии у пациента полностью восстановилось носовое дыхание, исчезла глазная симптоматика, отпала потребность в местных деконгестантах.

Безусловно, отмена АЛТП в данной комбинации привела бы к выраженным проявлениям назальной обструкции.

В будущем году с учетом результатов аллерготестирования пациенту М. планируется проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) с пыльцой березы.

Препаратами первой линии терапии АР считаются ИнГКС, среди которых именно мометазона фуроат (Назонекс) имеет большую доказательную базу в отношении эффективности. Эффективность мометазона фуроата с высокой степенью доказательности (А) подтверждена при сезонном и круглогодичном аллергическим рините, остром риносинусите и хроническом риносинусите с полипозом носа. Мометазона фуроат уменьшает размер полипов и заложенность носа, улучшает обоняние и качество жизни.

Помимо высокой эффективности мометазона фуроат (Назонекс) характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждают не только результаты исследований, но и 20-летний опыт применения препарата.

Ученые изучали влияние Назонекса 200 мкг на слизистую оболочку пациентов с круглогодичным ринитом при длительном применении (12 месяцев). Показано, что длительная терапия Назонексом не приводит к атрофии слизистой оболочки носа12.

Доказаны также хорошая эффективность и переносимость препарата Сингуляр. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании оценивали клиническую пользу монтелукаста (Сингуляра), назначаемого один раз в день при САР. Согласно результатам, монтелукаст (Сингуляр) более эффективен, чем плацебо, в уменьшении выраженности дневных назальных симптомов (р = 0,003). Эффект Сингуляра существенно превысил таковой плацебо (р < 0,05) для всех вторичных конечных точек, включая эффективность в отношении выраженности ночных симптомов и дневных глазных симптомов, индивидуальную и врачебную/объективную оценку АР, оценку качества жизни больных риноконъюнктивитом13.

Профессор Г.А. Новик отметил, что в качестве системной терапии АР приоритетной считается АСИТ. Ее применение в рамках ступенчатой терапии АР позволяет реализовать принципы персонифицированной медицины. Имеются также четкие показания к хирургическому лечению АР. Основное из них – анатомические дефекты носа (гипертрофия носовых раковин).

Завершая выступление, докладчик констатировал, что успешное лечение аллергического ринита должно основываться на международных и российских согласительных документах. Терапия современными ИнГКС и антагонистами лейкотриеновых рецепторов, характеризующаяся благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с плацебо, может быть рекомендована для широкого применения в рутинной практике.

«Простой» и «сложный» пациент с аллергическим ринитом: подходы к терапии

Чтобы детально проанализировать подходы к терапии аллергического ринита, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета, кафедры микробиологии и вирусологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Александр Владимирович ГУРОВ рассмотрел два наиболее распространенных в рутинной практике клинических примера.

Клинический случай 1. Пациентка С., 32 года. Жалобы на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа серозного характера, периодически возникающие дискомфортные ощущения в глазах. Указанные жалобы периодически прогрессируют, продолжаются несколько недель, затем спонтанно купируются. В «светлые» промежутки времени имеют место заложенность носа и отделяемое серозного характера.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка бледно-розовая с инъекцией сосудов, увеличенные носовые раковины, в задних отделах – с характерным синюшным оттенком, на дне полости носа – застойные озерца слизи. Носовые ходы резко сужены, носовое дыхание чрезвычайно затруднено.

Клинический случай 2. Пациент Д., 44 года. Жалобы на отделяемое из носа слизистого характера на протяжении более трех лет. Периодически использует сосудосуживающие капли с временным эффектом. Имеется поливалентная бытовая аллергия. Курит более 30 лет, страдает хроническим бронхитом. Нарушен сон в ночное время. Слизистая оболочка полости носа бледно-серая с тусклым блеском, инфильтрирована. Носовое дыхание незначительно затруднено с обеих сторон. На рентгенограмме околоносовых пазух пристеночное утолщение слизистой оболочки.

Это типичные примеры АР, с которыми врачи-оториноларингологи постоянно сталкиваются в клинической практике.

По мнению докладчика, в распоряжении оториноларингологов имеются все необходимые методы, чтобы проследить реальную эндоскопическую картину, степень выраженности симптоматики, рисунок слизистой оболочки и на основании этого с достаточной степенью достоверности прогнозировать диагноз. Сегодня врач-оториноларинголог наравне с врачом-аллергологом выступает экспертом в вопросах постановки диагноза и согласования терапии для каждого конкретного больного АР.

Выбор рациональной фармакотерапии должен быть основан на грамотной дифференциации интермиттирующих и персистирующих проявлений АР и степени их тяжести. К интермиттирующим относятся симптомы, наблюдаемые менее четырех раз в неделю или менее четырех недель в году, к персистирующим – более четырех раз в неделю и более четырех недель в году. Легкое течение АР характеризуется отсутствием нарушений сна, сохранной дневной активностью, работоспособностью, способностью к обучению, отсутствием выраженных симптомов. Среднетяжелое/тяжелое течение сопровождается нарушением сна, снижением дневной активности, работоспособности и способности к обучению, выраженными симптомами АР14.

Предложенная в свое время в документе ARIA (Allergic Rhinitis) ступенчатая терапия расширилась за счет показаний для определенных классов препаратов. В последних рекомендациях ARIA появились АЛТП, которые можно назначать уже при легкой форме интермиттирующего ринита15. Это имеет существенное значение для практикующих врачей в плане выбора терапии для трудоспособных и социально активных пациентов с АР, поскольку АЛТП в отличие от пероральных Н1-блокаторов характеризуются отсутствием системного воздействия на центральную нервную систему и не оказывают седативного эффекта.

Принцип ступенчатого подхода к лечению АР позволяет увеличивать объем терапии в отсутствие контроля симптомов АР и, наоборот, снижать его в случае достижения и поддержания контроля АР. Особую нишу занимают ИнГКС.

Согласно результатам клинических исследований и метаанализов, ИнГКС признаны самыми эффективными средствами для лечения АР и отнесены к препаратам первого ряда16.

Эффект при использовании топических ГКС наступает достаточно быстро. На фоне применения мометазона фуроата (Назонекса) клинический эффект развивается уже в первые пять часов17.

Результаты ряда исследований продемонстрировали преимущество Назонекса перед плацебо в снижении выраженности ринореи, заложенности носа, чихания, зуда в носу у пациентов с сезонным и круглогодичным АР18, 19. Мометазона фуроат (Назонекс) достоверно уменьшает выраженность всех глазных симптомов у больных сезонным АР20.

Мометазона фуроат характеризуется минимальной биодоступностью и практически не определяется в плазме крови. В трехстороннем слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании при продолжительном применении мометазона фуроата средняя концентрация кортизола в сыворотке крови достоверно не менялась по окончании лечения и была сопоставима с таковой плацебо21.

В исследовании F. Aksoy и соавт. при использовании мометазона фуроата (Назонекса) увеличивалось содержание IgA в назальном секрете до максимального значения уже через две недели применения22.

Целесообразно использовать ИнГКС, в частности препарат Назонекс, для профилактики САР, ориентируясь на локальные календари пыления, разработанные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Для профилактики САР курс терапии следует начинать за две недели до начала сезона, тогда к началу сезона, может быть, удастся достичь эффекта, обусловливающего надежный контроль и предотвращение яркой клинической симптоматики у большинства пациентов с АР.

По словам докладчика, именно с активностью лейкотриеновых медиаторов связано развитие основных клинических симптомов АР, с которыми обращаются за медицинской помощью пациенты (чихание, ринорея, заложенность носа, выделения из носа). Активность цистеиниловых лейкотриенов и длительная назальная обструкция – два неразрывно связанных явления, определяющих целесообразность назначения АЛТП.

Доказано, что Сингуляр обеспечивает достоверное уменьшение выраженности дневных и ночных симптомов со второго дня терапии23. Монтелукаст эффективен при круглогодичном АР у детей в возрасте от двух до шести лет и имеет дополнительное преимущество перед АГП в отношении качества сна24.

Установлено, что у курящих и некурящих пациентов характер воспаления в дыхательных путях различен25. Нейтрофильное воспаление, связанное с курением, способно усугублять воспаление дыхательных путей, особенно у пациентов с бронхообструктивной патологией. Существенное влияние на активацию провоспалительной системы оказывает и ожирение26. Курящим больным АР с ожирением целесообразно назначать ИнГКС совместно с АЛТП.

Сингуляр дополняет терапию АР, блокируя лейкотриеновые фазы развития аллергического воспаления и потенцируя эффекты Назонекса. Таким образом, при совместном применении Сингуляра и Назонекса наблюдается аддитивный эффект.

Резюмируя сказанное, профессор А.В. Гуров подчеркнул, что Сингуляр:

  • рекомендован детям и взрослым с круглогодичным ринитом (ARIA);
  • может быть назначен в монотерапии (легкий ринит) или комбинации с ИнГКС (среднетяжелый/тяжелый ринит) в целях повышения эффективности в отношении выраженности назальных и глазных симптомов, улучшения качества жизни;
  • эффективнее топических средств (будесонид, азеластин) в отношении «удаленных» симптомов (глазные симптомы, зуд в носу/носоглотке).

Сингуляр принимают один раз в сутки перед сном в следующих дозах: дети в возрасте от двух до пяти лет – 4 мг/сут27, от шести до 14 лет – 5 мг/сут28, от 15 лет и старше – 10 мг/сут29.

Заключение

Мометазона фуроат (Назонекс) имеет  широкий спектр показаний среди всех оригинальных ИнГКС. Эффективность Назонекса с высокой степенью доказательности подтверждена при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, остром риносинусите и хроническом риносинусите с полипозом носа.

Мометазона фуроат (Назонекс) можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР.

Назонекс характеризуется хорошим профилем безопасности, обладает минимальной биологической доступностью, применяется у взрослых и детей с двухлетнего возраста (один раз в день), облегчает течение АР с первого дня приема, кашель при постназальном синдроме, оказывает щадящее воздействие на слизистую оболочку полости носа.

Чрезвычайно важную роль в развитии воспаления и симптомов АР играют цистеиниловые лейкотриены, что обусловливает перспективность применения АЛТП. Хорошая эффективность и переносимость доказаны в отношении одного из современных представителей данного класса препаратов – монтелукаста (Сингуляра). Сингуляр в комбинации с Назонексом блокирует лейкотриеновые фазы развития аллергического воспаления и потенцирует эффекты Назонекса. При совместном применении Сингуляра с Назонексом не исключен аддитивный эффект.

Монтелукаст (Сингуляр) рекомендуется назначать при интермиттирующем и легком персистирующем АР, а также среднетяжелом и тяжелом персистирующем АР в комбинации с топическими ГКС при недостаточном контроле над симптомами заболевания монотерапией назальными ГКС. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ринит, гнойные выделения, лихорадка, синусит, бактерии, полипоз, чихание, зуд, Назонек

1. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists // Rhinology. 2012. Vol. 50. № 1. P. 1–12.
2. Schafer T., Schnoor M., Wagenmann M. et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis // Rhinology. 2011. Vol. 49. № 3. P. 272–280.
3. Schenkel E.J., Skoner D.P., Bronsky E.A. et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray // Pediatrics. 2000. Vol. 105. № 2. P. E22.
4. Shah S.A., Berger R.L., McDermott J. et al. Regional deposition of mometasone furoate nasal spray suspension in humans // Allergy Asthma Proc. 2015. Vol. 36. № 1. P. 48–57.
5. Wise S.K., Toskala E., Lin S.Y., Orlandi R.R. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis: ICAR: allergic rhinitis // International Forum of Allergy and Rhinology. 2018. Vol. 8. № 2. P. 108–352.
6. Hellings P.W., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2017. Vol. 72. № 11. P. 1657–1665.
7. Incorvaia C., Fuiano N., Martignago I. et al. Local allergic rhinitis: evolution of concepts // Clin. Transl. Allergy. 2017. Vol. 7. ID38.
8. Lin Y.C., Huang M.Y., Lee M.S. et al. Effects of montelukast on M2-related cytokine and chemokine in M2 macrophages // J. Microbiol. Immunol. Infect. 2018. Vol. 51. № 1. P. 18–26.
9. Cheung D.S., Sigua J.A., Simpson P.M. et al. Cysteinyl leukotriene receptor 1 expression identifies a subset of neutrophils during the antiviral response that contributes to postviral atopic airway disease // J. Allergy Clin. Immunol. 2018. Vol. 142. № 4. P. 1206–1217.e5.
10. Okubo K., Kurono Y., Ichimura K. et al. Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017 // Allergol. Int. 2017. Vol. 66. № 2. P. 205–219.
11. Gani F., Lombardi C., Barrocu L. et al. The control of allergic rhinitis in real life: a multicenter cross-sectional Italian study // Clin. Mol. Allergy. 2018. Vol. 16. ID4.
12. Minshall E., Ghaffar O., Cameron L. et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. Vol. 118. № 5. P. 648–654.
13. Van Adelsberg J., Philip G., LaForce C.F. et al. Randomized controlled trial evaluating the clinical benefit of montelukast for treating spring seasonal allergic rhinitis // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003. Vol. 90. № 2. P. 214–222.
14. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Vol. 63. Suppl. 86. P. 8–160.
15. Bousquet J., Schünemann H.J., Samolinski B. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 130. № 5. P. 1049–1062.
16. Jeffery P.K., Godfrey R.W., Adelroth E. et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. A quantitative light and electron microscopic study // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. Vol. 145. № 4. Pt. 1. P. 890–899.
17. Berkowitz R.B., Roberson S., Zora J. et al. Mometasone furoate nasal spray is rapidly effective in the treatment of seasonal allergic rhinitis in an outdoor (park), acute exposure setting // Allergy Asthma Proc. 1999. Vol. 20. № 3. P. 167–172.
18. Prenner B.M., Lanier B.Q., Bernstein D.I. et al. Mometasone furoate nasal spray reduces the ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 125. № 6. P. 1247–1253.e5.
19. Mandl M., Nolop K., Lutsky B.N. Comparison of once daily mometasone furoate (Nasonex) and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis. 194-079 Study Group // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. Vol. 79. № 4. P. 370–378.
20. Schenkel E., LaForce C., Gates D. Mometasone furoate nasal spray in seasonal allergic rhinitis // Allergy Clin. Immunol. Int. 2007. Vol. 19. P. 50–53.
21. Cutler D.L., Banfield C., Affrime M.B. Safety of mometasone furoate nasal spray in children with allergic rhinitis as young as 2 years of age: a randomized controlled trial // Pediatr. Asthma Allergy Immunol. 2006. Vol. 19. P. 146–153.
22. Aksoy F., Dogan R., Kocak I. et al. Effect of nasal corticosteroid on secretory immunoglobulin a measured in rat nasal lavage: experimental study // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015. Vol. 153. № 2. P. 298–301.
23. Weinstein S.F., Philip G., Hampel F.C.Jr. et al. Onset of efficacy of montelukast in seasonal allergic rhinitis // Allergy Asthma Proc. 2005. Vol. 26. № 1. P. 41–46.
24. Chen S.T., Lu K.H., Sun H.L. et al. Randomized placebo-controlled trial comparing montelukast and cetirizine for treating perennial allergic rhinitis in children aged 2–6 yr. // Pediatr. Allergy Immunol. 2006. Vol. 17. № 1. P. 49–54.
25. Haughney J., Price D., Kaplan A. et al. Achieving asthma control in practice: understanding the reasons for poor control // Respir. Med. 2008. Vol. 102. № 12. P. 1681–1693.
26. Dixon A.E., Holguin F., Sood A. et al. An official American Thoracic Society Workshop report: obesity and asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. 2010. Vol. 7. № 5. P. 325–335.
27. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сингуляр® 4 мг. Регистрационный номер ЛСР-005945/09.
28. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сингуляр® 5 мг. Регистрационный номер П N016104/02.
29. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сингуляр® 10 мг. Регистрационный номер П N016104/01.


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео