Современные представления об обструктивных нарушениях дыхания во время сна и их связь с артериальной гипертензией в детском и подростковом возрасте

Классификация тяжести СОАС у детей на основании индекса апноэ – гипопноэ

Введение

Несмотря на то что биологическая функция сна по-прежнему не до конца изучена, это функциональное состояние считается жизненно важной частью нашего существования, обеспечивающей физическое и психоэмоциональное благополучие. Проблемы со сном у детей и подростков чреваты серьезными последствиями для соматического психического здоровья [1]. К наиболее распространенным расстройствам сна относятся обструктивные нарушения дыхания во время сна (ОНДС). Это континуум расстройств, сопровождающихся обструкцией верхних дыхательных путей во время сна и варьирующихся от легкой формы (так называемого первичного храпа) до наиболее тяжелой – синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Распространенность СОАС у детей колеблется от 1,2 до 5,7% [2]. В то же время первичным, то есть почти еженочным, храпом страдают от 5 до 27% детей и подростков [3]. Первичный храп – частая жалоба родителей или самих пациентов, обращающихся к специалистам (преимущественно к педиатрам, реже к ЛОР-врачам, еще реже к сомнологам), и рассматривается в Международной классификации расстройств сна третьего пересмотра (2014) как отдельный симптом [4]. Как правило, храп – первый признак СОАС, а также синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей.

Основная причина развития храпа и СОАС в детском и подростковом возрасте заключается в уменьшении диаметра верхних дыхательных путей вследствие ожирения или анатомических дефектов на уровне носа, глотки и гортани: 

• гипертрофии аденоидной ткани верхних дыхательных путей, неб­ных миндалин;
• деформации носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин и полипы носа;
• краниофациальных аномалий (ми­крогнатии, ретрогнатии, увеличенного мягкого неба, макроглоссии).

Хроническая патология ЛОР-органов стоит на первом месте среди причин, вызывающих ОНДС у детей. Гипертрофированные глоточные и небные миндалины уменьшают просвет верхних дыхательных путей, формируя препятствие на пути прохождения воздушной струи, что вынуждает ребенка дышать через рот, а это в свою очередь приводит к снижению тонуса мышц глотки. Направление воздушной струи становится турбулентным, из-за чего возникает вибрация мягкого неба, сопровождающаяся характерным звуком – храпом и эпизодами гипопноэ (и даже апноэ) во время ночного сна [5]. Известно, что у пациентов с индексом массы тела > 29 кг/м² вероятность возникновения СОАС в 8–12 раз выше, чем у пациентов без ожирения [6]. В Висконсинском исследовании было показано, что при снижении массы тела на 1% индекс апноэ – гипопноэ (количество апноэ и/или гипопноэ за час сна) уменьшается на 3% [7].

Патофизиологические механизмы

В последние годы пристальное внимание обращено к роли самого сна и его нарушений в развитии различной соматической патологии, и в частности сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая тесное взаимодействие респираторной и сердечно-сосудистой систем, было бы естественно предположить возможное участие ОНДС в развитии артериальной гипертензии, частота которой в подростковом возрасте варьируется от 2,4 до 18% [8, 9]. Следствием спадения стенок глотки вследствие снижения мышечного тонуса во время сна становится обструкция верхних дыхательных путей, достаточно продолжительная, чтобы привести к значительному снижению уровня кислорода в крови с последующей реоксигенацией при восстановлении нормального дыхания. Периодические эпизоды гипоксии стимулируют хеморецепторы каротидных синусов, и «царство вагуса», характерное для нормального сна, превращается в «царство симпатикуса» с изменением нормального хронобиологического профиля уровня артериального давления [10]. Транзиторное увеличение уровня артериального давления наблюдается как в фазе быстрого, так и в фазе медленного сна. Однако в фазе быстрого сна артериальное давление поднимается достоверно чаще, и чем длительнее период низкого насыщения гемоглобина кислородом, тем выше уровень артериального давления [11].

Постоянная чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведет к снижению чувствительности барорецепторов, изменению функции периферических адренорецепторов (уменьшению либо их плотности, либо ответа на адренергический стимул), усилению синтеза ряда вазоактивных веществ, в частности эндотелина 1, простациклина, тромбоксана и аденозин-вазопрессина, а также к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы со снижением чувствительности почек к предсердному и мозговому натрийуретическому пептиду. Одновременно наблюдается угнетение синтеза вазодилататоров, в том числе NO и NO₂ [12]. Интересно отметить, что чрезмерная симпатическая активность у пациентов с СОАС сохраняется при дневном бодрствовании в нормоксических условиях [13]. Все эти нейрогуморальные сдвиги ведут к ремоделированию мелких кровеносных сосудов, что способствует стабилизации артериальной гипертензии с характерным отсутствием физиологического снижения уровня артериального давления во время сна (non-dipper тип суточной кривой артериального давления), по данным суточного мониторирования [14, 15].

Следует отметить, что интермиттирующая гипоксемия может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний на молекулярном уровне. Показано, что периодическое снижение уровня кислорода в крови повышает уровень ангиопоэтинподобного белка 4 – мощного ингибитора липопротеиновой липазы. Вследствие этого уменьшается клиренс липопротеинов в организме и повышаются тощаковые уровни сывороточных триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности [17]. Кроме того, показано, что индуцируемый при гипоксии фактор 1, фактор транскрипции, который модулирует реакцию организма на ишемические повреждения, регулируется в условиях гипоксии, что еще раз доказывает ассоциацию гипоксии с сердечно-сосудистыми заболеваниями на молекулярно-генетическом уровне.

Еще один патофизиологический механизм, обусловливающий нарушение циркадианного ритма уровня артериального давления, – изменение гомеостата сна, которое проявляется хронической депривацией глубоких стадий сна. Доказано, что у пациентов с СОАС недостаточная продолжительность, качество и время сна в дополнение к периодической гипоксемии могут провоцировать развитие сердечно-сосудистых заболеваний [17].

Диагностика и лечение

Диагностика ОНДС основывается на клинических симптомах, которые должны быть подтверждены с помощью полисомнографического исследования. Педиатры должны быть способны распознать ранние признаки и симптомы ОНДС и направить пациентов в специализированные центры для проведения полисомнографии [18].

Клинический маркер ОНДС у детей и подростков – ночной храп. Клиническая картина СОАС у детей имеет определенные особенности. Если у взрослых на первом месте по жалобам обычно стоит повышенная дневная сонливость, то у детей младшего возраста и подростков – синдром гиперактивности и дефицита внимания, задержка роста, могут также наблюдаться шумное дыхание и беспокойство во сне, повышенное ночное потоотделение, ночные кошмары и энурез [19].

У подростков с СОАС в дневное время отмечаются утренняя головная боль и сухость во рту, усталость, утомляемость, нарушение памяти и внимания, академическая неуспеваемость, различные трудности поведения [20, 21].

Золотым стандартом в диагностике расстройств дыхания во время сна у детей является полисомнография – мониторинг основных физиологических функций организма в течение всей физиологической ночи по стандартной методике. При проведении полисомнографии регистрируются электроэнцефалограмма, электроокулограмма, подбородочная миограмма, электромиограмма передних большеберцовых мышц, ороназальный воздушный поток, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, насыщение гемоглобина кислородом (SaO₂), частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, эпизоды храпа. Качественная полисомнографическая запись позволяет провести полное и всестороннее изучение всех параметров спящего человека и сна как физиологического процесса. Кроме того, с помощью этого метода можно исследовать как влияние тех или иных заболеваний на сон, так и нарушений сна на различные нозологические формы [22].

В норме у детей отмечается до одного эпизода апноэ – гипопноэ в час (индекс апноэ – гипопноэ 1 эпиз./ч). Критерии определения степени тяжести СОАС у детей приведены в таблице [18].

Как установили S. Uliel и соавт. (2004) и S. Beck и соавт. (2009), при постановке диагноза СОАС у подростков 13–17 лет следует использовать критерии, валидные для младших детей. При этом рекомендуемое нормальное значение индекса апноэ не должно превышать 1 событие в час, а индекс апноэ – гипопноэ – 1,4 эпиз./ч [23, 24].

Диагноз первичного храпа также ставится на основании данных полисомнографии, когда исключается большое количество эпизодов апноэ во время сна (не более одного у детей младшего возраста и не более 5 эпиз./ч у подростков), а показатели сатурации остаются в пределах нормы.

Апноэ и гипопноэ могут повторяться до 200–300 раз за ночь, вызывая падение сатурации (SaО₂) на 4% и более (рекомендуемая норма для детей старшего возраста и подростков 98–100%), сопровождающееся избыточным количеством активационных сдвигов на электроэнцефалограмме (нормальной частотой реакций электроэнцефалографических активаций для детей подросткового возраста считается 14 ± 2 события в течение часа) [25], поэтому они приводят к фрагментации сна, нарушению цикличности стадий, их продолжительности и перехода из стадии в стадию. При этом повышается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы во время сна и в итоге страдает качество сна и снижается порог пробуждения. У подростков с СОАС наблюдаются синхронные изменения давления в легочной артерии, уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. Повторяющиеся колебания гемодинамики, вызванные частыми эпизодами апноэ – гипопноэ, могут препятствовать возврату артериального давления к исходному уровню, следствием чего становятся нейрогуморальные и сосудистые изменения, влекущие за собой стойкое повышение уровня артериального давления в период бодрствования и развитие артериальной гипертензии [26].

Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят не только от причин, но и от степени тяжести заболевания. При неосложненном храпе могут быть эффективны мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска, например ограничение сна на спине, обеспечение приподнятого положения головы. Снижение массы тела на 5–10% от исходной может значительно улучшить показатели дыхания во сне (на 50% и более) [27].

Устранение явных анатомических дефектов носоглотки (наиболее часто это аденотонзиллэктомия) – один из важнейших аспектов лечения храпа и СОАС в детском и подрост­ковом возрасте. В международных стандартах аденотонзиллэктомия выделена как метод лечения первой линии детей с СОАС [28]. Более того, сочетание СОАС и гипертрофии неб­ных и/или глоточных и миндалин IV степени считается абсолютным показанием для ее проведения [29]. Эффективность метода – более чем 80% [30]. Значительное улучшение поведения, настроения, внимания, дневной активности и способности к обучению отмечается уже через шесть месяцев после операции [31].

В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению переднезаднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести СОАС [32, 33].

Фармакологические средства, облегчающие храп, не получили широкого распространения в детской практике, поскольку большинство из них – биологически активные добавки. Различные растительные компоненты, входящие в их состав, могут давать побочные эффекты, в частности аллергические реакции. В настоящее время имеется большая доказательная база по эффективности при храпе топических интраназальных кортикостероидов. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Таким образом, они обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими симптомами респираторной аллергии [34, 35]. На фоне лечения мометазоном у детей отмечалось уменьшение размеров аденоидов и миндалин, улучшение параметров дыхания во сне [36]. Проспективное наблюдение в течение девяти месяцев за пациентами после прекращения лечения показало отсутствие рикошетного усиления симптомов или возобновления роста аденоидов и миндалин [37]. О безопасности мометазона свидетельствует тот факт, что он официально разрешен к применению у детей с двух лет и является препаратом выбора у детей с аллергическим ринитом, аденотонзиллярной гипертрофией, храпом и СОАС. Важно подчеркнуть, что для достижения существенного эффекта топические кортикостероиды должны назначаться курсом в течение минимум 40 дней. После проведения курса медикаментозного лечения необходимо повторно оценить тяжесть СОАС и определить дальнейшую тактику лечения. В случае устранения нарушений дыхания во сне или существенного облегчения СОАС (снижение индекса апноэ – гипопноэ) рекомендуется хирургическое удаление аденоидов и увеличенных небных миндалин, при этом доказанно уменьшается риск послеоперационных осложнений и рецидивов [38].

На сегодняшний день методом выбора в лечении СОАС средней и тяжелой степени признан режим вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время сна (СиПАП-терапия). Во время сна в дыхательных путях создается избыточное положительное давление, которое препятствует их спадению и устраняет основной механизм заболевания [39]. Титрация (подбор) необходимого давления производится в условиях лаборатории сна под контролем полисомнографии.

В педиатрической практике СиПАП-терапия – дополнительная методика в случаях, когда аденотонзиллэктомия не показана или хирургическое вмешательство неэффективно [28]. СиПАП-терапия также может назначаться в качестве предоперационной подготовки у детей с тяжелой сопутствующей патологией, например нарушением ритма сердца. Значимое уменьшение проявлений СОАС отмечается спустя полгода после начала лечения [31].

При определении тактики лечения храпа и СОАС в сочетании с артериальной гипертензией следует помнить, что необходимо не только устранить звуковой феномен и дыхательные нарушения, но и нормализовать суточный профиль уровня артериального давления. Была доказана эффективность терапевтической оздоровительной лампы для лечения артериальной гипертензии у подростков с СОАС [40]. Светотерапия в сочетании с СиПАП-терапией в течение трех месяцев (три курса по десять дней) снизила уровень артериального давления за счет коррекции ОНДС и нормализации системы циркадианных ритмов.

Заключение

Актуальность проблемы ОНДС как самостоятельного расстройства, так и в сочетании с артериальной гипертензией в детском и подростковом возрасте для современной науки и практической медицины обусловлена распространенностью этих состояний, отсутствием достаточного количества исследований, посвященных данной проблеме у педиатрических пациентов, а также опасностью развития ранних жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений. Проведенные исследования показали эффективность неинвазивных методов лечения (СиПАП-терапии и светотерапии) при сочетании СОАС и артериальной гипертензии у подростков. Было подтверждено значительное улучшение субъективных и объективных характеристик качества сна и профиля уровня артериального давления, что позволит уменьшить уровень заболеваемости и снизить показатели инвалидности и смертности в результате предотвращения осложнений в зрелом возрасте.