количество статей
6530
Загрузка...
Медицинский форум

Цереброваскулярные расстройства и постковидный синдром. XIX Междисциплинарная конференция с международным участием «Вейновские чтения»

Медфорум
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 14. Неврология и психиатрия
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
Постковидный синдром продолжает оставаться актуальной проблемой современной клинической практики. Как известно, COVID-19 повышает риск развития и прогрессирования неврологических осложнений как в остром периоде, так и спустя длительное время после заражения. Своевременное выявление неврологических симптомов постковидного синдрома, применение патогенетически обоснованных терапевтических подходов и реабилитация пациентов, перенесших COVID-19, являются важными задачами, в решении которых должны принимать участие врачи различных специальностей. В рамках ежегодной конференции «Вейновские чтения» состоялась лекция д.м.н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Гюзяли Рафкатовны ТАБЕЕВОЙ, посвященная проблеме цереброваскулярных расстройств у пациентов с постковидным синдромом.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цереброваскулярные расстройства, постковидный синдром, когнитивные нарушения,  головная боль,  головокружение, шум в ушах, Холитилин
Постковидный синдром продолжает оставаться актуальной проблемой современной клинической практики. Как известно, COVID-19 повышает риск развития и прогрессирования неврологических осложнений как в остром периоде, так и спустя длительное время после заражения. Своевременное выявление неврологических симптомов постковидного синдрома, применение патогенетически обоснованных терапевтических подходов и реабилитация пациентов, перенесших COVID-19, являются важными задачами, в решении которых должны принимать участие врачи различных специальностей. В рамках ежегодной конференции «Вейновские чтения» состоялась лекция д.м.н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Гюзяли Рафкатовны ТАБЕЕВОЙ, посвященная проблеме цереброваскулярных расстройств у пациентов с постковидным синдромом.

Термин «постковидный синдром» используется для описания осложнений, выходящих за рамки продолжительности первоначального заболевания после выздоровления от COVID-19. Постковидный синдром ассоциируется со стойкими физическими, соматическими и когнитивными последствиями перенесенной вирусной инфекции. Установлено, что инфекция COVID-19 может затрагивать центральную и периферическую нервную системы, что приводит к развитию неврологических нарушений различной степени выраженности.

К наиболее распространенным признакам постковидного синд­рома наряду с гипосмией, ано­с­мией, снижением объема легких относят длительно персистирующие когнитивные нарушения по типу brain fog, когда доминирующими симптомами являются снижение концентрации внимания и повышенная утомляемость при умственной работе1.

В исследованиях последних лет установлено, что частота симптомов в остром периоде COVID-19 и постковидном периоде различна. Так, если нарушение остроты зрения и миалгии чаще регистрируются в острой фазе заболевания, то депрессия, нарушение терморегуляции, слабость, диарея, боль, тахикардия, когнитивные нарушения, головная боль, головокружение и шум в ушах – в постковидном2.

Неврологические осложнения новой коронавирусной инфекции можно условно разделить на неспецифические и специфические. Наиболее распространены неспецифические неврологические осложнения, такие как головная боль, головокружение, когнитивные нарушения, атаксия, нарушение сознания, агевзия, аномия, миалгии, слабость. Специфические неврологические осложнения COVID-19 отличаются разнообразием, хотя встречаются намного реже. К ним, в частности, относятся ишемический и геморрагический инсульты, энцефалопатия, энцефалит, острый миелит, синд­ром Гийена – Барре, симмет­ричная полинейропатия.

Одними из распространенных специфических неврологических осложнений COVID-19 считаются цереброваскулярные заболевания. В ряде исследований показано, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) ассоциированы с более тяжелым течением коронавирусной инфекции, особенно у пациентов с факторами риска, цереброваскулярным заболеванием и сопутствующей соматической патологией. Последующие исследования не подтвердили прямой каузальной связи между цереброваскулярным заболеванием и COVID-19. Заболеваемость ишемическим инсультом при COVID-19 составляет 1,6–2,5%. Однако у пациентов на фоне вирусной инфекции частота факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний выше3.

Своевременная диагностика и лечение острого цереброваскулярного заболевания, осложняющего течение новой коронавирусной инфекции, играют важную роль в улучшении прогноза пациента. Ишемический инсульт больных коронавирусной инфекцией часто проявляется мультитерриториальным распределением, эмболическим паттерном и геморрагической трансформацией. Персистирующая головная боль и изменение уровня сознания, спутанность, ажитация в сочетании с высоким уровнем D-димеров могут указывать на цереброваскулярные осложнения у пациентов с COVID-19.

В исследованиях последних лет не выявлено специфических особенностей в отношении частоты и течения геморрагических инсультов при COVID-19. В литературе обсуждается значение дополнительных факторов, ассоциированных с COVID-19, в этио­логии геморрагических инсультов, таких как эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, гипокоагуляция4.

Доказано негативное влияние новой коронавирусной инфекции на течение цереброваскулярного заболевания. Анализ сравнительного исследования клинических исходов у COVID-19-позитивных и неинфицированных пациентов с цереброваскулярными заболеваниями продемонстрировал, что наличие COVID-19 обусловливает повышение уровня общей смертности, увеличение периодов гос­питализации и восстановления у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями4.

Опубликованы данные исследований по оценке цереброваскулярных и сердечно-сосудистых рисков у пациентов в постковидном периоде. Показано, что новые случаи развития инсульта, транзиторной ишемической атаки, воспалительных заболеваний сердца, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности встречаются несколько чаще у пациентов с традиционными факторами риска после перенесенной новой коронавирусной инфекции5.

Особого внимания заслуживает анализ особенностей течения когнитивных нарушений в постковидном периоде. Исследователи отмечают закономерности, которые позволяют выявить признаки ухудшения течения цереброваскулярного заболевания у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. В постковидном периоде когнитивные симптомы стойко персистируют. 70% пациентов испытывают хотя бы один когнитивный симптом спустя два месяца, 78% – спустя три месяца после перенесенной инфекции COVID-19. Повышенный риск развития когнитивного дефицита сохраняется долгое время. При этом когнитивные симптомы могут возникать даже после относительно легкой степени заболевания. У лиц с легкой симптоматической инфекцией COVID-19 вероятность развития когнитивных нарушений в 18 раз выше, чем у людей с бессимптомным течением6.

Сегодня продолжаются исследования механизмов развития цереброваскулярных осложнений COVID-19 в остром и постковидном периодах. По мнению ряда авторов, патофизиология таких осложнений обусловлена прежде всего прямой вирусной инфекцией тканей центральной и периферической нервной систем. Кроме того, пути формирования цереброваскулярных нарушений связаны с развитием гипоксии, гиперкоагуляции, поствирусного аутоиммунного ответа, эндотелиальной дисфункции у больных COVID-197.

Безусловно, пациенты с неврологическими расстройствами, ассоциированными с COVID-19, нуж­даются в комплексном лечении и профилактике цереброваскулярных осложнений. Эффективность лечения может быть достигнута за счет оптимально выбранной медикаментозной терапии. Комплексное восстановительное лечение пациентов, перенесших COVID-19, основанное на применении лекарственных препаратов с антигипоксическими и метаболическим действием, позволяет избежать многих отрицательных последствий инфекции.

В состав комбинированного препарата МексиВ 6 входят сильный антигипоксант и антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (ЭМГПС) и метаболик витамин В6. Доказано, что ЭМГПС препятствует окислению при окислительном стрессе, нейтрализует потенциально негативное воздействие оксидантов, способствует обновлению и оздоровлению клеток организма. Витамин В6 – катализатор обмена аминокислот и синтеза большинства нейромедиаторов нервной системы.

Таким образом, применение комбинированного препарата МексиВ 6 способствует снижению риска развития ишемического инсульта, улучшению когнитивных функций, повышению умственной и физической работоспособности. Препарат отличают хорошая переносимость и удобный режим дозирования (по одной таблетке три раза в сутки).

Кроме того, терапия у пациентов в постковидном периоде может быть основана на применении предшественника ацетилхолина – холина альфосцерата. Он является незаменимым веществом, практически не синтезирующимся в организме. Его дефицит стремительно развивается при избыточном потреблении в состоянии гипоксиишемии. Холина альфосцерат (Холитилин) оказывает дозозависимое стимулирующее действие в отношении выделения из пресинаптической щели нейромедиатора ацетилхолина, демонстрируя фармакологический эффект центрального холиномиметика. Как донатор ацетилхолина препарат восстанавливает связи между нейронами, оказывает побуждающий эффект – повышает уровень сознания, стимулирует когнитивные функции.

Холитилин является препаратом выбора при нарушении деятельности мозга и характеризуется широкими показаниями к применению, в том числе при нарушении мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, последствиях цереброваскулярной недостаточности или когнитивных нарушениях, в частности у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию.

В отечественном исследовании эффективности холина альфо­сцерата принимали участие пациенты с неврологическим дефицитом после ОНМК и транзиторной ишемической атаки. На фоне терапии холина альфосцератом отмечались выраженный регресс неврологического дефицита, достоверное уменьшение функцио­нального ограничения повсе­дневной деятельности, улучшение когнитивных функций8.

Особый интерес представляют результаты исследования эффективности и безопасности терапии астенических, когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у больных, перенесших COVID-19, с применением препаратов Холитилин и МексиВ 6. В исследовании принимали участие 100 пациентов, которые перенесли COVID-19, подтвержденный документацией о положительных ПЦР-тестах в момент заболевания. Критерием включения служило наличие жалоб на нарушения когнитивных функций и эмоциональные расстройства. Пациентов разделили на две группы. В одну группу вошли пациенты с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств, получавшие МексиВ 6 в стандартной дозе по одной таб­летке три раза в сутки, в другую – пациенты с когнитивными нарушениями, которым назначали холина альфосцерат (Холитилин) в режиме две капсулы утром и одна капсула в обед (три капсулы в сутки). Общая продолжительность наблюдения составила 60 дней9.

В ходе исследования у пациентов обеих групп имела место положительная динамика снижения выраженности неврологических симптомов постковидного синдрома. На фоне терапии МексиВ 6 зафиксировано статистически значимое снижение всех симптомов астении, выраженности тревожно-депрессивных расстройств. У пациентов с когнитивной недостаточностью на фоне терапии Холитилином возрос общий балл по Монреальской шкале оценки когнитивных функций. Полный регресс когнитивной недостаточности зарегистрирован у 74% больных. На основании полученных данных исследователи сделали вывод, что МексиВ 6 и Холитилин могут быть препаратами выбора у пациентов, перенесших COVID-19, с астеническими нарушениями, тревожно-депрессивными расстройствами и нарушениями когнитивных функций.

Своевременное назначение оптимальной схемы терапии пациентам, перенесшим COVID-19, призвано снизить бремя постковидного синдрома, риск развития и прогрессирования церебровас­кулярных нарушений, повысить качество жизни.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цереброваскулярные расстройства, постковидный синдром, когнитивные нарушения,  головная боль,  головокружение, шум в ушах, Холитилин
1. Boaventura P., Macedo S., Ribeiro F., et al. Post-COVID-19 condition: where are we now? Life. (Basel). 2022; 12 (4): 517.
2. Anaya J.M., Rojas M., Salinas M.L., et al. Post-COVID syndrome. A case series and comprehensive review. Autoimmun. Rev. 2021; 20 (11): 102947.
3. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M., et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb. Res. 2020; 191: 145–147.
4. Tsivgoulis G., Palaiodimou L., Katsanos A.H., et al. Neurological manifestations and implications of COVID-19 pandemic. Ther. Adv. Neurol. Disord. 2020; 13: 1756286420932036.
5. Wang W., Wang C.Y., Wang S.I., Wei J.C. Long-term cardiovascular outcomes in COVID-19 survivors among non-vaccinated population: a retrospective cohort study from the TriNetX US collaborative networks. EClinicalMedicine. 2022; 53: 101619.
6. Monje M., Iwasaki A. The neurobiology of long COVID. Neuron. 2022; 110 (21): 3484–3496.
7. Akhter N., Ahmad S., Alzahrani F.A., et al. Impact of COVID-19 on the cerebrovascular system and the prevention of RBC lysis. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020; 24 (19): 10267–10278.
8. Парфенов В.А., Захаров В.В., Громова Д.О. Лечение ишемического инсульта. Применение холина альфосцерата. Нервные болезни. 2013; 4.
9. Боголепова А.Н., Осиновская Н.А., Коваленко Е.А., Махнович Е.В. Возможные подходы к терапии астенических и когнитивных нарушений при постковидном синдроме. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021; 13 (4): 88–93.
ИНСТРУМЕНТЫ