Цереброваскулярные расстройства и постковидный синдром. XIX Междисциплинарная конференция с международным участием «Вейновские чтения»

Термин «постковидный синдром» используется для описания осложнений, выходящих за рамки продолжительности первоначального заболевания после выздоровления от COVID-19. Постковидный синдром ассоциируется со стойкими физическими, соматическими и когнитивными последствиями перенесенной вирусной инфекции. Установлено, что инфекция COVID-19 может затрагивать центральную и периферическую нервную системы, что приводит к развитию неврологических нарушений различной степени выраженности.

К наиболее распространенным признакам постковидного синд­рома наряду с гипосмией, ано­с­мией, снижением объема легких относят длительно персистирующие когнитивные нарушения по типу brain fog, когда доминирующими симптомами являются снижение концентрации внимания и повышенная утомляемость при умственной работе¹.

В исследованиях последних лет установлено, что частота симптомов в остром периоде COVID-19 и постковидном периоде различна. Так, если нарушение остроты зрения и миалгии чаще регистрируются в острой фазе заболевания, то депрессия, нарушение терморегуляции, слабость, диарея, боль, тахикардия, когнитивные нарушения, головная боль, головокружение и шум в ушах – в постковидном².

Неврологические осложнения новой коронавирусной инфекции можно условно разделить на неспецифические и специфические. Наиболее распространены неспецифические неврологические осложнения, такие как головная боль, головокружение, когнитивные нарушения, атаксия, нарушение сознания, агевзия, аномия, миалгии, слабость. Специфические неврологические осложнения COVID-19 отличаются разнообразием, хотя встречаются намного реже. К ним, в частности, относятся ишемический и геморрагический инсульты, энцефалопатия, энцефалит, острый миелит, синд­ром Гийена – Барре, симмет­ричная полинейропатия.

Одними из распространенных специфических неврологических осложнений COVID-19 считаются цереброваскулярные заболевания. В ряде исследований показано, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) ассоциированы с более тяжелым течением коронавирусной инфекции, особенно у пациентов с факторами риска, цереброваскулярным заболеванием и сопутствующей соматической патологией. Последующие исследования не подтвердили прямой каузальной связи между цереброваскулярным заболеванием и COVID-19. Заболеваемость ишемическим инсультом при COVID-19 составляет 1,6–2,5%. Однако у пациентов на фоне вирусной инфекции частота факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний выше³.

Своевременная диагностика и лечение острого цереброваскулярного заболевания, осложняющего течение новой коронавирусной инфекции, играют важную роль в улучшении прогноза пациента. Ишемический инсульт больных коронавирусной инфекцией часто проявляется мультитерриториальным распределением, эмболическим паттерном и геморрагической трансформацией. Персистирующая головная боль и изменение уровня сознания, спутанность, ажитация в сочетании с высоким уровнем D-димеров могут указывать на цереброваскулярные осложнения у пациентов с COVID-19.

В исследованиях последних лет не выявлено специфических особенностей в отношении частоты и течения геморрагических инсультов при COVID-19. В литературе обсуждается значение дополнительных факторов, ассоциированных с COVID-19, в этио­логии геморрагических инсультов, таких как эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, гипокоагуляция⁴.

Доказано негативное влияние новой коронавирусной инфекции на течение цереброваскулярного заболевания. Анализ сравнительного исследования клинических исходов у COVID-19-позитивных и неинфицированных пациентов с цереброваскулярными заболеваниями продемонстрировал, что наличие COVID-19 обусловливает повышение уровня общей смертности, увеличение периодов гос­питализации и восстановления у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями⁴.

Опубликованы данные исследований по оценке цереброваскулярных и сердечно-сосудистых рисков у пациентов в постковидном периоде. Показано, что новые случаи развития инсульта, транзиторной ишемической атаки, воспалительных заболеваний сердца, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности встречаются несколько чаще у пациентов с традиционными факторами риска после перенесенной новой коронавирусной инфекции⁵.

Особого внимания заслуживает анализ особенностей течения когнитивных нарушений в постковидном периоде. Исследователи отмечают закономерности, которые позволяют выявить признаки ухудшения течения цереброваскулярного заболевания у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. В постковидном периоде когнитивные симптомы стойко персистируют. 70% пациентов испытывают хотя бы один когнитивный симптом спустя два месяца, 78% – спустя три месяца после перенесенной инфекции COVID-19. Повышенный риск развития когнитивного дефицита сохраняется долгое время. При этом когнитивные симптомы могут возникать даже после относительно легкой степени заболевания. У лиц с легкой симптоматической инфекцией COVID-19 вероятность развития когнитивных нарушений в 18 раз выше, чем у людей с бессимптомным течением⁶.

Сегодня продолжаются исследования механизмов развития цереброваскулярных осложнений COVID-19 в остром и постковидном периодах. По мнению ряда авторов, патофизиология таких осложнений обусловлена прежде всего прямой вирусной инфекцией тканей центральной и периферической нервной систем. Кроме того, пути формирования цереброваскулярных нарушений связаны с развитием гипоксии, гиперкоагуляции, поствирусного аутоиммунного ответа, эндотелиальной дисфункции у больных COVID-19⁷.

Безусловно, пациенты с неврологическими расстройствами, ассоциированными с COVID-19, нуж­даются в комплексном лечении и профилактике цереброваскулярных осложнений. Эффективность лечения может быть достигнута за счет оптимально выбранной медикаментозной терапии. Комплексное восстановительное лечение пациентов, перенесших COVID-19, основанное на применении лекарственных препаратов с антигипоксическими и метаболическим действием, позволяет избежать многих отрицательных последствий инфекции.

В состав комбинированного препарата МексиВ 6 входят сильный антигипоксант и антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (ЭМГПС) и метаболик витамин В6. Доказано, что ЭМГПС препятствует окислению при окислительном стрессе, нейтрализует потенциально негативное воздействие оксидантов, способствует обновлению и оздоровлению клеток организма. Витамин В6 – катализатор обмена аминокислот и синтеза большинства нейромедиаторов нервной системы.

Таким образом, применение комбинированного препарата МексиВ 6 способствует снижению риска развития ишемического инсульта, улучшению когнитивных функций, повышению умственной и физической работоспособности. Препарат отличают хорошая переносимость и удобный режим дозирования (по одной таблетке три раза в сутки).

Кроме того, терапия у пациентов в постковидном периоде может быть основана на применении предшественника ацетилхолина – холина альфосцерата. Он является незаменимым веществом, практически не синтезирующимся в организме. Его дефицит стремительно развивается при избыточном потреблении в состоянии гипоксиишемии. Холина альфосцерат (Холитилин) оказывает дозозависимое стимулирующее действие в отношении выделения из пресинаптической щели нейромедиатора ацетилхолина, демонстрируя фармакологический эффект центрального холиномиметика. Как донатор ацетилхолина препарат восстанавливает связи между нейронами, оказывает побуждающий эффект – повышает уровень сознания, стимулирует когнитивные функции.

Холитилин является препаратом выбора при нарушении деятельности мозга и характеризуется широкими показаниями к применению, в том числе при нарушении мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, последствиях цереброваскулярной недостаточности или когнитивных нарушениях, в частности у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию.

В отечественном исследовании эффективности холина альфо­сцерата принимали участие пациенты с неврологическим дефицитом после ОНМК и транзиторной ишемической атаки. На фоне терапии холина альфосцератом отмечались выраженный регресс неврологического дефицита, достоверное уменьшение функцио­нального ограничения повсе­дневной деятельности, улучшение когнитивных функций⁸.

Особый интерес представляют результаты исследования эффективности и безопасности терапии астенических, когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у больных, перенесших COVID-19, с применением препаратов Холитилин и МексиВ 6. В исследовании принимали участие 100 пациентов, которые перенесли COVID-19, подтвержденный документацией о положительных ПЦР-тестах в момент заболевания. Критерием включения служило наличие жалоб на нарушения когнитивных функций и эмоциональные расстройства. Пациентов разделили на две группы. В одну группу вошли пациенты с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств, получавшие МексиВ 6 в стандартной дозе по одной таб­летке три раза в сутки, в другую – пациенты с когнитивными нарушениями, которым назначали холина альфосцерат (Холитилин) в режиме две капсулы утром и одна капсула в обед (три капсулы в сутки). Общая продолжительность наблюдения составила 60 дней⁹.

В ходе исследования у пациентов обеих групп имела место положительная динамика снижения выраженности неврологических симптомов постковидного синдрома. На фоне терапии МексиВ 6 зафиксировано статистически значимое снижение всех симптомов астении, выраженности тревожно-депрессивных расстройств. У пациентов с когнитивной недостаточностью на фоне терапии Холитилином возрос общий балл по Монреальской шкале оценки когнитивных функций. Полный регресс когнитивной недостаточности зарегистрирован у 74% больных. На основании полученных данных исследователи сделали вывод, что МексиВ 6 и Холитилин могут быть препаратами выбора у пациентов, перенесших COVID-19, с астеническими нарушениями, тревожно-депрессивными расстройствами и нарушениями когнитивных функций.

Своевременное назначение оптимальной схемы терапии пациентам, перенесшим COVID-19, призвано снизить бремя постковидного синдрома, риск развития и прогрессирования церебровас­кулярных нарушений, повысить качество жизни.