Возможности и перспективы фармакотерапии фетоплацентарной недостаточности

В настоящее время ФПН стала важнейшей проблемой в перинатальной медицине. По данным научных исследований, частота ФПН колеблется от 3 до 45% (2). За последние 10 лет в акушерских стационарах Московской области отмечен рост тяжелых форм ФПН на 22-26%, что согласуется с динамикой общей заболеваемости новорожденных по данным официальной статистики (1993 г. – 264 на 1000 новорожденных; 2003 г.  – 547 на 1000 новорожденных). Так частота диагноза «замедление роста и недостаточность питания» (МКБ-Х, Р05) у новорожденных возросла с 3,4 до 9,7%, «внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах» (МКБ-Х, Р20, Р21) с 9,3 до 16,9%. По данным опроса врачей акушеров-гинекологов Подмосковья, рейтинг их интереса к проблеме ФПН оценивается в 7,2 балла, превосходя интерес к таким традиционным темам, как гестоз (7,1), акушерские кровотечения (4,7), заболевания шейки матки (5,6), экстрагенитальные заболевания и беременность (4,2).

Сегодня мы можем определить условия, влияющие на уровень перинатальных потерь, и должны констатировать, что в развитых странах и отдельных медицинских учреждениях нашей страны снижения перинатальной заболеваемости и смертности удалось добиться благодаря широкому внедрению в акушерскую практику современных технологий.

Основные вопросы, возникающие в связи с проблемой ФПН, связаны с выработкой клинических критериев этой патологии, диагностикой ее на ранних стадиях развития, прогнозированием течения патологии и характером ее влияния на плод, установлением критериев эффективности проводимой терапии и определением оптимальных сроков лечения.

Проблема фармакологической защиты организма при ФПН имеет два четко разграниченных аспекта: профилактический и лечебный. Профилактический аспект – это соблюдение условий, способствующих предупреждению фетального дистресса: прегравидарная подготовка, современные диагностические возможности, прогнозирование перинатальных осложнений, адекватная тактика ведения (6). Учитывая определенную стадийность в развитии ФПН,  мы можем говорить о лечебно-профилактическом аспекте.

Современная фармакотерапия ФПН базируется на 4 основных направлениях:

• коррекция метаболических и гемодинамических нарушений, связанных с заболеванием матери;
• воздействие на патологические изменения маточно-плацентарного кровообращения;
• улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами, что определяет повышение адаптационных возможностей в системе мать–плод и устойчивости плода к гипоксии;
• поддержание метаболического и биохимического равновесия в плодной системе, благоприятствующего течению обменных процессов.

Следуя этим направлениям, прежде всего нужно добиться компенсации основного заболевания матери. Непременным условием фармакотерапии является воздействие на кислородтранспортную функцию плаценты:

• путем расширения сосудов маточного- и плодово-плацентарного отделов плаценты (спазмолитики);
• расслабления мускулатуры матки (адреномиметики, спазмолитики);
• воздействия на сосудистую стенку, микроциркуляцию и реологические свойства крови (антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты, венотоники).

Важным моментом является активация метаболизма миометрия и плаценты, что включает препараты, корригирующие обменные процессы (смеси аминокислот) и способствующие стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран (Эссенциале, Хофитол).

Среди всех проявлений ФПН наиболее тягостные последствия для будущего ребенка связаны с внутриутробной гипоксией (1). В основе клинических проявлений хронической гипоксии плода лежат очень сложные патохимические нарушения тканевого обмена, которые возникают как вследствие недостатка кислорода, так и при его избыточном содержании в тканях.

Улучшение доставки кислорода к плоду может быть достигнуто путем использования сосудорасширяющих средств и спазмолитических препаратов, нормализующих процессы микроциркуляции в плаценте и матке (Но-шпа, Папаверин, Галидор и др.). Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения используют также Эуфиллин, Теофиллин и Компламин. Инфузия этих препаратов приводит к тому, что в пуповинной крови повышается рН и напряжение кислорода (рО₂), а также снижается напряжение углекислого газа (рСО₂).

Роль мембранной патологии и свободно-радикальных механизмов в развитии пренатальной и постнатальной патологии гипоксического генеза считается доказанной (1). В условиях формирующейся ФПН в плаценте уменьшается содержание липидов и усиливается их перекисное окисление (ПОЛ). Накопление в клетках токсических продуктов ПОЛ приводит к изменению структурно-функциональных свойств мембран вплоть до деградации структур. При лечении внутриутробной гипоксии плода с целью снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, улучшения трофики плода обязательно применяют стабилизаторы клеточных мембран (Эссенциале, Липостабил, витамин Е).

Кроме того, при ФПН повреждаются белки клеточных мембран, вследствие чего развивается ферментативная и гормональная недостаточность плаценты. Нарушения липидного и белкового обмена существенно изменяют иммунные реакции, синтез гормонов и простагландинов. Для предотвращения токсичности кислорода и активируемых им свободно-радикальных реакций и ПОЛ назначают антигипоксанты – вещества, способные взаимодействовать с активными свободными радикалами с образованием сравнительно мало реакционноспособных интермедиатов.

Антиоксидантная система контролирует и ограничивает процессы перекисного окисления в организме. По современным представлениям, она состоит из неферментативного и ферментативного звеньев, включающих оксидоредуктазные (глутатионредуктаза) и антиперикисные ферменты (глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, каталаза и др.). Необходимым компонентом в обеих этих системах являются фосфолипиды, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, а также кислород, ионы железа и восстановители ионов железа.

Многие вопросы фармакотерапии внутриутробной гипоксии плода до настоящего времени остаются открытыми. Продолжается поиск средств с фармакологической активностью, воздействующей на базальные клеточные механизмы и увеличивающей общие адаптационные возможности организма. Сегодня повышение устойчивости головного мозга и тканей плода к гипоксии наиболее часто достигается путем назначения антигипоксантов. Среди этих препаратов следует отметить Актовегин (1, 4).

В настоящее время Актовегин («Никомед Австрия ГмбХ») является незаменимым препаратом в комплексе метаболической терапии ФПН, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Он представляет собой высокоочищенный гемодериват из телячьей сыворотки с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Основой фармакологического действия препарата является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях. При лечении ФПН Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения. Основой противо­ишемического действия Актовегина так же является антиоксидантное действие (активация фермента супероксиддисмутазы). Доказан нейропротективный эффект Актовегина в отношении головного мозга плода, находящегося в условиях гипоксии.

Целью настоящей работы явилась оптимизация фармакотерапии фетоплацентарной недостаточности накануне родоразрешения.

Под нашим наблюдением находилось 195 женщин, госпитализированных в акушерскую клинику при сроках беременности 36-38 нед. для лечения внутриутробной гипоксии плода. Среди наблюдаемого контингента было 125 первородящих и 70 повторнородящих. Возраст обследованных находился в пределах 20-37 лет.

Всем беременным проведено обследование и лечение, основанное на применении комплекса диагностических мероприятий и отработанных схем медикаментозной коррекции, в состав которых входил Актовегин.

Актовегин вводился внутривенно капельно по 400 мг в 200 мл 5-процентного раствора глюкозы ежедневно в течение 10 дней. После окончания инфузионной терапии продолжался прием препарата внутрь по 200 мг 2 раза в день до родоразрешения.

Эффективность терапии оценивали на основании комплексного обследования: эхография, импульсная допплерометрия, 3Д-динамическая энергетическая допплерометрия, кардиотахография. Исследовались также показатели липидного обмена в плазме крови и мембране эритроцитов. Оценку интенсивности процессов липидной пероксидации проводили с учетом содержания в крови гидроперекисей (ГП) и малонового диальдегида (МДА). Кроме того, в сыворотке крови определяли уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) и суммарную антиокислительную активность (АОА). Обследование проводилось до и после лечения.

До проведения терапии выраженные метаболические нарушения были выявлены у 57 беременных (29,2%). По окончании лечения они сохранялись у 14 (7,2%) беременных. Это проявлялось интенсификацией процессов ПОЛ и указывало на наличие выраженных структурно-функциональных изменений клеточных мембран. Уровень МДА при этом превышал контрольные значения в 1,5-2 раза, а ГП – в 2 раза.

По данным гормональных и ультразвуковых методов диагностики на фоне проводимого лечения в 167 наблюдениях была отмечена положительная динамика. У 14 беременных в ходе обследования установлен диагноз прогрессирующей ФПН, у 14 динамики от проведенного лечения не отмечено: у плода по-прежнему сохранялись признаки хронической гипоксии.

Из 195 беременных 53 были родоразрешены абдоминальным путем в плановом порядке. Показанием явилось: прогрессирующая плацентарная недостаточность – 14, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода – 8, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения – 6, миомэктомия во время данной беременности – 3, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне – 3, совокупность показаний – 19.

Родилось 53 ребенка. Оценка состояния по шкале Апгар составила: у 35 – 8-9 баллов, у 15 – 7-8 баллов, у 3 – 6-7 баллов. У 45 новорожденных осложнений в течение раннего неонатального периода не было. Восемь детей переведены на этапное лечение.

У 142 беременных планировалось родоразрешение через естественные родовые пути. При проведении кардиомониторного наблюдения в родах у 20 из них выявлены признаки дистресса плода. Было предпринято оперативное родоразрешение. Родилось 20 детей. Оценка состояния по шкале Апгар составила: у 5 – 8-9 баллов, у 11 – 7-8 баллов, у 4 – 6-8 баллов. Осложнения в течение раннего неонатального периода отмечены у 4 детей, которые были переведены для лечения на второй этап.

У 122 рожениц показатели мониторного наблюдения в течение родов были в пределах нормативных. Все они были родоразрешены через естественные родовые пути. 95 детей родились в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. У 27 детей при рождении диагностирован гипоксический синдром и оценка состояния по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Осложнений в течение раннего неонатального периода не отмечено.

Таким образом, следует подчеркнуть, что фармакотерапия ФПН, основанная на применении Актовегина, на компенсированной и субкомпенсированной стадиях процесса дает достаточный терапевтический эффект. Прогрессирующая ФПН требует скорейшего родоразрешения (2). При этом предпочтение следует отдавать кесареву сечению.