Зуд при акне: анализ актуальности проблемы

Частота зуда и психических/психосоматических расстройств при акне, по данным литературы

Пациент 17 лет с угревой болезнью на коже спины:

Для термина «зуд» существует большое количество определений и подходов к его оценке. Согласно одной из наиболее распространенных и простых дефиниций, «зуд – это неприятное ощущение, вызывающее желание расчесывать кожу» [1].

Особого внимания заслуживает более современное определение, согласно которому зуд представляет собой сложное сенсорное явление, включающее в себя дискриминативные, когнитивные, мотивационные и эмоциональные компоненты [2]. Важность аффективной составляющей зуда подробно рассмотрена в исследовании [3]. Высокий уровень стресса, тревоги, депрессии, а также суицидальные мысли способствуют возникновению таких состояний, при которых пациенты могут испытывать хронический зуд. Кроме того, психологические и эмоциональные факторы могут модулировать восприятие зуда и влиять на результаты лечения.

Следует отметить, что зуд – это не разновидность боли. Хотя зуд и боль иногда связаны друг с другом и оба этих явления могут быть ассоциированы с другими симптомами, эти ощущения представляют собой разные феномены. Подтверждением этому выступает тот факт, что в коже обнаружены рецепторы избирательного восприятия зуда (прурицепторы) и идентифицированы специфические проводящие пути зуда от кожи к головному мозгу [4].

Наряду с косметическим дефектом зуд – одна из основных субъективных жалоб в дерматологии. Речь идет о широко распространенном дерматологическом симптоме, который может возникать как при кожной сыпи, так и на внешне неизмененной коже [5]. Частота зуда сильно варьирует в зависимости от конкретного дерматоза. При некоторых заболеваниях кожи зуд встречается очень часто (атопический дерматит, экзема, пруриго, крапивница, красный плоский лишай, реже – псориаз и др.). Например, при атопическом дерматите зуд является инвариантным симптомом, частота которого достигает практически 100% [6]. Для других дерматозов зуд также характерен, однако его частота несколько ниже (до 94,5% при крапивнице [7], около 85% при экземе, из которых 50% респондентов отмечали частый зуд и 35% – эпизодический [8], до 80% при псориазе [9]). В исследовании, проведенном в Германии, было продемонстрировано, что частота зуда у пациентов при любых дерматозах в среднем составляет 57% [5]. Для некоторых кожных заболеваний, напротив, наличие зуда считается нехарактерным. К таким состояниям относятся, например, витилиго, алопеция, акне и другие (в типичных случаях) «незудящие» дерматозы.

Оценивая в настоящем обзоре феномен зуда при акне, следует учитывать, что это очень часто встречающееся заболевание, особенно распространенное среди подростков и молодых людей (в возрасте до 25 лет). Почти 85% людей в этой группе страдают акне той или иной степени выраженности. С возрастом частота акне уменьшается: акне страдают 8% взрослых в возрасте 25–34 лет и лишь 3% в возрасте 35–44 лет [10–11].

Акне может существовать в течение многих лет и оказывать негативное влияние на многие аспекты жизни. У большинства пациентов угревая сыпь локализована на лице, поэтому это заболевание представляет собой значимую косметическую и психологическую проблему, особенно для молодых людей. Пациенты с угревой сыпью часто страдают от психосоматических нарушений с последующим снижением качества жизни [3, 12].

Распространенность зуда при акне и корреляция с психосоматическими расстройствами

Отмечено, что некоторые пациенты экскориируют или аутоэкстрагируют элементы угревой сыпи, что в ряде случаев может приводить к развитию экскориированных акне. При этом, несмотря на то, что у пациентов с угрями могут наблюдаться расчесы, этот дерматоз обычно считается «незудящим». Однако, по некоторым литературным данным, часть пациентов, страдающих акне, все же может испытывать зуд [13–16].

Исследования зуда при акне немногочисленны, однако имеют определенное методологическое сходство: значительное внимание в этих работах уделено не только распространенности зуда, но и оценке корреляции зуда с психосоматическими расстройствами (таблица) [13–16].

Как видно из таблицы, в отдельных выборках авторов, изучавших распространенность зуда при акне, данная коморбидность встречалась довольно часто, причем показатель варьирует в широком диапазоне: от 15,5 до 70%. В представленных в таблице работах применяли несколько разные подходы, методы и дизайн исследований, использованы различные гипотезы относительно природы зуда при акне, чем, возможно, и обусловлен значительный разброс значений показателя частоты встречаемости зуда.

Сравнивая интенсивность зуда при акне с зудом, возникающим при других заболеваниях кожи, A. Reich и соавт. подтверждают, что этот симптом при акне гораздо менее серьезен, чем, например, при атопическом дерматите. Тем не менее в исследовании указывается на особую группу из примерно 10% пациентов, у которых наблюдается значительно более сильный зуд, а также различные психопатологические феномены. На основании того, что исследуемые пациенты отмечали у себя симптомы депрессии, тревогу или трудности с концентрацией внимания, вызванные зудом, более сильный зуд и более длительные эпизоды зуда, авторы высказали предположение, что зуд у пациентов с угревой сыпью (по аналогии с другими зудящими дерматозами) могут провоцировать стресс и психосоциальные проблемы. Также сделано предположение, что у некоторых участников исследования само появление высыпаний могло быть причиной психического дистресса, который в дальнейшем и мог вызывать/усиливать зуд. Важным моментом, на наш взгляд, является четкое указание на то, что пациенты с какими-либо психопатологическими феноменами испытывали более выраженный и длительный зуд. На основании данной гипотезы требуется уточнить, действительно ли участники, испытывающие зуд при акне, более подвержены психическому дистрессу, чем их сверстники, не испытывающие зуда. Для этого необходимы дополнительные исследования с целью прояснения патогенетического механизма зуда при акне.

Y.L. Lim и соавт. также пришли к выводу, что дистресс, вызванный зудом, часто встречается у пациентов с акне. Более того, авторы указывают, что зуд является основным субъективным симптомом, сопровождающим акне, в их выборке. Кроме того, аналогично исследованию А. Reich и соавт. [13], авторы обращают внимание на психопатологические феномены у части пациентов и указывают, что зуд при акне серьезно влияет на трудоспособность. Также сделан акцент на нарушениях сна, трудностях с концентрацией внимания и признаках аффективного расстройства у части пациентов. Авторами также делается предположение, что возникновение зуда при акне, помимо «соматических» причин, может вызывать эмоциональный стресс [14].

При обобщении данных представленных в таблице исследований выявлено, что процент пациентов с зудом при акне в первых трех исследованиях был существенно выше, чем в последнем. Вероятно, это может быть связано в первую очередь с тем, что первые три исследования были целенаправленно сфокусированы на изучении именно феномена зуда при акне, в то время как в последнем исследовании это не было основной целью.

Как видно из приведенных выше немногочисленных, но заслуживающих внимания исследований, зуд при акне встречается достаточно часто и ассоциирован с тяжестью и прогнозом заболевания. На данный момент существуют разные гипотезы о механизмах возникновения такого зуда.

Механизмы развития зуда при акне

Среди наиболее частых предположений о природе зуда при угревой болезни высказывается гипотеза о коморбидности с другими патологическими состояниями. Среди них зуд у пациентов с уртикарным дермографизмом, зуд при так называемых солнечных акне [13]. Зуд также может быть осложнением терапии акне или следствием использования различных косметических средств от угрей. Этот симптом сопровождает как системную, так и топическую терапию акне и обычно появляется в течение двух – шести недель после начала эффективной терапии акне. У таких пациентов зуд исчезает в течение четырех недель, а его интенсивность варьирует от легкой до умеренной [17, 18]. Также отмечено, что некоторые пациенты с акне страдают атопическим дерматитом (рисунок). Риск развития угрей у пациентов с атопическим дерматитом почти в два раза выше, чем в популяции, и вполне вероятно, что у некоторых пациентов угри могут сопровождаться зудом из-за базисного атопического процесса [1]. Зуд может присутствовать при акне, сопровождающем хроническую почечную недостаточность («диализные угри») [19, 20], с формированием клинически значимых экскориированных акне [21].

Важно также отметить, что зачастую фолликулит, обусловленный грибками рода Malassezia, вызывает сильный зуд и часто имитирует обыкновенные угри. Традиционные методы лечения акне, особенно антибиотики, увеличивают тяжесть течения такого фолликулита вследствие сложности его клинической диагностики [22–24]. У некоторых пациентов фолликулит, обусловленный Malassezia, может развиться как следствие длительного лечения акне антибиотиками и часто воспринимается как «резистентные акне». Такие пациенты должны получать схемы лечения с учетом этих обоих состояний, однако следует избегать применения антибиотиков, поскольку они могут подавлять нормальную бактериальную флору и способствовать чрезмерному росту Malassezia spp. [24].

Следует еще раз подчеркнуть, что зуд может провоцироваться психическими расстройствами. Пациенты, у которых по результатам описанных выше исследований были выявлены психические расстройства, намного чаще ощущали зуд, расчесывали пораженные участки и, по некоторым данным, имели более тяжелую форму акне. В исследованиях, изучающих пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и акне, показано, что такие пациенты чаще испытывают зуд и расчесывают пораженные участки более агрессивно, что может приводить к развитию экскориаций и рубцов [25–28].

Кроме ОКР, акне может сопровождаться и другими психическими расстройствами, при которых также можно наблюдать как более частые эпизоды зуда, так и в целом более частые эпизоды расчесывания пораженных участков, например депрессии различного генеза [1, 13, 15, 17, 29, 30]. Также было отмечено, что депрессии у пациентов с акне встречаются в два-три раза чаще, чем в общей популяции, и исход таких депрессий чреват увеличенным риском суицида [31, 32]. Cреди других психических заболеваний можно также выделить дисморфофобию [30] и тревожные расстройства [1, 13, 33–35].

Установлено, что зуд и тревога являются двумя взаимосвязанными факторами [3]. При этом не только зуд потенцирует развитие тревоги, но и сама тревога также потенцирует зуд, приводя к патологическому циклу «зуд – тревога», и  зачастую пациенты попадают в порочный круг, поскольку зуд влияет на тревогу, а сама тревога может усиливать или же изначально провоцировать зуд.

Механизмы цикла «зуд – тревога» продолжают исследоваться. Физиологические реакции на стресс в значительной степени контролируются вегетативной нервной системой (ВНС) и осью «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» (ГГН), поэтому можно предположить, что зуд вызывает изменения в этих системах. Есть сообщения о нарушениях функций осей ВНС и ГГН у пациентов с некоторыми хроническими зудящими состояниями, но они неоднозначны. Интересно, что больные атопическим дерматитом обнаружили ригидный тонус блуждающего нерва в ответ на экспериментально вызванный гистамином зуд и расчесывания [3].

Пациенты с атопическим дерматитом при исходно нормальном уровне кортизола отличались пониженной секрецией кортизола в ответ на психосоциальный стресс. Высокие уровни воздействия ежедневных стрессоров также приводили к более низкой секреции кортизола у пациентов с псориазом, что также указывает на притупленную реакцию оси ГГН на стресс.

Цикл «зуд – тревога», по-видимому, характерен для зуда всех типов: дерматологического или системного происхождения, гистаминергической или негистаминергической передачи, а также для пациентов с хроническим зудом или здоровых людей без зуда. Следовательно, есть вероятность, что ключевым регулятором цикла «зуд – тревога» является головной мозг.

Нейровизуализация и исследования на животных являются доказательствами участия нескольких структур, связанных с тревогой, в возникновении зуда. Миндалевидное тело – это ключевая область мозга, отвечающая за формирование реакций страха и тревоги. На основании результатов изучения активации миндалевидного тела и гиппокампа можно предположить, что память о предыдущем опыте зуда может играть значительную роль в развитии тревоги, связанной с зудом. Вместе с миндалевидным телом передняя поясная кора и кора островка образуют «сеть страха», которая активна как во время приобретения, так и во время исчезновения условного рефлекса страха. Средняя часть поясной извилины генерирует сигналы боли, угрозы и негативного воздействия, модулируя тревогу с помощью передачи сигналов в миндалевидное тело и инициируя поведенческие реакции. В исследовании температурно-модулированного аллергического зуда у больных атопическим дерматитом усиление зуда было связано с активацией поясной извилины.

Уже давно существует теория, что психологический стресс может снизить порог восприятия зуда. Кроме того, хорошо известно о сенсибилизации нейронов сигнальных путей, передающих ощущение зуда в спинном мозге. Аналогичные изменения недавно были обнаружены в передней поясной коре крыс с хроническим зудом: при воздействии хронического зуда как хронического стрессора он вызвал сенсибилизацию связанных с тревогой областей мозга, что со временем приводило к усилению зуда и тревоги [3].

Помимо центральных механизмов, существенную роль в развитии зуда, в том числе при акне, играют периферические нейроиммунные взаимодействия в коже. Так, себоциты синтезируют ряд нейрогормонов и также имеют рецепторы к нейротрансмиттерам, секретируемым нервными окончаниями и реализующим эффекторные воздействия в нейроиммуноэндокринной системе (вещество Р, брадикинин, нейрокинин А и др.) [36–38]. Эти нейротрансмиттеры вызывают ряд провоспалительных эффектов в коже, а также провоцируют ощущение зуда. Кроме того, воспалительные процессы, сопровождающие угревую болезнь даже при минимальных клинических проявлениях, могут способствовать формированию ощущения зуда в коже посредством секреции пруритогенных цитокинов (интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли α (ФНО-α)) [39]. Присутствующие при угревой болезни Propionibacterium acnes также стимулируют выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α) [40]. В формировании зуда при акне очевидно значимую роль играют негистаминергические пути, в том числе опосредованные протеаз-активированными рецепторами (PAR-2), экспрессирующимися кератиноцитами и клетками эндотелия, а также тучными клетками [41].

Методы коррекции зуда при акне

В завершение обсуждения проблемы зуда при акне необходимо кратко обозначить подходы к его лечению. Методы лечения, направленные на подавление активности протеазы или PAR2, по-видимому, воздействуют как на проявления угревой сыпи, так и на зуд. Тетрациклины изменяют эффект PAR2 и PAR2-опосредованной экспрессии ИЛ-8 кератиноцитами, что дает возможность рассматривать тетрациклины как потенциальные антипруритогенные средства при зуде, связанном с акне [15]. Также в некоторых случаях пероральный прием изотретиноина приводил не только к уменьшению выраженности акне, но и снижению выраженности зуда, особенно в случаях с акне на фоне диализа [1]. Тем не менее у некоторых пациентов с акне сам изотретиноин вызывал зуд в начале терапии (раннее ретиноидное обострение) [17]. В некоторых случаях, особенно когда зуд является осложнением терапии акне, высокую эффективность могут показать неседативные антигистаминные препараты [13] и эмоленты.

Несколько классов психотропных препаратов обладают, помимо своих основных свойств, еще и противозудным действием, в частности антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Кроме того, трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин, могут применяться для лечения зуда, поскольку обладают значительным антигистаминным эффектом. Бензодиазепины, обычно используемые при приступах острой тревоги, менее изучены в контексте зуда, но также могут оказывать положительный эффект, поскольку напрямую влияют на порочный цикл «зуд – тревога» [3]. В некоторых случаях целесообразно присоединение к терапии нейролептиков, например кветиапина или оланзапина [25, 36].

Заключение

Несмотря на то что зуд не является классическим симптомом акне, у отдельных пациентов он может возникать и встречается достаточно часто. Очевидно, что одно только наличие зуда уже утяжеляет клиническую картину акне: ухудшает прогноз, ведет к расчесыванию высыпаний, приводя к экскориированным акне и формированию рубцов. Также в каждом из проанализированных исследований, где упоминается зуд при акне, отмечается наличие психопатологических феноменов. Часть из них могут быть первичными и существовать до манифестации акне или независимо от акне (по типу факторов предиспозиции), непосредственно способствуя возникновению зуда и расчесов после дебюта угревой болезни. Часть же психопатологических нарушений могут возникать на фоне и вследствие акне, особенно у подростков, для которых данное заболевание является серьезной косметической и психосоциальной проблемой. Необходимы дальнейшие исследования для установления конкретных психопатологических особенностей и механизмов зуда у таких пациентов, поскольку тема зуда при акне является в принципе малоизученной, а в имеющихся работах по данной проблеме психопатологии уделяется незаслуженно малое внимание.

Кроме того, зуд также является часто упоминаемым осложнением лечения акне. Поскольку этот симптом может привести к несоблюдению режима терапии и в отдельных случаях к прекращению лечения, что неизбежно приведет к ухудшению прогноза заболевания, важно знать, как облегчить состояние таких пациентов.

Природа зуда при угревой болезни пока до конца не ясна, однако существуют различные гипотезы, которые можно свести к двум основным: 1) зуд в очагах угревой сыпи является специфическим симптомом угревой болезни; 2) пациент, наряду с акне, одновременно страдает другими заболеваниями (как кожными, так и психическими).

На данный момент существует мало исследований, в которых подробно рассмотрены вопросы терапии зуда при акне, в связи с чем важно отметить необходимость подобных публикаций для составления четких рекомендаций по терапии данного состояния.

Информация о финансовой поддержке
Статья подготовлена без финансовой поддержки.
Конфликт интересов
Конфликт интересов отсутствует.