Бактериальный (септический) артрит*

Таблица 1. Основные возбудители бактериального артрита и частота их обнаружения

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия бактериального артрита

Таблица 3. Этиотропная антимикробная терапия бактериального артрита

Бактериальный артрит – быстро прогрессирующее, нередко деструктивное поражение суставов, обусловленное инвазией синовиальной оболочки гноеродными микроорганизмами.

Эпидемиология

Частота бактериального артрита составляет 4–10 случаев на 100 тыс. населения в год.

Бактериальный артрит диагностируют у 8–27% больных, обратившихся с жалобой на острую боль в суставе [1–3]. Чаще им страдают дети и лица старших возрастных групп. Половой диморфизм четко не прослеживается.

Этиология

Бактериальный артрит может быть вызван любой известной бактерией. Возбудители бактериального артрита представлены в табл. 1. Необходимо отметить, что нередко (3% случаев) обнаруживают два патогена и более. У 10–20% больных возбудителя выделить не удается.

Ведущим этиологическим агентом бактериального артрита признан Staphylococcus aureus – выделяют в 80% случаев инфекции суставов у больных ревматоидным артритом и сахарным диабетом. Данный возбудитель также является причиной инфекционного коксита и полиартикулярных вариантов бактериального артрита в 70–80% случаев. Необходимо отметить, что последние годы наблюдается увеличение штаммов S. aureus, устойчивых к метициллину (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus – MRSA). MRSA как этиологический агент бактериального артрита чаще встречается у лиц, выписавшихся из стационара, живущих в домах престарелых, у лиц, употребляющих внутривенные наркотики, у пациентов с кожными язвами и длительно стоящими катетерами центральных вен и т.д. Установлено, что у S. aureus есть специфические поверхностные белки (адгезин, фибронектин-связывающий протеин), которые рассматриваются в качестве факторов вирулентности, а также адгезии возбудителя к костной и хрящевой тканям [4].

На втором месте по частоте обнаружения находятся Streptococcus spp. Данные микроорганизмы чаще ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Пневмококк в качестве возбудителя бактериального артрита фигурирует преимущественно у больных хроническим алкоголизмом и/или циррозом печени. Последние годы его встречаемость существенно снизилась. Стрептококки групп B, G, C и F выделяют у больных с иммунной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также инфекционной патологией пищеварительного и урогенитального тракта (перечислены в порядке убывания).

Грамотрицательные бактерии выявляют у пациентов с иммунодефицитом, лиц, вводящих наркотики внутривенно, а также у пожилых.

Бактериальный артрит, вызванный Neisseria gonorrhoeae, встречается, как правило, в рамках диссеминированной гонококковой инфекции.

Анаэробы в качестве возбудителей бактериального артрита чаще фигурируют у больных сахарным диабетом и глубокими инфекциями мягких тканей.

Патогенез

В качестве наиболее значимых факторов риска развития бактериального артрита рассматривают ослабление противоинфекционного иммунитета макроорганизма и первичные очаги инфекции. Первый фактор ассоциируется с пожилым возрастом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания. Второй – с пневмонией, пиелонефритом, пиодермией и др. Существенную роль также играют имеющиеся заболевания суставов (ревматоидный артрит, подагрический артрит, гемартроз, остеоартрит), проводимая по этому поводу терапия, а также осложнения последней [5–7]. В частности, применение глюкокортикостероидов (в том числе внутрисуставно), цитотоксических иммунодепрессантов, а также ингибиторов фактора некроза опухоли альфа значимо повышает вероятность развития бактериального артрита у больных ревматоидным артритом. Установлено, что у пациентов с ревматоидным артритом использование ингибиторов фактора некроза опухоли альфа повышало риск развития бактериального артрита в 2,3 раза [8].

Риск инфицирования макроорганизма возрастает при выполнении различных манипуляций. Речь, в частности, идет о внутривенном введении препаратов (в том числе наркотиков), установке на длительный срок катетеров центральных вен, инвазивных медицинских вмешательствах. Он также увеличивается при проникающих колотых и укушенных ранах.

Определенное значение в развитии бактериального артрита могут иметь врожденные расстройства фагоцитоза, выражающиеся в недостаточности комплемента и нарушении хемотаксиса.

Основными факторами риска диссеминированной гонококковой инфекции у женщин признаны менструация, беременность, послеродовой период, хроническая бессимптомная эндоцервикальная инфекция, у мужчин – гомосексуализм, у лиц обоего пола – экстрагенитальная гонококковая инфекция, беспорядочные половые связи, низкий социально-экономический статус и уровень образования, системная красная волчанка, внутривенное введение наркотиков, ВИЧ-инфекция, врожденный дефицит компонентов С3 и С4 комплемента [9, 10].

При наличии нескольких факторов риск инфекционного поражения сустава увеличивается.

Инфицирование сустава является следствием гематогенной диссеминации при транзиторной или стойкой бактериемии, лимфогенного распространения из ближайших к суставу очагов инфекции, а также прямого попадания возбудителей при медицинских манипуляциях (артроцентез, артроскопия) и проникающих травмах, вызванных контаминированными предметами.

Инвазия бактерий в синовиальную оболочку приводит к формированию активного воспалительного клеточного ответа и выходу клеток, участвующих в процессе воспаления, в полость сустава. Под влиянием продуктов жизнедеятельности бактерий происходит стимуляция иммунного ответа и высвобождение медиаторов воспаления. Накопление провоспалительных цитокинов и продуктов аутолиза фагоцитов – протеаз приводит к замедлению синтеза и деградации хряща с последующей деструкцией хрящевой и костной ткани и формированием костного анкилоза.

Назначение ранней адекватной антибактериальной терапии, как правило, приводит к полному выздоровлению. Однако возможно развитие хронического персистирующего стерильного синовита как иммуновоспалительной реакции на антигены фрагментов бактерий или пораженного хряща.

Клиническая картина

Бактериальный артрит начинается остро с выраженной боли, припухлости, гиперемии кожи и гипертермии пораженного сустава нередко в сочетании с лихорадочным синдромом (60–80% случаев) и потрясающим ознобом (25% случаев). Однако температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной у больных пожилого возраста, на фоне активной противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, при поражении тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов. При этом нарастающая интенсивная артралгия может быть единственным симптомом заболевания. В 80–90% случаев поражается один сустав (чаще коленный или тазобедренный). У 10–15% больных может иметь место олиго- или полиартикулярный тип поражения, особенно при развитии бактериального артрита на фоне ревматоидного артрита, системных болезней соединительной ткани и внутривенного введения наркотических средств наркоманами.

Для бактериального артрита у «внутривенных» наркоманов характерно более медленное начало, длительное течение и частые поражения синдесмозов туловища (крестцово-подвздошные и грудино-ключичные сочленения, лонное сращение).

Поражение тазобедренных или крестцово-подвздошных суставов инфекционным процессом нередко сопровождается болями в нижней части спины, ягодицах и по передней поверхности бедра. В этих случаях рекомендуется проведение специальных проб. В частности, проба Патрика, или симптом FABERE, позволяет выявить патологию тазобедренного сустава. При выполнении этой пробы лежащий на спине больной сгибает одну ногу в тазобедренном и коленном суставах и прикасается латеральной лодыжкой к надколеннику вытянутой ноги. В случае поражения давление на колено согнутой ноги вызывает боль. Положительный симптом Генслена (боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальное их разгибание на другой стороне) свидетельствует о наличии сакроилеита.

При развитии бактериального артрита в рамках диссеминированной гонококковой инфекции наряду с общим недомоганием и лихорадкой отмечаются кожные высыпания и теносиновит. У 66–75% пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией развивается гонорейный дерматит. Для данной патологии характерны немногочисленные геморрагические папулезные или пустулезные высыпания, большей частью безболезненные, диаметром от 1 до 3 мм, с локализацией на дистальных участках конечностей. Возможно формирование пузырей с геморрагическим содержимым. Типичным считается образование папулопустулы с геморрагическим или некротическим центром и фиолетовым ореолом. Как правило, сыпь нивелируется в течение четырех-пяти дней, оставляя нестойкую пигментацию. В двух третьих случаев при диссеминированной гонококковой инфекции развивается асимметричный теносиновит с преимущественным поражением сухожильных влагалищ кистей и стоп, который протекает параллельно с кожными изменениями. В рамках диссеминированной гонококковой инфекции также наблюдаются гепатит, мио-перикардит, крайне редко – эндокардит, менингит, перигепатит (синдром Фитц-Хью – Куртиса), респираторный дистресс-синдром у взрослых и остеомиелит.

Единственным проявлением бактериального коксита у маленьких детей может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации.

Диагностика

При анализе периферической крови у больных бактериальным артритом в большинстве случаев выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение скорости оседания эритроцитов. Примечательно, что при развитии бактериального артрита у пациентов с ревматоидным артритом, получающих системную терапию глюкокортикостероидами, у половины из них число лейкоцитов может быть нормальным. В отсутствие фоновых воспалительных заболеваний большое значение придается повышенному уровню С-реактивного белка.

Основу диагностики бактериального артрита составляет развернутый анализ синовиальной жидкости (включая микробиологическое исследование), полученной с помощью пункционной аспирации из пораженного сустава. Посев синовиальной жидкости выполняют на среды для аэробных и анаэробных возбудителей. Для получения предварительных данных о возбудителе и решения вопроса о назначении эмпирической антибактериальной терапии целесообразно окрашивание мазков по Граму, желательно с предварительным центрифугированием синовиальной жидкости. Это позволяет повысить диагностическую ценность метода.

При бактериальном артрите синовиальная жидкость визуально имеет гнойный характер. По цвету серовато-желтая или кровянистая, интенсивно мутная, густая, с большим аморфным осадком. При подсчете лейкоцитов уровень цитоза (с преобладанием нейтрофилов > 85%) часто превышает таковой при других воспалительных заболеваниях (ревматоидном, подагрическом и реактивном артритах). Установлено, что если число лейкоцитов в синовиальной жидкости более 25 000, 50 000 и 100 000/мм³, то вероятность бактериального артрита возрастает в 2,9, 7,7 и 28,0 раза соответственно [11]. В синовиальной жидкости также отмечается низкое содержание глюкозы – менее половины от ее сывороточной концентрации – и высокий уровень молочной кислоты.

Посевы крови на гемокультуру дают положительные результаты в 50% случаев. Дифференциально-диагностическая значимость прокальцитонинового теста при септических и асептических артритах окончательно не определена.

При предположении гонококковой этиологии артрита показано культуральное исследование отделяемого из уретры (у мужчин) или шейки матки (у женщин). Посевы следует выполнить на селективные среды с добавлением антибиотиков (среда Тайера – Мартина) для подавления сапрофитной флоры. При гонококковой инфекции однократный посев дает положительный результат в 80–90% случаев. Всех пациентов с гонококковой инфекцией целесо-образно обследовать на наличие заболеваний, передаваемых половым путем (хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.). Это позволит исключить ассоциированную инфекцию.

Одним из первоочередных диа-гностических мероприятий является рентгенография сустава. Она проводится для исключения сопутствующего остеомиелита и планирования тактики курации больного. Однако отчетливые изменения на рентгенограммах (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) обнаруживаются примерно на второй неделе от начала бактериального артрита.

Методы радиоизотопного сканирования с технецием, галлием или индием позволяют выявить изменения, характерные для бактериального артрита, на ранних стадиях (в первые два дня). Эти методы особенно важны, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы).

Компьютерная томография позволяет выявить деструктивные изменения костной ткани значительно раньше, чем рентгенография. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений.

Магнитно-резонансное исследование позволяет выявить на ранних стадиях заболевания отек мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остео-миелит.

Полимеразная цепная реакция для идентификации возбудителей бактериального артрита и инфекций протезированного сустава возможна, но не имеет явных преимуществ перед культуральными методами.

В настоящее время единых общепринятых диагностических критериев для бактериального артрита не существует.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику бактериального артрита надо проводить с заболеваниями, проявляющимися острым моноартритом, такими как:

• подагрический артрит;
• пирофосфатная артропатия (псевдоподагра);
• ревматоидный артрит (моноартикулярный дебют);
• вирусные инфекции (краснуха, гепатит В, парвовирус В19);
• болезнь Лайма;
• реактивные артриты.

Классический подагрический артрит характеризуется острым поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Как правило, он провоцируется приемом алкоголя, обильным употреблением мяса и жирной пищи, микротравмами, связанными с длительными нагрузками на стопу. Для него характерно наличие гиперурикемии и тофусов. Патология быстро купируется при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагноз верифицируют при визуализации кристаллов уратов, имеющих характерную игольчатую форму и обладающих отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. Необходимо упомянуть о возможности сочетания бактериального артрита с острым подагрическим артритом – встречается в 1,5% случаев [12].

Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра) чаще встречается у лиц пожилого возраста. Диагностика базируется на обнаружении кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии с использованием компенсатора в сочетании с хондрокальцинозом на рентгенограммах.

В разграничении бактериального артрита и моноартикулярного начала ревматоидного артрита большое значение отводится выявлению ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду. При ревматоидном артрите количество лейкоцитов в синовиальной жидкости, как правило, не превышает 25 000/мм³.

В качестве причины острого моноартрита могут фигурировать вирусные инфекции – краснуха, гепатит В, парвовирус В19. При краснухе после инкубационного периода (14–18 дней) появляются продромальные симптомы, затем обильная розеолезная или мелкопятнистая сыпь бледно-розового цвета, не склонная к слиянию, быстро распространяющаяся на туловище и конечности. Продолжительность сыпи – два-три дня. Одновременно отмечается лимфаденопатия, лихорадка, боль в горле. Артрит развивается на второй-третий день от начала заболевания на фоне стихания сыпи. В анализе крови – лейкопения, лимфоцитоз, плазмоцитоз. Диагноз верифицируется при однократном обнаружении сывороточных антител к вирусу краснухи.

При вирусном гепатите В артрит развивается в преджелтушной стадии, длится до четырех недель, проходит с развитием желтухи. Типично сочетание артрита с лихорадкой, эритематозными высыпаниями, сопровождающимися зудом, крапивницей. Основанием для установления диагноза служит выявление HbSAg.

Инфекция парвовирусом В19 встречается преимущественно у женщин.

Во время неспецифической гриппоподобной продромы развивается крапивница (около одной недели), анемия и ретикулоцитоз. Сыпь появляется сначала на лице в виде ярких сливающихся пятен, быстро распространяется на туловище и конечности и длится до трех недель. Артрит развивается на фоне сыпи через 10–11 дней от начала болезни. Диагноз подтверждается при выявлении повышенного уровня антител иммуноглобулина M к парвовирусу B19.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз, вызываемый Borrelia burgdorferi) отличается эпидемиологическим анамнезом (посещение зон обитания иксодовых клещей в теплое время года, присасывание клеща). В месте укуса появляется кольцевидная или гомогенная зона гиперемии (первичная мигрирующая эритема). Кроме того, отмечается гриппоподобный синдром, лихорадка, локальная лимфаденопатия. Через три-четыре месяца после заражения развивается артрит. Последний часто сопровождается изменениями в периартикулярных мягких тканях (тендиниты, теносиновиты), поражением нервной системы (периферические нейропатии, энцефалопатия), сердца (нарушение ритма, проводимости и др.). Для постановки диагноза в сыворотке крови необходимо обнаружение антител иммуноглобулина M к B. burgdorferi и/или спектра характерных белков боррелии с помощью иммуноблотинга.

К реактивным артритам относят воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся не позднее чем через месяц после острой кишечной (Enterobacteriaceae spp.) или урогенитальной (Chlamydia trachomatis) инфекции. К моменту развития артрита признаки триггерной инфекции в большинстве случаев разрешаются. Наряду с артритом периферических суставов характерны клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта), кератодермия (безболезненный очаговый или сливающийся гиперкератоз с преимущественной локализацией на ладонях и подошвах), носительство антигена HLA-B27.

Необходимо отметить, что инфекция сустава является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующих быстрой диагностики и интенсивного лечения. Это позволяет избежать необратимых структурных изменений. Поэтому абсолютное большинство экспертов полагают, что золотой стандарт в ранней диагностике бактериального артрита – это высокая настороженность врача, который должен расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.

Лечение

Лечение бактериального артрита должно быть комплексным. Оно должно включать антимикробную и симптоматическую терапию, дренаж инфицированной синовиальной жидкости и лечебную физкультуру.

Антимикробную терапию проводят в течение первых двух дней эмпирически с учетом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов исследования мазков синовиальной жидкости по методу Грама, в дальнейшем – с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (табл. 2 и 3). Антибиотики следует вводить преимущественно парентерально. Внутрисуставное их применение нецелесообразно.

Отсутствие положительной динамики через двое суток обусловливает необходимость смены антибиотика. Сохраняющаяся высокая скорость оседания эритроцитов служит основанием продолжить лечение, длительность которого в среднем составляет три-четыре недели, но не менее двух недель после купирования всех признаков заболевания. Из-за высокой вероятности развития остеомиелита при поражении грудино-реберных и крестцово-подвздошных сочленений длительность антибактериальной терапии увеличивают до шести недель [13].

Одним из диагностических признаков диссеминированной гонококковой инфекции ранее считалось значительное улучшение самочувствия больного после назначения пенициллинов. Однако эти средства для лечения гонококковых инфекций в настоящее время не применяются в связи с нарастающим количеством пенициллинрезистентных штаммов N. gonorrhoeae.

Препаратами выбора для лечения гонококкового артрита являются цефалоспорины треть-его поколения – цефтриаксон (1–2 г/сут внутривенно) или цефотаксим (3 г/сут в три введения внутривенно). Препараты данной группы назначаются на семь – десять дней. В дальнейшем проводится пероральная терапия ципрофлоксацином (1000 мг/сут в два приема) или офлоксацином (800 мг/сут в два приема). У лиц моложе 18 лет и у больных с непереносимостью фторхинолонов используют цефиксим (800 мг/сут внутрь в два приема). Длительность антибактериальной терапии гонококкового артрита – не менее двух недель после устранения признаков заболевания. Учитывая большую вероятность сопутствующей хламидийной инфекции, вышеуказанные схемы лечения следует дополнить азитромицином (1 г внутрь однократно) или доксициклином (200 мг/сут внутрь в два приема в течение семи дней).

Наряду с антимикробной терапией назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен, нимесулид, мелоксикам и др.).

Дренаж инфицированного сустава проводят методом закрытой аспирации через иглу, иногда по несколько раз в день. Для оценки эффективности лечения каждый раз выполняют подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы синовиальной жидкости. Открытое хирургическое дренирование инфицированного сустава осуществляют при наличии следующих показаний:

• инфицирование тазобедренного и, возможно, плечевого суставов;
• остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга;
• анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, грудино-ключичное сочленение);
• невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу из-за повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в полости сустава;
• неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости);
• сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования;
• артрит, развившийся вследствие попадания инородного тела в полость сустава;
• позднее начало терапии (более чем через семь дней).

В течение первых двух суток сустав иммобилизируют. С третьего дня болезни осуществляют пассивные движения в суставе. К нагрузкам и/или активным движениям в суставе переходят после исчезновения артралгии.

Прогноз

Прогноз благоприятный в отсутствие серьезных фоновых заболеваний и при своевременной адекватной антибиотикотерапии. В противном случае возникает необратимая утрата функции сустава – наблюдается у 25–50% больных. По данным логистического регрессионного анализа, выполненного испанскими исследователями, факторами риска неудач в лечении бактериального артрита являются S. aureus-инфекция (относительный риск (ОР) 2,39, р = 0,013), развитие эндокардита как осложнения (ОР 4,74, p = 0,029), поражение суставов, проблемных для дренирования путем игольной аспирации (ОР 2,33, р = 0,034). Летальность при бактериальном артрите повышена у лиц старших возрастных групп (ОР 1,27, р = 0,005), при наличии бактериемии (ОР 27,66, р = 0,03), сахарного диабета (ОР 15,33, р = 0,027) и хронической почечной недостаточности (ОР 81,27, р = 0,007) [14]. Частота летальных исходов у пациентов с бактериальным артритом существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет 5–15%.

* В данной статье не рассматривается проблема, связанная с инфекцией протезированного сустава.