Беременность при обструктивном пиелонефрите

Рисунок. Фрагментация и образование камней на фрагментах длительно стоящего стента правого мочеточника

Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией

Частота инфекции мочевыводящих путей значительно повышается у беременных с хронической болезнью почек, при которой распространенность истинной бактериурии, по нашим данным, составляет 38,2% [1]. Наиболее часто рост микроорганизмов выявляется у беременных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни (МКБ) и врожденных аномалий мочевой системы, где этот показатель соответствует 70,2% и почти в два раза превышает таковой при хроническом гломерулонефрите (45%).

Согласно европейским и российским национальным рекомендациям любая инфекция мочевыводящих путей во время беременности считается осложненной [2], так как беременность способствует снижению иммунитета, прогрессивно механически ухудшает уродинамику, повышает риск осложнений МКБ. Важно понимать, что помимо возможных урологических и/или нефрологических осложнений вследствие неразрывной связи матери и плода инфекция мочевыводящих путей может играть ведущую роль в развитии таких акушерских и перинатальных осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, рождение маловесных новорожденных [1, 3].

Самое грозное осложнение инфекций мочевыводящих путей – внутриутробные инфекции, которые могут стать причиной инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, в том числе требующих проведения реанимационных мероприятий (пневмония, энцефалит, энтерит, сепсис). Внутриутробная инфекция во время беременности четко не диагностируется. Существуют косвенные факторы, которые указывают на ее наличие: признаки фетоплацентарной недостаточности, визуализация изменений внутренних органов у плода, качество околоплодных вод и плаценты по данным ультразвукового исследования (УЗИ), нарушение весоростовых параметров плода, признаки хронической внутриутробной гипоксии. Иногда внутриутробная инфекция реализуется у новорожденных, не имевших антенатально перечисленных признаков.

Лечение внутриутробной инфекции в некоторых случаях требует проведения реанимационных мероприятий, привлечения высококвалифицированного медицинского персонала, серьезных экономических затрат [4]. Именно в силу этих обстоятельств бессимптомная бактериурия у беременных, в отличие от таковой у небеременных женщин, требует назначения антибактериальных средств с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов и классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) [5, 6]. Эти же обстоятельства диктуют необходимость проведения у беременных антибактериальной терапии после малоинвазивных урологических процедур, не подразумевающих назначения антибиотиков вне беременности (цисто- и уретероскопия, стентирование), а также динамического мониторинга бактериограммы мочи и УЗ-контроля состояния плода [7, 8].

К факторам, способствующим присоединению/обострению инфекции мочевыводящих путей и МКБ во время беременности, можно отнести механические нарушения уродинамики, возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, изменение коллоидно-осмотического состояния мочи, физиологическую транзиторную иммуносупрессию, снижающую защитные силы организма. Дилатация чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, изменение их тонуса и перистальтики с формированием «физиологического» уретерогидронефроза способствуют распространению инфекции, создают условия для миграции камней из лоханки в мочеточник с развитием обструктивной уропатии у беременных, исходно имеющих нефролитиаз [9, 10]. Физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации способствует увеличению камней в размерах (за счет изменения физико-химических свойств мочи, повышения в моче концентрации мочевой кислоты, бикарбонатов, оксалатов, являющихся факторами литогенеза) [8]. Повышение скорости клубочковой фильтрации приводит к гиперцитратурии, усиленной экскреции магния, глюкозаминогликанов, уромодулина и нефрокальцина, что создает благоприятные условия для образования новых камней с адгезирующимися на них в виде биопленок микроорганизмами. Поэтому самой частой неакушерской причиной госпитализации беременных являются инфекции мочевыводящих путей и МКБ [11, 12].

Дренирование верхних мочевыводящих путей

Между тем ни гестационный пиелонефрит, ни обострение хронического пиелонефрита или МКБ не являются абсолютными показаниями к немедленному дренированию верхних мочевыводящих путей (ВМП) [7]. На первом этапе проводится консервативное лечение (инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая и обезболивающая терапия) и наблюдение с ежедневным УЗ-мониторированием состояния ВМП.

Срочное дренирование ВМП для восстановления нарушенного оттока мочи из почки требуется при таком неотложном состоянии, как обструктивная уропатия беременных, потенцирующая риск развития обструктивного пиелонефрита [13–15]. Среди показаний к срочному дренированию ВМП также выделяют:

• признаки острого пиелонефрита при МКБ с гипертермией;
• некупируемую почечную колику;
• поликистоз почек;
• крупный (более 1 см в одном измерении) камень;
• МКБ в первые трое суток обструкции в отсутствие признаков воспалительных изменений в паренхиме почки, которые могут быть диагностированы по совокупности клинических, лабораторных данных, результатов УЗИ и магнитно-резонансной томографии;
• двустороннее поражение ВМП;
• сопутствующие акушерские осложнения (многоводие, многоплодие);
• обезвоживание при многократной повторяющейся рвоте;
• наличие одной функционирующей почки;
• хроническую почечную недостаточность.

Кроме того, дренирование ВМП выполняется в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения [8].

При возникновении обструктивной уропатии у беременных используют такие методы дренирования ВМП, как установка мочеточникового катетера-стента и наложение пункционной нефростомы. Проведение чрескожной пункционной нефростомии предпочтительно при множественных и/или крупных камнях ВМП, остром инфекционном процессе с подозрением на деструктивные изменения органа, двустороннем поражении, врожденных аномалиях мочевой системы, функционирующем почечном трансплантате в гестационных сроках, соответствующих первому триместру или концу третьего триместра беременности [16]. При выборе метода дренирования ВМП необходимо учитывать мнения уролога и пациентки, наличие соответствующих условий и оборудования [17]. Однако операция осуществляется под рентгеноскопическим контролем, что ограничивает ее выполнение в период гестации, поэтому беременным, как правило, устанавливают double-J (J-J)-стенты.

В случае диагностики деструктивных изменений в паренхиме почки выполняется люмботомия с декапсуляцией почки и наложением нефростомы. При явных гнойно-деструктивных, визуально подтвержденных в ходе операции изменениях паренхиматозного слоя почки показана нефрэктомия.

Установка наружного мочеточникового катетера оправданна в следующих случаях:

• непродолжительное (до двух-трех суток) дренирование почки и/или необходимость контроля мочи и раздельного измерения диуреза;
• после удаления камня мочеточника при уретероскопии, если в области локализации удаленного камня отсутствует отек или воспалительные изменения стенки мочеточника.

Стентирование: преимущества, недостатки и осложнения

Установка катетера-стента мочеточника – малоинвазивная урологическая операция, которая у беременных проводится транс­уретральным (ретроградным) путем при цистоскопии под УЗ-контролем. В случае необходимого дополнительного визуального контроля при обнаружении препятствия во время катетеризации мочеточника применяется уретероскопия. Необходимым условием выполнения процедуры является оказание анестезиологического пособия.

Стентирование мочеточников имеет как преимущества, так и недостатки [18]. Из преимуществ следует указать меньший риск дренажной нозокомиальной инфекции, отсутствие наружных дренажных трубок и мочеприемников, что улучшает качество жизни беременной и повышает благоприятный прогноз при родоразрешении [19]. Среди недостатков (осложнений) внутреннего стентирования – возможность развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, дизурия, связанная с раздражением дистальным концом стента шейки мочевого пузыря [8], индивидуальная непереносимость стента и ряд других осложнений [20]. Нельзя забывать, что во время беременности ввиду изменений физико-химических свойств мочи может увеличиваться частота самых грозных осложнений стентирования, к которым относятся инкрустация, обструкция, инфицирование стентов, образование на них камней, травмы мочеточника при их установке/замене или извлечении [21, 22]. Травмирование ВМП при замене или извлечении стента, как правило, происходит вследствие других осложнений: образования камней на катетере-стенте, присоединения инфекции, инкрустации, а также фрагментирования стента (рисунок).

К другим осложнениям стентирования ВМП относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция стента, а также его обструкция. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при длительном нахождении стента может создавать условия для склеротических изменений почки и еще больше способствовать распространению инфекции восходящим путем, создавая риск возникновения осложненных форм пиелонефрита. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе с развитием рефлюкс-пиелонефрита в мочевом пузыре проводятся следующие мероприятия: установка постоянного катетера, замена катетера-стента на модель с антирефлюксным клапаном на пузырном конце или выбор другого метода дренирования ВМП.

Факторами риска миграции катетера-стента могут быть несоответствие размеров катетера-стента по длине или диаметру размерам мочеточника, специфика полимерных покрытий определенных моделей стентов, усиливающая их подвижность. Особую роль в миграции стента может играть гестационный срок при его установке. Так, в первом триместре беременности риск миграции максимален, поскольку изменения диаметра мочеточников под воздействием физиологической перестройки организма проявляются позднее. По этой причине некоторые урологи осуществляют замену установленного в первом триместре катетера-стента, не дожидаясь истечения трехмесячного периода его пребывания в ВМП, через один месяц [3].

Обструкция мочеточника чаще всего обусловлена инкрустацией катетера-стента, адгезией воспалительного детрита или сгустка крови на поверхности или в просвете катетера-стента, гиперпластическим разрастанием слизистой мочеточника с образованием воспалительных стриктур у концов стента. Наличие в моче патогенных микроорганизмов и протеинурия увеличивают адгезию солей к поверхности стента. Большое значение имеют временной эффект, соблюдение специфической диеты при МКБ, разработанной на основании химического состава возможных факторов литогенеза. Важно знать, что инкрустация почечного конца катетера-стента делает невозможным его последующее извлечение ретроградным доступом при цистоскопии и становится показанием к многоэтапным перкутанным и/или трансвезикальным операциям после родоразрешения [23].

Особо значимым акушерским осложнением является колонизация стента бактериями с образованием антибиотикорезистентных бактериальных ассоциаций (биопленок) [24]. Вероятность реализации внутриутробной инфекции у новорожденных подтверждает целесообразность родоразрешения пациенток с установленными во время беременности катетерами-стентами в стационаре третьего уровня, где есть отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Колонизация стента бактериями зависит от генетических адгезивных факторов самих патогенных микроорганизмов, иммунологических характеристик пациентки, а также от длительности стентирования и материала, использованного для покрытия стента [25, 26]. Колонизация может развиться в течение нескольких часов или суток после установки, а вероятность микст- и/или микотической инфекции не зависит от вида урокультуры и прямо пропорциональна времени нахождения стента в ВМП [27]. Отрицательное бактериологическое исследование мочи вовсе не означает отсутствия инфекции. Подтвержденная после извлечения инфицированность стентов часто не сопровождается клиникой инфекционно-воспалительных осложнений. Биоценоз в биопленке способствует отложению солей в белковой матрице [28]. Литогенез, спровоцированный таким образом, выступает фактором защиты бактерий в биопленке. Вследствие этого антибактериальная терапия в отношении колонизированных стентов может оказывать очень незначительный эффект. Акушерам и неонатологам следует знать эту специфику и всегда быть готовыми к высокой вероятности реализации внутриутробной инфекции новорожденных, включая развитие тяжелых форм, требующих проведения реанимационных мероприятий.

Решить эти проблемы отчасти позволят применение специальных антирефлюксных катетеров-стентов или моно-J-стентов (то есть стентов, не имеющих пузырного кольца), тщательный антропометрический подбор катетера-стента для конкретной больной по длине и диаметру, поведенческая профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса (режим учащенного мочеиспускания), динамический контроль бактериограмм мочи, проведение курсов антибактериальной терапии и профилактических курсов растительных уросептиков [29].

Согласно законам патофизиологии наличие катетера-стента, как любого инородного тела, способствует развитию воспалительных и микроциркуляторных нарушений, отека и лейкоцитарной инфильтрации стенки мочеточника. Выраженность этих нарушений зависит от биоинертности материала катетера-стента, степени колонизации его микроорганизмами и инкрустации, присоединения обструкции, продолжительности стентирования. Пролонгированное нахождение стента может сопровождаться необратимыми склеротическими изменениями в стенке мочеточника. В этой связи необходим активный патронаж пациенток с установленными катетерами-стентами в ВМП женскими консультациями, а также динамический контроль функции почек [30].

Еще одно осложнение установки катетера-стента мочеточника – ирритативная симптоматика. Дистальный отдел стента раздражает шейку мочевого пузыря, что ведет к дизурии, боли и дискомфорту в области мочевого пузыря и нижних отделов живота. Мы наблюдали усиление таких жалоб у некоторых беременных по мере прогрессирования гестации и прижатия головки плода к входу в малый таз, вероятно, опускающаяся предлежащая часть еще более усиливает раздражение этих отделов. Другой причиной, вызывающей эту симптоматику, может быть миграция стента.

При появлении ирритативной симптоматики показан УЗ-контроль расположения и функционирования катетера-стента. Кроме того, необходимо проследить за состоянием тонуса матки, провести дифференциальную диагностику этого осложнения с клинической картиной угрозы прерывания беременности, назначить с лечебной или профилактической целью курсы литокинетической и/или спазмолитической терапии [31]. В случае развития обструктивной уропатии на фоне МКБ в ранние сроки беременности с целью исключения длительного пребывания нефростомического дренажа или мочеточникового катетера-стента в современных условиях стало возможным выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии. Необходимость проведения данной операции определяется каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом и зависит от наличия соответствующей аппаратуры, квалификации уролога, срока гестации, а также осложнений беременности [32, 33].

Следовательно, среди всех осложнений стентирования беременных с МКБ наиболее тяжелыми являются те, которые ставят под сомнение возможность последующего извлечения стента ретроградным доступом с применением цисто­скопии: камнеобразование на стенте, его миграция, инкрустация солями, фрагментация. Подобные осложнения чаще всего обнаруживаются при МКБ и могут стать причиной много­этапных урологических операций или даже нефрэктомии, что закономерно обосновывает необходимость проведения мероприятий по их профилактике.

Профилактика осложнений стентирования

Профилактика вышеуказанных осложнений, на наш взгляд, должна проводиться по нескольким направлениям.

Оперативное лечение МКБ на этапе прегравидарной подготовки: проведение плановых операций по удалению камней почек, мочеточников и мочевого пузыря с последующей диетотерапией, а также своевременное и полноценное лечение мочевых инфекций.

Выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии во время беременности, позволяющей избежать длительного нахождения стента в ВМП. Возможность ее проведения определяется индивидуально совместно с акушерами, анестезиологами и зависит как от наличия соответствующей аппаратуры и квалификации уролога, так и от гестационных сроков и других осложнений беременности.

Тщательное междисциплинарное наблюдение беременных, перенесших стентирование при невозможности выполнения контактной ретроградной уретеролитотрипсии.

Установка мочеточниковых катетеров-стентов во время беременности должна выполняться в специализированном стационаре на фоне адекватного обезболивания (внутривенная или спинальная анестезия). Операцию должен выполнять уролог, имеющий опыт установки катетеров-стентов беременным и владеющий методом УЗИ. Беременным предпочтительно устанавливать катетеры-стенты с антирефлюксной защитой с соблюдением соответствующей размерности. Обязательно назначение антибактериальной терапии с учетом результатов бактериограмм мочи и классификации FDA (категория B).

Комплексное лечение обструктивной уропатии беременных обусловливает необходимость междисциплинарного подхода, четких рекомендаций по режиму, диете, водной нагрузке, поведенческой профилактике пузырно-мочеточникового рефлюкса, контроля расположения и функционирования катетера-стента, оценки функции почек и фетоплацентарного комплекса. Высокий риск реализации тяжелых форм внутриутробной инфекции новорожденных предполагает родоразрешение таких беременных в акушерских стационарах третьего уровня.

Сдерживают инкрустацию катетера-стента и камнеобразования соблюдение водной нагрузки, диеты, снижающей действие факторов камнеобразования, соблюдение сроков удаления или замены катетера-стента (не реже чем через 2,5–3 месяца), борьба с мочевой инфекцией, прием растительных уросептиков.

Таким образом, не только урологам, но и акушерам, которые должны контролировать состояние беременной и плода, а также осуществлять патронаж пациенток в случае их неявки к врачу, необходимо иметь информацию о модели установленного стента, дате предполагаемого динамического контроля его функций и расположения, времени его эксплуатации. Такие беременные нуждаются в динамическом контроле функции почек, исследовании бактериограмм мочи, проведении обследований, позволяющих предположить наличие внутриутробной инфекции плода, для начала ее своевременного лечения еще внутриутробно.