Беременность у пациенток с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом

Любое прогрессирующее заболевание почек приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Терминальная стадия ХПН характеризуется значимым ухудшением всех почечных функций и резким снижением скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин. Терминальная ХПН соответствует пятой стадии хронической болезни почек по международной классификации, предложенной инициативной группой по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) [1–5]. На пятой стадии хронической болезни почек возможности консервативного лечения исчерпаны, поэтому возникает необходимость проведения заместительной почечной терапии: лечения диализом (перитонеальный диализ и гемодиализ) и трансплантации почки [5]. 

Определение хронической болезни почек как «наличие любых признаков повреждения почек, персистирующих в течение трех и более месяцев после их выявления» вне зависимости от нозологического диагноза, а также классификация стадий заболевания по показателям скорости клубочковой фильтрации впервые были предложены Национальным почечным фондом США в 2002 г. [1–5]. Необходимость введения данного наднозологического понятия была продиктована значимым увеличением частоты терминальной ХПН в мире и связанным с этим ростом экономических затрат по организации и деятельности новых диализных и трансплантационных центров. 

Терминальная ХПН – это не только необходимость проведения дорогостоящей диализной терапии, но и значительное ухудшение качества жизни пациентов. Последнее обусловлено серьезными изменениями всех функциональных систем организма, что проявляется артериальной гипертензией, повышением жесткости сосудистой стенки, системным воспалением, окислительным стрессом, анемией, гипергомоцистеинемией, дислипидемией, костно-минеральными нарушениями, гиперпролактинемией, иммуносупрессией, нарушением коагуляции, дисменореей, бесплодием, депрессией, а также ощущением неполноценности и отстраненности от социума [5–10]. 

У женщин, получающих лечение гемодиализом, фертильность снижена. Однако в последнее десятилетие в связи с усовершенствованием программ гемодиализа, аппаратов «искусственная почка», а также внедиализной терапии наблюдается рост частоты беременностей [11]. Так, этот показатель Европе в 1970-е гг. составлял менее 1%, в США – 1,4% в 1990–1992 гг. и 2,4% в 1992–1995 гг., в Японии – 3,4% в 1996 г., в Саудовской Аравии в начале 2000-х гг. – 5–7,9%. В настоящее время, по данным канадских врачей, доля беременных, находящихся на ночном гемодиализе, выросла до 15,9% [12, 13]. 

Первая публикация об успешном завершении беременности у пациентки, получавшей гемодиализ, появилась в 1971 г. [2, 3, 14]. С тех пор произошли значительные изменения в терапии гемодиализом: увеличилось число диализных центров и больных на гемодиализе, усовершенствовались диализные программы, мембраны диализаторов и составы диализирующих растворов. Кроме того, достигнут определенный прогресс в выхаживании глубоко недоношенных детей и детей с низкой массой тела, высокая частота рождения которых характерна для пациенток с терминальной стадией ХПН. Все это создает предпосылки для увеличения частоты благоприятных исходов беременностей у диализных пациенток в наши дни. Так, если доля живорожденных детей у диализных пациенток в 1980 г. составляла менее 23%, то в 2010 г. она возросла более чем в 3,5 раза, достигнув 81–87% [9, 10, 12, 13]. 

Между тем отношение к проблеме вынашивания беременности у таких пациенток неоднозначно. Особенности течения и исходы беременностей трудно систематизировать в связи с их крайней редкостью: врачи наблюдают максимум один-два подобных случая за всю свою практику. Режимы гемодиализа, как и сами диализные аппараты, в разных центрах существенно различаются между собой, еще более затрудняя обобщение подобных публикаций. Этим объясняется недостаточное внимание к данной проблеме, отсутствие мотивации изучения гинекологической заболеваемости и фертильности таких пациенток, нигилистическое отношение к самому факту их беременности, распространенные рекомендации «вначале провести трансплантацию, восстановить нормальную функцию почек, а далее – беременеть и рожать» [9]. В какой-то степени такие рекомендации оправданы тем, что хорошо функционирующий трансплантат создает более благоприятные условия для вынашивания беременности. Но что делать, если беременность у пациентки, получающей лечение диализом, уже наступила?

По мнению нефрологов и акушеров-гинекологов, занимающихся проблемой гемодиализа у беременных, настороженному отношению к проблеме беременности у диализных пациенток можно противопоставить несколько фактов. 

Во-первых, трансплантация почки больным с терминальной стадией ХПН не всегда оправданна. Некоторые болезни обмена, генетические мальформации будут автоматически продолжать провоцировать сходные повреждения в трансплантированной почке, делая этот вид лечения малоперспективным.

Во-вторых, постоянная нехватка донорских органов, длительное нахождение пациенток в «листах ожидания» трансплантации, рекомендации планировать беременность лишь спустя полтора-два года после трансплантации могут отрицательно влиять на фертильность, особенно в группе пациенток позднего репродуктивного возраста. Кроме того, невозможно гарантировать 100%-ную вероятность повторного зачатия у пациентки после прерывания беременности на фоне лечения гемодиализом и выполненной впоследствии трансплантации почки.

В-третьих, гемодиализ становится все более распространенным видом лечения, особенно в мусульманских странах, где религиозные, культурные и исторические традиции поддерживают культ больших семей, запрещая прерывание беременности.

В-четвертых, диализная терапия не влияет на плод (частота врожденных аномалий развития у таких детей не превышает общепопуляционные значения). Кроме того, определенный оптимизм вызывает и значительное улучшение перинатальных исходов у данного контингента пациенток в новом тысячелетии (76% случаев рождения живых детей).

В отличие от западных стран, где выпущены многочисленные статьи по вопросам вынашивания беременности и родоразрешения пациенток с терминальной ХПН, получающих лечение гемодиализом, в отечественной медицинской литературе публикации по этой проблеме до сих пор остаются единичными и уникальными [5, 15].

Ведение беременности у диализных пациенток

 

Беременность предъявляет к организму будущей матери значительные требования, которые также должны быть учтены и у пациенток, находящихся на лечении гемодиализом. Первым из необходимых условий для нормального развития плода считается снижение вариабельности и скачкообразности показателей гомеостаза будущей матери с максимальным приближением их к нормальным значениям. Вторым – введение в рацион достаточного количества белка и кальция – нутриентов, столь необходимых плоду, с минимальным вредом для организма беременной с подобной патологией. Общим правилом является изменение режима гемодиализа в пользу его удлинения и увеличения кратности процедур в течение недели [9, 12, 16–18].

Увеличение диализного времени способствует более плавному уменьшению уровня уремических токсинов и метаболитов в крови будущей матери, а также снижению скорости перемещения электролитов, что позволяет избежать высокой вариабельности этих показателей [5, 19]. Ежедневный диализ во время беременности (в противоположность режиму «три раза в неделю» для небеременных) – самый распространенный режим гемодиализа, а его общая продолжительность составляет как минимум 20–24 часа в неделю [8, 9, 12, 20, 21]. Итальянские нефрологи J.B. Piccoli и соавт. [22] в 2012 г. проанализировали литературу по тактике ведения беременности и режимам гемодиализа у пациенток с терминальной ХПН. Всего в обзор была включена 241 медицинская статья, где сообщалось о 90 беременностях у 82 пациенток с этой патологией. Частота благополучного исхода беременности составила 76,25% и была тем выше, чем дольше была продолжительность гемодиализа за неделю. Исходы беременностей при режиме диализа «столько, сколько пациентка могла выдержать» были наиболее благоприятными. В анализируемых исследованиях минимальная длительность диализа составила 15 часов в неделю [17], а самая высокая – 40 часов в неделю [23]. Тип использованных мембран и скорость потока крови также были очень вариабельны. По данным M. Barua и соавт., ночной гемодиализ обладал большими преимуществами по длительности и удобству для пациенток с терминальной ХПН и оказал наилучшее влияние на исход беременностей, которые завершились рождением живых и впоследствии выживших детей в 92% случаев [24].

Особенностью подбора режима гемодиализа во время беременности является систематическая переоценка величины «сухого» (постдиализного) веса пациентки, а также обеспечение прироста ее веса за счет увеличивающейся массы плода. В первом триместре общая прибавка в массе тела должна составлять всего 1–1,5 кг, в то время как во втором и третьем триместрах допустима прибавка 300–500 г в неделю. Материнский «сухой» вес и прибавка массы тела за беременность должны постоянно сопоставляться с прибавкой веса плода, что контролируется в третьем триместре во время ультразвукового исследования (УЗИ) [7, 25]. Эффективность правильно подобранного режима гемодиализа определяется по показателям азотистого метаболизма в сыворотке крови в преддиализный период [13]. Целевое значение остаточного азота сыворотки крови перед сеансом гемодиализа не должно превышать 17,1 ммоль/л или быть как можно ближе к этому значению [12, 13, 26]. 

По мнению K.R. Furas Czerpak и соавт. [18], лучше всего зарекомендовали себя мембраны диализаторов с высокой биосовместимостью и сниженной функциональной площадью, которые в комбинации с увеличением диализного времени позволяют минимизировать излишнюю потерю жидкости, а также избегать осложнений гемодиализа: эпизодов гипотонии и внезапного изменения осмолярности крови [18]. Неправильно подобранный режим ультрафильтрации, вызывающий эти осложнения, может снизить плодово-плацентарный кровоток и вызвать острое внутриутробное страдание плода [18, 27, 28]. 

Немаловажную роль для правильного формирования режима гемодиализа играет и остаточная функция почек. По мнению С. Luders и соавт. [9], режим диализа должен формироваться в зависимости от клинико-лабораторных показателей, данных УЗИ плода и околоплодных вод и остаточной функции почек. Так, пациентки, имеющие остаточную функцию почек с диурезом более одного литра в сутки, находящиеся на гемодиализе менее года, массой тела менее 70 кг, имели режим диализа по полтора-два часа шесть раз в неделю. Те же пациентки, диурез которых был менее литра в сутки, находящиеся на лечении гемодиализом более года или имеющие массу тела более 70 кг, получали двух-трехчасовые сеансы гемодиализа также шесть раз в неделю. Такие осложнения, как тяжелая артериальная гипертензия, анорексия, частая тошнота или рвота, выраженные отеки, большая прибавка веса, нарастание многоводия, служат показанием к увеличению времени каждого сеанса гемодиализа на 30 минут [13]. Следовательно, режим гемодиализа во время беременности невозможно стандартизировать, он должен быть подобран индивидуально.

Изменение режима гемодиализа в пользу увеличения его длительности и кратности сеансов может иметь и отрицательные последствия в виде повышенной эвакуации некоторых витаминов, микроэлементов и электролитов из организма беременной. Коррекция этих потерь осуществляется за счет специфики диализной или внедиализной терапии.

При установлении факта беременности и изменении диализного режима содержание калия в диализирующем растворе должно быть повышено до 3–3,5 ммоль/л с целью предупреждения гипокалиемии [20]. Увеличение частоты гемодиализа также может привести к значительному алкалозу [7, 29, 30], развитию гипофосфатемии, которые могут быть скорректированы назначением содержащих фосфаты лекарственных средств или употреблением продуктов, богатых фосфатами (в обычных условиях запрещенных к употреблению у диализных пациентов) [19, 31]. 

Концентрация бикарбонатов в диализирующем растворе должна быть низкой и соответствовать 25 мг экв/л. Рекомендуемая концентрация кальция в диализате, предотвращающая гиперкальциемию, – 1,75 ммоль/л [10, 21, 31]. При гиперкальциемии, а также с целью ощелачивания плазмы применяется раствор глюкозы в количестве 300–500 мл. Коррекция нарушений метаболизма кальция в случае снижения его уровня в сыворотке крови осуществляется путем назначения карботана кальция перорально [11]. Нормализация уровня фосфора позволяет корригировать уровень паратгормона, который может значительно повышаться у таких пациенток, и снизить степень вторичного гиперпаратиреоза [32]. Большую роль в нормализации уровня фосфора играет диета, ограничивающая прием фосфора (в случае гиперфосфатемии) с пищей до 800 мг/сут. Для снижения гиперфосфатемии могут назначаться фосфатсвязывающие препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике (содержащие или не содержащие кальций) [5, 15]. 

Удлинение времени диализа способствует снижению уремической интоксикации плода и дает возможность будущей матери расширить пищевой рацион, увеличив потребление белка и калия, а также жидкости. Высокая частота сеансов диализа позволяет лучше контролировать артериальную гипертензию, снизить дозы гипотензивных средств, применяемых во внедиализный период. 

В связи с вероятностью повышения или снижения содержания жизненно важных электролитов и микроэлементов, обусловленной удлинением диализного времени, с одной стороны, и возрастающей потребностью в них плода – с другой, особенно важно определять показатели электролитов крови до и после гемодиализа. Контроль уровня паратгормона также очень важен для назначения своевременного лечения. 

Практически все больные с ХПН имеют анемию различной степени тяжести, которая усугубляется во время беременности. Это объясняется участием почек в эритропоэзе и существенным повышением потребности в железе во время гестации. В лечении анемии обязательно используются препараты железа, эритропоэтина, фолиевой кислоты, в некоторых случаях – витамина B12. Целевой уровень гемоглобина у беременных, получающих лечение гемодиализом, составляет 100–110 г/л, гематокрита – 30–35% [12, 33].

В связи с возрастающими потребностями организма беременной и плода в железе только перорального приема бывает недостаточно, что может компенсироваться назначением препаратов железа внутривенно [7]. Дозы эритропоэтина увеличиваются во время беременности в полтора-два раза. Подтверждена эффективность препаратов эритропоэтина во время беременности, их прием не сопровождается гипертензионными осложнениями и не оказывает тератогенного действия [7, 34]. 

Тем не менее даже назначение всего рекомендованного комплекса лечения анемии не всегда позволяет достичь целевых значений гемоглобина и гематокрита. В таком случае проводится гемотрансфузионная терапия [12, 13]. Частое мониторирование гемоглобина и гематокрита крови позволяет контролировать как объем анти­анемической терапии, так и ее эффективность, четко отражающиеся на перинатальных исходах. 

Y. Asamiya и соавт. [9], проанализировав исход 24 беременностей у пациенток, находящихся на гемодиализе, сделали заключение о прямой зависимости благоприятного исхода беременности и рождения живого новорожденного от нормального уровня материнского гемоглобина. К такому же выводу пришли C. Luders и соавт. [9], а также S. Reddy и соавт. [28], указывающие на прямую корреляцию нормальных показателей гемоглобина в третьем триместре беременности с рождением живого и впоследствии выжившего новорожденного, а также на корреляцию нормальных значений гематокрита в тех же сроках гестации с большей массой тела этих новорожденных при рождении. 

Введение антикоагулянтов, осуществляемое в любом режиме гемодиализа, продолжается и во время беременности. Для профилактики сосудистых тромбозов, микротромбозов, гиперкоагуляции назначаются нефракциониронный или низкомолекулярные гепарины. Дозы гепарина, применяемые во время сеанса гемодиализа, должны быть минимальными [7, 13, 35]. 

Назначение антикоагулянтов во время процедуры гемодиализа необходимо, так как происходящая активация высокомолекулярных белков плазмы – кининогена и прекалликреина – активирует каскад свертывающей системы плазмы крови и тромбоцитов. Центральное место в этом каскаде отводится усиленной активации Х-фактора свертывания. Авторы последних европейских рекомендаций по оптимальной практике гемодиализа отдают предпочтение низкомолекулярным гепаринам, которые имеют значительно большую активность по сравнению с нефракционным гепарином в отношении X-фактора свертывания, обладая при этом меньшей частотой геморрагических осложнений.

Помимо этого, применение именно низкомолекулярных гепаринов корригирует основные патогенетические осложнения, вызванные прогрессированием хронической болезни почек: улучшает липидный профиль (низкомолекулярные гепарины не активируют, в отличие от нефракционного гепарина, фермент липопротеинлипазу), а также снижает эффект потери костной массы. Считается, что к концу сеанса гемодиализа активность Xa-фактора не должна превышать 0,4 МЕ/мл, а медиана дозы низкомолекулярных гепаринов при длительности сеанса не менее четырех часов составлять 3870 МЕ. В настоящее время интерес представляет современный препарат II поколения низкомолекулярных гепаринов, который уже применяется с целью профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при процедуре гемодиализа, – бемипарин натрия (торговое название Цибор®).

Отличительной особенностью бемипарина от других низкомолекулярных гепаринов является:

Бемипарин в дозе 2500 МЕ или 3500 МЕ у пациентов с массой тела менее 60 кг или более 60 кг соответственно вводится в артериальную линию экстракорпорального контура однократно в начале сеанса гемодиализа, в отличие от дробного введения нефракционного гепарина, и позволяет достичь лучшего соотношения эффективности/безопасности по сравнению с другими низкомолекулярными гепаринами.

Питание беременной, находящейся на терапии гемодиализом, также претерпевает изменения. Для нормального роста и развития плода возникает необходимость увеличения потребности в белке до 1,5–1,8 г на кг массы тела беременной в сутки, а также увеличения калорийности пищи: общая ежедневная калорийность должна составлять 30–35 ккал/кг массы тела беременной плюс 300 ккал [12, 14].

Рекомендуется также внедиализная медикаментозная терапия, включающая: 

Сама по себе процедура гемодиализа увеличивает риск инфекционных осложнений и заболеваний, в том числе риск внутриутробного инфицирования плода, что служит основанием для проведения специфических исследований. При выявлении патогенной флоры назначается своевременная патогенетическая терапия с учетом установленных возбудителей. Пациентки, получающие лечение гемодиализом, нередко инфицированы вирусами гепатита С, В, вирусами простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом. У беременных с вирусными гепатитами уровень печеночных ферментов должен мониторироваться особенно тщательно в течение всего периода гестации. Новорожденным при наличии гепатитов у их матерей проводится специфическая иммунизация вакциной в раннем неонатальном периоде, в возрасте один, два, 12 месяцев или совместная активная и пассивная иммунизации вакциной и гиперактивным гамма-глобулином сразу после рождения, в трех- и шестимесячном возрасте. 

Важно отметить малосимптомность клинических признаков многих инфекционных осложнений у таких пациенток. В случае необходимости назначения антибактериальных препаратов их дозы должны учитывать терминальную стадию ХПН у пациенток. Назначение препаратов беременным должно основываться на принципах учета тератогенного влияния на плод (разрешены препараты категории В по классификации FDA). Однако по жизненным показаниям возможно применение препаратов категории С, ожидаемая польза от применения которых превышает потенциальное отрицательное влияние на состояние плода (таблица [15]).

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности у пациенток, находящихся на заместительной терапии гемодиализом, является многоводие. Многоводие при гемодиализе объясняется резкими изменениями уровня азотистых соединений крови до и после процедуры гемодиализа. Высокий уровень мочевины перед сеансом гемодиализа может вызвать осмотический диурез у плода, что приводит к увеличению продукции амниотической жидкости. Лечение или предупреждение этого осложнения осуществляется коррекцией режима гемодиализа с увеличением диализного времени, также в некоторых случаях может быть применен амниоцентез [7, 9, 12, 13, 22]. 

Согласно данным ряда исследований, индометацин, с успехом применяющийся у женщин с многоводием, при терминальной стадии почечной недостаточности теряет свою эффективность. Его употребление более 72 часов коррелирует с ухудшением внутриутробного состояния плода, что делает невозможным его длительное использование [7]. Многоводие в свою очередь значительно увеличивает частоту преждевременных родов. В случае необходимости лечения угрозы прерывания беременности проводится токолитическая терапия. Это может быть введение сернокислой магнезии (с большой осторожностью и под контролем концентрации магния в крови), антагонистов кальция и бета-адреномиметика гексопреналина [7, 12]. Согласно сообщениям C. Pipili и cоавт. [10], с целью лечения угрозы прерывания беременности может быть использован прогестерон в дозе 300 мг/сут, а выявление истмико-цервикальной недостаточности при УЗИ служит показанием к наложению швов на шейку матки.

Артериальная гипертензия наблюдается у 80% беременных с терминальной ХПН, получающих лечение гемодиализом. Целевое артериальное давление составляет 140/80–90 мм рт. ст. [13]. Наряду с коррекцией режима диализа применяются стандартные гипотензивные препараты, разрешенные во время беременности. Следует знать, что изменение режима гемодиализа не корригирует артериальную гипертензию, обусловленную преэклампсией. 

При лечении артериальной гипертензии у беременных запрещены к применению ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также диуретики. Между тем прием этих средств в первом триместре беременности до установки факта гестации (явление, часто встречающееся у подобного контингента больных) не относится к абсолютным показаниям для прерывания беременности, а требует консультации генетиков и тщательного УЗ-контроля с целью исключения пороков развития плода [5]. 

Лечение артериальной гипертензии у беременных должно соответствовать следующим принципам:

С целью нормализации артериального давления применяются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), селективные бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол), препараты центрального действия (метилдопа). В экстренных ситуациях для снижения артериального давления можно рекомендовать внутривенное введение гидралазина [7, 9, 12, 13].

При лечении преэклампсии гипотензивную терапию следует сочетать с сульфатом магния, однако данное лечение требует большой осторожности во избежание передозировки препарата и необходимости определения концентраций магния в крови. Дозы сульфата магния снижают в два-три раза, а концентрацию магния в крови контролируют до, во время введения и после него. Терапевтической концентрацией магния в сыворотке крови на фоне лечения считается 2,0–4,0 ммоль/л, а уровень 5,0 ммоль/ является пограничным в отношении развития осложнений (парезов, нарушения дыхания).

Классификация гипертензивных состояний у беременных, предложенная Всероссийским научным обществом кардиологов, вклю­чает [5]:

Диагностика преэклампсии у беременных, получающих лечение гемодиализом, крайне сложна и требует от врача определенных навыков. Ситуация осложняется тем, что у пациенток с анурией определение протеинурии – одного из ведущих признаков преэклампсии – невозможно. Если же у пациентки остаточная функция почек сохранена и возможность определения протеинурии существует, то преэклампсия диагностируется (в гестационном сроке более 20 недель) в следующих ситуациях: 

Вышеуказанные клинико-лабораторные симптомы позволяют диагностировать преэклампсию у пациенток с отсутствием остаточной функции почек и анурией, а следовательно, невозможностью определения у них протеинурии [34].

Новые открытия в патофизиологии преэклампсии привели к появлению диагностических инструментов, которые могут иметь преимущество в ранней диагностике и лечении этого осложнения [14, 28]. Выявлено, что концентрация ангиогенного плацентарного фактора роста (placental growth factor – PLGF) и его антагониста растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (soluble fms-like tyrozine kinase – sFlt-1), являющейся рецептором фактора роста эндотелия сосудов, а также их соотношение существенно меняются в крови беременных с преэклампсией, вызывая рост sFlt-1, снижение PLGF и увеличение соотношения sFlt-1/PIGF, называемого ангиогенным коэффициентом. 

По мнению H.Y. Shan и соавт. [39], эти исследования в будущем могут значительно облегчить диагностику преэклампсии у беременных, получающих гемодиализ. C. Luders. и соавт. [9] называют преэклампсию грозным предиктором неудачных исходов беременности у данного контингента пациенток, обращая внимание, что частота ее выявления достигает 29–50%, а благоприятный исход беременности при этом осложнении наблюдается лишь в 60% случаев по сравнению с 92,9% без него. Это также касается гестационных сроков родоразрешения: при преэклампсии родоразрешение в 30 недель беременности происходит в 77,8% случаев, без преэклампсии – в 3,3% случаев. 

Профилактика, выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности – это обязательное условие успешного завершения беременности у пациенток, находящихся на гемодиализе. Для профилактики/лечения фетоплацентарной недостаточности возможно применение метаболитов, витаминов, антигипоксантов, а также других активаторов клеточного метаболизма. Однако основным направлением профилактики фетоплацентарной недостаточности все же считается поддержание гомеостаза будущей матери в параметрах, максимально приближенных к нормальным, лечение анемии, гипертензии и коррекция фосфорно-кальциевого обмена. 

Частота преждевременных родов у пациенток, получающих лечение диализом, очень высока. Как правило, родоразрешение происходит в среднем на сроке 32 недели, что в большинстве случаев обусловлено двумя основными осложнениями: преэклампсией с прогрессирующей фетоплацентарной недостаточностью и спонтанным началом родов [23]. С целью улучшения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс-синдрома по стандартным схемам применяется дексаметазон. 

Учитывая тяжесть заболевания пациенток и малые сроки беременности, врачи чаще всего прибегают к кесареву сечению. Однако проведение кесарева сечения при доношенном сроке гестации только из-за специфики экстрагенитальной патологии не оправдано. По мнению K.R. Furas Czerpak и соавт. [18], оперативное родоразрешение должно проводиться по показаниям, принятым для здоровых беременных. 

Родоразрешение беременных, получающих гемодиализ, требует пребывания пациенток в крупных перинатальных центрах и междисциплинарного подхода с участием квалифицированных бригад нефрологов, акушеров, неонатологов и реаниматологов. Новорожденные должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии, так как наряду с недоношенностью и, как правило, низкой массой тела они обычно рождаются с повышенными (идентичными показателям их матерей) уровнями креатинина и мочевины и могут иметь в первые-вторые сутки жизни полиурию с соответствующими этому состоянию электролитными нарушениями [7, 20]. 

Анализируя рекомендации по тактике ведения и лечения беременных, находящихся на лечении гемодиализом, можно составить общий алгоритм их наблюдения [5, 7, 9, 13, 22, 40], который включает несколько важных пунктов. 

Несмотря на востребованность вынашивания беременности среди пациенток, получающих лечение гемодиализом, риск акушерских осложнений и плохих перинатальных исходов у таких женщин по-прежнему достаточно высок. Так, для этой группы пациенток характерны высокая частота преждевременных родов (70–100%) [6, 22], синдрома задержки роста плода или рождения детей с низкой массой тела (100%) [22], преэклампсии (19–50%), артериальной гипертензии (67–80%) [42], многоводия (40–71%) [7, 9, 12], респираторного дистресс-синдрома (14–80%) [12], родоразрешения путем кесарева сечения (37–65%) [9, 12].

Благоприятного акушерского исхода можно ожидать при междисциплинарном наблюдении, увеличении времени диализной терапии, достижении низкого преддиализного уровня азотистых оснований, профилактике преждевременных родов, строгом контроле артериального давления и показателей электролитов, профилактике/лечении инфекционных осложнений, адекватном фетальном мониторинге, лечении анемии.

Из-за отсутствия достаточного количества наблюдений, разнородности режимов гемодиализа тактика ведения беременности у пациенток, находящихся на гемодиализе, до сих пор основывается на эмпирическом опыте врача [22]. В России к этой проблеме присоединяется еще одна: как правило, крупный перинатальный центр и отделение гемодиализа не находятся на одной территории. Это создает множество организационных проблем, велика вероятность запоздалого оперативного родоразрешения в случае экстренных показаний, диагностированных при фетальном мониторинге, во время или сразу после процедуры гемодиализа.

По-видимому, международная регистрация беременностей пациенток, получающих лечение гемодиализом, – необходимость, которая становится очевидным фактом. Это поможет ответить на многие вопросы, касающиеся режимов диализного лечения, поддерживающей внедиализной терапии, прогнозирования осложнений беременности и потенциальных заболеваний новорожденных, и в перспективе позволит улучшить исходы беременностей у женщин, получающих лечение диализом.