Эректильная дисфункция при заболеваниях внутренних органов: обзор данных литературы

Введение

Известны многочисленные факторы риска, создающие благоприятные условия для развития эректильной дисфункции (ЭД): атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, почечная и печеночная недостаточность, нервные (неврозы, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, невропатии различного генеза), психические (депрессии, астено-депрессивные и ипохондрические состояния), эндокринные (сахарный диабет, гипо-и гипертиреоз, андрогенный дефицит, гиперпролактинемия, ожирение, метаболический синдром) и урологические (например, хронический простатит) заболевания. К наиболее частым состояниям, для которых ЭД становится одним из характерных и устойчивых проявлений, относятся возрастной дефицит тестостерона (18,3%), сахарный диабет (35%), артериальная гипертензия (31%), дислипидемия как предшественник атеросклероза (21%). Кроме того, причиной ЭД может быть прием медикаментозных препаратов: гипотензивных средств (тиазидных диуретиков, бета-адреноблокаторов), сердечных гликозидов, средств, снижающих сахар крови, гормонов (эстрогенов, прогестинов, глюкокортикоидов, антиандрогенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона), транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, блокаторов Н₂-рецепторов и др. [1].

Сегодня ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5), интракавернозные инъекции и эндофаллопротезирование позволяют решить проблему ЭД в подавляющем большинстве случаев [1]. Однако современное эффективное лечение ЭД – не частная задача, направленная на восстановление нарушенной сексуальной функции. Ввиду многообразия причин ЭД следует рассматривать как симптомокомплекс, входящий в клиническую картину целого ряда заболеваний внутренних органов и систем (соматических), который по выраженности и тяжести непосредственно зависит от них. В этой связи диагностика ЭД, особенно развившейся на фоне заболеваний внутренних органов, и назначение терапии, с одной стороны, требуют знаний и участия таких специалистов, как врач общей практики, терапевт, кардиолог, невролог, нефролог, а с другой, обусловливают необходимость для уролога, андролога, сексопатолога пристально изучать внутреннюю медицину – те самые соматические заболевания, которые тесно связаны с ЭД [2]. Иными словами, ЭД, как и большинство проблем мужского здоровья, мультидисциплинарна. Поэтому мужчины с расстройством эрекции имеют шанс пройти подробное медицинское обследование, а вследствие назначенного вовремя комплексного лечения улучшить не только сексуальную жизнь, но и, что не менее важно, общее здоровье [3].

Эректильная дисфункция как проявление эндотелиальной дисфункции

Не вызывает сомнений, что в основе органической ЭД лежит нарушение функции эндотелия сосудов (эндотелиальная дисфункция), которое усугубляется в результате артериальной гипертензии, дислипидемии и сахарного диабета. Данные нарушения становятся причиной окислительного стресса с нарушением баланса про- и антиоксидантных систем эндотелия и дальнейшим развитием стойкой вазоконстрикции, ведущей к прогрессированию артериальной гипертензии, атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца, их осложнениям в результате тромбозов с мозговыми инсультами и инфарктами миокарда и, что существенно, ранним предиктором в виде ЭД [1]. По данным одного из исследований, 57% мужчин, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование, задолго до операции уже страдали ЭД, а 64% мужчин, госпитализированных по поводу первого острого инфаркта миокарда, отмечали существенные расстройства эрекции. Косвенно это подтверждается общими факторами риска ЭД и ишемической болезни сердца, к которым относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, депрессия, курение, гиподинамия, ожирение [4–7]. Таким образом, ЭД следует считать одним из ранних симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Иногда пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями больше обеспокоены ЭД, нежели риском инфаркта миокарда на фоне ишемической болезни сердца или мозгового инсульта на фоне артериальной гипертензии. Вызывая психологический стресс у мужчины, ЭД может не только усугубить течение артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, но и существенно нарушить отношения между половыми парт­нерами, замыкая патологический круг патогенеза заболевания [1, 4–7].

Ввиду того что ЭД – во многом эндотелиальная дисфункция, любые лекарственные воздействия, направленные на улучшение функции эндотелия сосудов, рассматриваются как благоприятные [8]. В этой связи необходимо упомянуть известный препарат Импаза, содержащий антитела к человеческой эндотелиальной NO-синтазе в сверхмалых дозах [8]. По мнению создателей, препарат блокирует собственные антитела к эндотелиальной NO-синтазе, повышая ее активность. При этом потенцированные антитела к эндогенному регулятору не подавляют его активность, а специфически ее модифицируют. В сверхмалых дозах они обладают специфичностью воздействия, профилем безопасности, равным гомеопатическим препаратам, не вызывают повышенной индивидуальной чувствительности и, следовательно, при пероральном введении могут быть компонентом сбалансированной терапии [8]. Общая сексуальная удовлетворенность больных при приеме этого препарата, по данным различных исследований, достигает 74% [9]. При этом у 92,6% больных легкой и среднетяжелой ЭД вне зависимости от возраста и длительности заболевания улучшается эректильная функция, у 51,8% – усиливается оргазм, у 48% – повышается либидо, у 82% – растет удовлетворенность половым актом [9]. К преимуществам Импазы относится возможность применения на фоне постоянного приема нитратов, также при необходимости препарат можно сочетать с ингибиторами ФДЭ-5, что значительно повышает лечебный эффект [8]. Например, при монотерапии Импазой тяжелых форм ЭД Международный индекс эректильной функции увеличивается на 11%, а при сочетании с Виагрой – на 34% [9].

Эректильная дисфункция и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия у больных ЭД отмечается более чем в 50% наблюдений и требует обязательной коррекции [4, 5]. Восстановление сексуальной функции при артериальной гипертензии может также иметь неблагоприятные последствия, поскольку во время полового акта систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений могут повышаться на 50–70% [10, 11]. Показано, что фоновая гипотензивная терапия не только не снижает эффективности силденафила, но и уменьшает вероятность развития нежелательных побочных эффектов от приема этого ингибитора ФДЭ-5. Так, ощущение приливов без гипотензивной терапии наблюдалось с частотой 15,1%, на фоне приема одного гипотензивного препарата – 12,6%, двух – 10,4%, головокружение без терапии – 2,8%, а при приеме трех гипотензивных препаратов и более – всего 1,7% [11].

Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания

Многочисленные исследования за последние годы убедительно доказали взаимосвязь ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний [4–7]. Их часто вызывает атеросклероз, которому предшествует дислипидемия. Атеросклероз артерий полового члена, проявляющийся ЭД, – нередко первичный симптом системного атеросклероза. Поэтому обнаружение атеросклероза в сосудах одной локализации повышает шанс найти его и в сосудах другой локализации [4–7]. Таким образом, подобно лихорадке в продроме гриппа, ЭД может служить достоверным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний вообще и атеросклероза в частности. Поэтому при обнаружении дислипидемии для улучшения состояния эректильной функции помимо ингибиторов ФДЭ-5 больному необходимо дополнительно назначать гиполипидемические препараты, например статины [12]. Подобная комбинированная терапия при регулярном применении значительно повышает эффективность лечения ингибиторами ФДЭ-5. Так, на фоне постоянного приема аторвастатина (Липримар) силденафил повышает Международный индекс эректильной функции на 50% (без него – 25%). Кроме того, комбинированная терапия ингибиторами ФДЭ-5 и гипотензивными препаратами предотвращает прогрессирование атеросклероза [12].

Наиболее сложное совместное решение приходится принимать урологу и кардиологу у мужчин группы промежуточного риска, к которым относятся пациенты со среднетяжелой стабильной стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда в сроки от двух до шести недель, а также имеющие экстракардиальные проявления атеросклероза (последствия мозгового инсульта, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей) и дисфункцию левого желудочка/хроническую сердечную недостаточность второго функционального класса (по классификации, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов). С одной стороны, применение ингибиторов ФДЭ-5 – золотого стандарта в лечении ЭД в целом вполне безопасно. Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафила цитрат – Виагра) изначально разрабатывались как сосудистые препараты, существенно улучшающие микроциркуляцию за счет усиления NO-зависимой вазодилатации [13]. Так, на фоне приема силденафила цитрата у больных хронической стабильной стенокардией время до возможного болевого приступа увеличивалось более чем в два раза, время до приступа, требующего ограничить физическую нагрузку, – более чем в три раза, а время до снижения сегмента ST на 1 см на электрокардиограмме – более чем на 30% [14]. Риск инфаркта миокарда на фоне приема этого препарата составил 0,5–0,8% (плацебо – 0,9%), мозгового инсульта – 0,3–0,4% (плацебо – 0,9%), а частота серьезных сердечно-сосудистых осложнений – 2,3–3,9 (плацебо – 4,9) на 100 пациенто-лет [15, 16]. С другой стороны, для безопасного восстановления сексуальной активности необходимо углубленное кардиологическое обследование и дальнейшее наблюдение у кардиолога, чтобы определить, к какой именно группе риска (низкого, высокого) относится пациент. Эти обстоятельства еще раз подчеркивают необходимость тесного профессионального контакта уролога и терапевта-кардиолога в индивидуальном решении проблемы восстановления сексуальной активности пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эректильная дисфункция и дефицит андрогенов

ЭД при соматических заболеваниях мужчин зрелого и пожилого возраста тесно связана с проблемой возрастного дефицита андрогенов, которой в последнее время стало уделяться большое внимание. Частота андрогенодефицита в популяции составляет 7% среди пациентов в возрасте 40–60 лет, 21% – в возрасте 60–80 лет и 35% – в возрасте старше 80 лет [17]. Клинические проявления возрастного андрогенодефицита многочисленны и многообразны. Они включают, кроме прогрессирующей потери полового влечения и ЭД, ухудшение общего состояния, потерю жизненного тонуса, интереса к жизни и способности к познанию, депрессивное настроение, сонливость, прогрессирующее абдоминальное ожирение, миодистрофию, остеопороз, нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет второго типа). Под метаболическим синдромом у мужчин (по критериям Международной диабетической федерации, 2005) понимают нарушение обмена углеводов (гиперинсулинемия или уровень глюкозы натощак выше 6,1 ммоль/л) и наличие двух признаков из трех: абдоминальное ожирение (объем талии более 94 см, индекс массы тела более 30 кг/м²), дислипидемия (уровень триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л), артериальная гипертензия (артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. или нормальное артериальное давление на фоне гипотензивной терапии) [18]. Определяющий фактор в диагностике метаболического синдрома – абдоминальное ожирение. Поскольку в его основе лежит прогрессирующий андрогенодефицит, эффективное лечение, в том числе ЭД, невозможно без приема гормональных препаратов. Пациентам более молодого возраста при невысоком уровне гонадотропинов чаще назначается лечение гонадотропинами парентерально, при вторичном андрогенодефиците – заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона. Терапия, направленная на нормализацию уровня тестостерона, улучшает настроение, уменьшает количество жировой и увеличивает количество мышечной ткани, повышает минеральную плотность костной ткани при остеопорозе и др. [19].

Исследование уровня тестостерона сыворотки крови у мужчин старше 40 лет можно рассматривать как скрининг-тест на наличие факторов риска раннего прогрессирования атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа, ЭД, а заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона при гипогонадизме – как средство повышения эффективности терапии этих заболеваний на ранних стадиях.

В основе эффекта заместительной гормональной терапии у пациентов с ЭД при возрастном андрогенодефиците лежат несколько факторов. Прежде всего прогрессирующая потеря полового влечения как сексуальной мотивации неуклонно ведет к редким адекватным эрекциям, что существенно нарушает трофические процессы в кавернозной ткани полового члена [19]. Если вне эрекции парциальное давление кислорода в крови кавернозных тел составляет 30 мм рт. ст., то при эрекции оно достигает 100 мм рт. ст., то есть оксигенация кавернозной ткани повышается в 2,86 раза. Иными словами, нормальное функ­ционирование гладкомышечных волокон кавернозной ткани невозможно без достаточного количества и продолжительности спонтанных и адекватных эрекций. Кроме того, тестостерон препятствует накоплению жировой ткани в перивенозных пространствах полового члена. Недостаток этого гормона ведет к веноокклюзивной недостаточности вследствие нарушения венозного клапанного механизма и развитию ЭД. Коррекция этих патогенетических факторов с помощью препаратов тестостерона дает возможность компенсировать возрастной андрогенодефицит [1, 19]. В комплексе с ингибиторами ФДЭ-5 эффективность андрогенотерапии значительно повышается. Комбинация силденафила цитрата и тестостерона (Андриол ТК) увеличивает Международный индекс эректильной функции на 100% (без Андриола ТК – на 50%), а комбинация силденафила и тестостерона (Андрогель) повышает эффективность терапии вдвое. На фоне андрогенотерапии исчезают жировые перивенозные отложения, что уменьшает веноокклюзивную недостаточность при ЭД [20].

В заместительной гормональной терапии применяются такие препараты тестостерона, как Андриол ТК (таблетки), Небидо (масляный раствор для парентерального введения) и Андрогель (тестостерон-гель для накожных аппликаций). Терапия способствует повышению либидо и сексуальности, улучшению физических качеств, настроения, способностей к познанию и эрекций, и, как следствие, качества жизни. Не менее значимо лечение влияет и на течение соматических заболеваний, приводя к снижению количества висцерального жира, индекса массы тела, уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности, диастолического артериального давления, предотвращая прогрессирование сахарного диабета, улучшая состояние костной и мышечной ткани, гемопоэза, уменьшая психические проявления андрогенодефицита и проч. [19]. Показаниями к назначению препаратов тестостерона сегодня считаются симптомы дефицита андрогенов с уровнем тестостерона сыворотки крови утром менее 12 нмоль/л, абсолютными противопоказаниями – рак простаты и желаемое отцовство, относительными – гиперплазия простаты, ночное апноэ, полицитемия и криминальное сексуальное поведение. Лечение должно проводиться совместно эндокринологом и урологом с ежегодным контролем уровня простатического специфического антигена в крови.

Наиболее высокой комплаентностью характеризуется лечение препаратом тестостерона в виде геля для наружного применения (Андрогель). Преимущества такой формы тестостерона – неинвазивный способ введения, поступление действующего вещества в организм минуя желудочно-кишечный тракт, быстрое накопление и необходимая стабильная концентрация в течение суток с дальнейшей элиминацией, а следовательно, управляемая терапия (возможность при необходимости ее быстрого прекращения).

Эректильная дисфункция и хронический простатит

Еще одно распространенное урологическое заболевание, на фоне которого достаточно часто развивается ЭД, – хронический простатит. По различным данным, хронический простатит встречается у 8–75% мужчин старше 20–45 лет [21, 22], при этом каждый второй (45–61%) пациент с хроническим простатитом страдает и ЭД [23, 24]. Наиболее распространенный вид простатита – хронический небактериальный простатит, который имеет место у ≥ 90% пациентов с симптомами простатита [25]. ЭД – одно из ключевых расстройств в триаде симптомокомплексов при хроническом простатите: симптомы нарушенного мочеиспускания, сексуальные нарушения (ЭД, преждевременная эякуляция, утрата оргазма у 41–78% мужчин) и расстройства центральной нервной системы (вторичный неврастенический синдром) [26, 27]. Более того, установлена взаимосвязь между ЭД и хроническим простатитом: некоторые особенности сексуальности, дисритмия половой жизни могут служить предрасполагающими факторами для развития хронического простатита. Сексуальные нарушения обусловливают застой секрета простаты и семенных пузырьков, что отрицательно влияет на течение хронического простатита [28, 29]. Именно поэтому обнаружение и лечение ЭД положительно сказываются на прогнозе и результатах лечения непосредственно хронического простатита.

Заключение

Особенности этиологии и патогенеза ЭД при соматических заболеваниях мужчин зрелого и пожилого возраста определяют необходимость рассмотрения этого симптомокомплекса с мультидисциплинарных позиций. Урологу необходимо совершенствовать знания соматической медицины. Кроме того, пациент с ЭД нуждается в консультации терапевтов, кардиологов, эндокринологов. Только совместными усилиями можно добиться повышения качества жизни, а также профилактики нарушений половой функции у мужчин работоспособного, активного зрелого и пожилого возраста. 

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании «Пфайзер». В статье выражена позиция автора, которая может отличаться от позиции компании «Пфайзер».