Инициация терапии сахарного диабета 2 типа: новые возможности

Рис. 1. Среднее время от постановки диагноза до назначения второй линии терапии

Рис. 2. Первые сердечно-сосудистые события, связанные с диабетом

Рис. 3. Влияние СН на выживаемость пациентов с СД

Рис. 4. Динамика уровня HbA1c через 24 недели терапии (исходный HbA1c ≥ 9,1%)

Рис. 5. Снижение ГПН через 24 недели терапии

Рис. 6. Количество пациентов, достигших через 24 недели терапии HbA1c < 7,0%

Рис. 7. Частота гипогликемий на фоне терапии Сигдуо Лонг, дапаглифлозином и метформином

Рис. 8. Частота гипогликемий на фоне комбинаций «дапаглифлозин + метформин» и «глипизид + метформин»

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) 2 типа является глобальной проблемой здравоохранения – распространенность патологии достигла масштабов эпидемии как в развитых, так и развивающихся странах [1].

На 1 января 2017 г. общее число больных СД составило 425 млн, из них 123 млн старше 65 лет, 327 млн в возрасте от 20 до 64 лет. Согласно прогнозам экспертов Международной федерации диабета (International Diabetes Federation – IDF), уровень заболеваемости к 2045 г. увеличится до 629 млн. При этом количество пациентов с СД старше 65 лет повысится до 253 млн, от 20 до 64 лет – до 438 млн [2].

Масштабность проблемы более значительна, если учитывать, что наряду с официально зарегистрированными больными СД 2 типа у части населения данная патология не установлена, кроме того, имеется нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак. Так, A. Norhammer и соавт. установили, что среди пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) нормальная толерантность к глюкозе имела место у 34%, нарушенная толерантность к глюкозе – у 35%, СД 2 типа – у 31% [3].

Кроме того, сахарный диабет ассоциируется с развитием ряда заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых и почек [1].

Краеугольным камнем терапии больных СД 2 типа остается изменение образа жизни. Однако на фоне немедикаментозной терапии большинство пациентов не достигает индивидуальных целей лечения, в связи с чем требуется назначение лекарственных средств [1].

Следует подчеркнуть, что при неэффективности сахароснижающей терапии (на любом этапе заболевания) ее коррекция должна проводиться своевременно. При этом следует выбирать наиболее оптимальный для пациента вариант лечения. К сожалению, на практике инициация или интенсификация фармакотерапии часто отсрочивается. Вследствие неудовлетворительного контроля гликемии развиваются и прогрессируют сосудистые и неврологические осложнения СД, ухудшается течение сопутствующих заболеваний.

Учитывая многофакторный патогенез СД 2 типа, можно предположить, что эффективного, долгосрочного контроля гликемии можно достичь с помощью препаратов, которые воздействуют на фундаментальные патофизиологические нарушения [4, 5].

В этой связи важнейшим этапом на пути совершенствования стратегии фармакотерапии стало создание фиксированных комбинаций сахароснижающих препаратов.

Комбинированная сахароснижающая терапия имеет ряд неоспоримых преимуществ. Во-первых, действие препаратов, входящих в состав комбинации, направлено на разные патофизиологические звенья. Кроме того, происходит взаимное потенцирование их эффектов. Во-вторых, использование каждого компонента препарата в более низких суточных дозах по сравнению с монотерапией способствует уменьшению частоты развития нежелательных реакций и, как следствие, улучшению переносимости лечения. В-третьих, простота применения препарата и титрования его дозы, что в свою очередь повышает приверженность пациентов фармакотерапии. Установлено, что несоблюдение рекомендаций врача – одно из основных препятствий для успешного лечения любого хронического заболевания, в том числе СД 2 типа. Все чаще препятствием к таковому признается одновременный прием нескольких лекарственных средств [6]. Упрощение схемы фармакотерапии является одним из способов повышения ее эффективности при СД 2 типа.

Контроль сахарного диабета и сердечно-сосудистый риск 

Сахарный диабет 2 типа считается классическим коморбидным заболеванием. Очень часто ему сопутствуют избыточная масса тела, артериальная гипертензия, дислипидемия и сердечно-сосудистая патология. Риск развития СД 2 типа значительно возрастает при ожирении [7, 8]. Так, у 2/3 пациентов с ожирением развивается СД 2 типа, при этом у 85% больных СД 2 типа масса тела избыточна [9]. Артериальная гипертензия встречается у 71% больных СД [10]. Повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности отмечен у 65% пациентов с СД 2 типа [10].

Таким образом, можно констатировать, что пусковым фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа является триада ГОД: Гипертензия, Ожирение, Дислипидемия.

Как было отмечено ранее, от 40 до 70% больных СД 2 типа не достигают целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) < 7,0% [11]. Начало второй линии терапии откладывается более чем на четыре года (рис. 1). На момент добавления второго препарата средний показатель HbA1c, как правило, составляет 8,4 ± 1,7% [12].

Влияние задержки интенсифика­ции лечения в сочетании с гликемической нагрузкой на отдаленный риск развития макрососудистых событий у пациентов с СД 2 типа оценивалось в ретроспективном когортном исследовании реальной клинической практики, проведенном S. Paul и соавт. Для этого были использованы данные Datalink (Великобритания) с 1990 по 2012 г. Под наблюдением находилось две когорты пациентов. Первую составили 110 543 пациента с уровнем HbA1c > 7,0% в течение одного года. Отсрочка интенсификации терапии на шесть месяцев (добавление второго перорального сахароснижающего препарата (ПССП) или ПССП + инсулин) привела к увеличению риска развития инфаркта миокарда на 26% (отношение рисков (ОР) 1,26 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 1,13–1,40) и любого другого сердечно-сосудистого заболевания на 20% (ОР 1,2 (95% ДИ 1,13–1,28)) [13]. Вторая когорта включала 105 477 пациентов с уровнем HbA1c ≥ 7,0% в течение двух лет. Отсрочка интенсификации терапии на один год обусловила повышение риска развития инфаркта миокарда на 80% (ОР 1,80 (95% ДИ 1,45–2,22)), а также любого другого сердечно-сосудистого заболевания, в том числе сердечной недостаточности (СН), на 64% (ОР 1,64 (95% ДИ 1,45–1,85)) [14].

В другом когортном исследовании, включавшем 1,9 млн пациентов с СД, установлено, что заболевание периферических артерий (ЗПА) и сердечная недостаточность – наиболее распространенные первые сердечно-сосудистые события, ассоциированные с СД (рис. 2). Тем не менее, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в исследованиях по-прежнему указываются в качестве основных компонентов комбинированной конечной точки при СД [15].

A.G. Bertoni и соавт. проанализировали данные 115 803 пациентов в возрасте 65 лет и старше с СД, но без СН. Данные больные были застрахованы в рамках национальной программы медицинского страхования США Medicare. Встречаемость СН оценивали по клинико-статистическим группам. Исследователи установили, что у пациентов с развившейся СН по сравнению с пациентами без СН показатели выживаемости значительно снижались (рис. 3) [16].

Согласно данным L.J. Boonman-de Winter и соавт., сердечная недостаточность остается недиагностированной у 28% пациентов с СД 2 типа [17]. По мнению исследователей, таким больным необходим скрининг на наличие СН.

Вероятность СН высока у лиц пожилого возраста, женщин с СД, у пациентов с индексом массы тела ≥ 30 кг/м², одышкой, жалобами на усталость, артериальной гипертензией. Следует также учитывать, что у большинства больных СД при впервые выявленной СН фракция выброса левого желудочка, как правило, сохранна.

В то же время известно, что некоторые антидиабетические препараты способны ухудшать течение СН. Так, согласно результатам метаанализа рандомизированных клинических исследований, частота госпитализаций вследствие сердечной недостаточности при применении ингибитора дипептидилпептидазы 4 саксаглиптина была достоверно выше, чем при использовании плацебо – ОР 1,19 (95% ДИ 1,03–1,37), p = 0,015 [18].

У пациентов с предиабетом и СД (n = 20 191) в группе тиазолидиндионов, росиглитазона или пио­глитазона по сравнению с группой контроля был отмечен более высокий риск развития хронической сердечной недостаточности – ОР 1,72 (95% ДИ 1,21–2,42), p = 0,002 [19].

Заболеваемость хронической сердечной недостаточностью возрастает более чем в два раза при интенсификации противодиабетической терапии инсулином по сравнению с добавлением метформина или производного сульфонилмочевины. В то же время лечение метформином ассоциируется с протективным эффектом в отношении хронической сердечной недостаточности [20]. Монотерапия производными сульфонилмочевины второго поколения в отличие от монотерапии метформином также увеличивает риск развития хронической сердечной недостаточности – ОР 1,18–1,30 (p = 0,01 и p < 0,001) [21].

Еще один немаловажный феномен, связанный с СД, – метаболическая память. В обширных рандомизированных исследованиях доказано, что ранний интенсивный контроль гликемии в долгосрочной перспективе снижает риск диабетических осложнений, как микро-, так и макрососудистых [22].

Возможности ранней комбинированной терапии

Противодиабетическая терапия должна быть направлена не только на снижение уровня HbA1c, но и на коррекцию патогенетических аномалий [23]. Многофакторность СД обусловливает необходимость использования сразу нескольких препаратов, что обеспечит влияние на разные патофизиологические дефекты.

Для профилактики микро- и макрососудистых осложнений жесткий контроль гликемии должен начинаться уже в дебюте заболевания. Ранняя комбинированная терапия предотвращает прогрессивное снижение функции β-клеток.

Оптимальной комбинацией считается та, в которой учтены взаимодополняющие механизмы действия сахароснижающих препаратов, которая позволяет длительно контролировать гликемию при низком риске побочных эффектов, в том числе гипогликемий, снизить массу тела, замедлить прогрессирование заболевания, снизить артериальное давление, повысить приверженность пациентов назначенной терапии [24].

Комбинация метформина МВ и дапаглифлозина

Комбинирование метформина МВ с дапаглифлозином для начала фармакотерапии СД может быть целесообразно у пациентов с исходно высоким уровнем HbA1c. Дапаглифлозин ингибирует транспортный белок – натрий-глюкозный котранспортер 2. В результате реабсорбция глюкозы в почечных канальцах снижается. Экскреция глюкозы с мочой достигает приблизительно 70 г/сут. Это позволяет одномоментно снизить уровень глюкозы в крови, массу тела и артериальное давление. Метформин улучшает чувствительность к инсулину, увеличивает поглощение глюкозы мышцами, подавляет гепатическую продукцию глюкозы и частично снижает реабсорбцию глюкозы печенью. Таким образом, данная комбинация воздействует на шесть из 11 патогенетических механизмов СД 2 типа.

Препарат Сигдуо Лонг представляет собой фиксированную комбинацию дапаглифлозина и метформина МВ. Для его производства использована инновационная технология Gel Shield. После перорального применения препарата слой, содержащий дапаглифлозин, растворяется, а слой, содержащий метформин, впитывает жидкость из желудочно-кишечного тракта, заставляя полимеры гидратироваться и набухать. Молекула метформина высвобождается через гелевую матрицу путем диффузии, которая практически не зависит от pH среды. Вследствие медленного высвобождения метформина не достигается окно насыщения, характерное для метформина быстрого высвобождения, переносимость терапии улучшается.

R.R. Henryet и соавт. провели два рандомизированных двойных слепых 24-недельных исследования с участием больных СД 2 типа, ранее не получавших фармакотерапии. Исходный уровень HbA1c составлял 7,5–12,0%. Пациенты были рандомизированы на три группы: дапаглифлозин плюс метформин, монотерапия дапаглифлозином и монотерапия метформином. В первом исследовании доза дапаглифлозина в составе комбинированной и монотерапии составляла 5 мг, во втором – 10 мг. Метформин титровали до 2000 мг. В качестве первичной конечной точки выбрана динамика уровня HbA1c, вторичных конечных точек – изменение уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) и массы тела.

В обоих исследованиях комбинированная терапия способствовала более значительному снижению HbA1c, чем любой вариант монотерапии. Таковой в первом исследовании в группе «дапаглифлозин + метформин» уменьшился на 2,05%, в группе дапаглифлозина – на 1,19%, в группе метформина – на 1,35% (р < 0,0001). Во втором исследовании в группе комбинированной терапии уровень HbA1c относительно исходного снизился на 1,98%, в группе дапаглифлозина – на 1,45%, метформина – на 1,44% (р < 0,0001) (рис. 4). Комбинированная терапия достоверно превосходила монотерапию в отношении уменьшения значений ГПН (р < 0,0001 для обоих исследований) (рис. 5). В первом исследовании развитие генитальной инфекции было зарегистрировано в 6,7, 6,9 и 2,0% случаев соответственно, во втором – в 8,5, 12,8 и 2,4%. События, ассоциированные с инфекцией мочевыводящих путей, в первом исследовании отмечали у 7,7, 7,9 и 7,5% пациентов соответствующих групп, во втором – у 7,6, 11,0 и 4,3%.

К 24-й неделе уровня HbA1c < 7,0% в группе Сигдуо Лонг достигли 46,6% пациентов, в группе дапаглифлозина – 31,7%, в группе метформина – 35,2% больных (p = 0,0012 и p = 0,0165 соответственно) (рис. 6).

Несмотря на раннее назначение комбинированной терапии, у пациентов, принимавших Сигдуо Лонг, не было зарегистрировано ни одного случая тяжелой гипогликемии. Частота эпизодов гипогликемии в группах терапии представлена на рис. 7 [25].

У пациентов группы Сигдуо Лонг в отличие от пациентов группы метформина масса тела снизилась более чем в два раза. Скорректированное среднее изменение массы тела от исходных значений в группе Сигдуо Лонг составило -3,3 кг, в то время как в группе монотерапии метформином – -1,4 кг (p < 0,0001).

Через 24 недели в группах Сигдуо Лонг, дапаглифлозина и метформина систолическое артериальное давление снизилось на 3,3, 4,0 и 1,2 мм рт. ст. соответственно.

В другом исследовании, длительность которого составила четыре года, комбинация дапаглифлозина и метформина в отличие от комбинации производного сульфонилмочевины глипизида с метформином ассоциировалась с меньшим риском гипогликемий. Кроме того, на фоне первой терапии не было зафиксировано ни одного случая тяжелой гипогликемии (рис. 8) [26].

Благодаря удобству применения Сигдуо Лонг и гибкому дозированию (препарат выпускается в двух дозах: 10 мг дапаглифлозина/1000 мг метформина МВ и 5 мг дапаглифлозина/1000 мг метформина МВ) значительно повышается приверженность пациентов терапии, что, несомненно, отразится на результатах лечения [27].

Необходимо отметить, что фиксированные комбинации пероральных сахароснижающих препаратов имеют преимущества перед свободными комбинациями. Так, приверженность пациентов лечению при использовании фиксированных комбинаций увеличивается до 86%, свободных – до 65% [28].

Заключение

Лечение пациентов с впервые выявленным СД 2 типа при HbA1C ≥ 7,5% рекомендуется начинать с комбинированной терапии, так как это позволит замедлить прогрессирование заболевания и его осложнений.

Фиксированная комбинация дапаглифлозина с метформином МВ (Сигдуо Лонг) эффективно снижает уровень HbA1c при низком риске гипогликемий. Кроме того, она способствует уменьшению артериального давления и массы тела.