Инсомния и когнитивные нарушения

Введение

Одной из распространенных проблем у лиц пожилого возраста являются расстройства сна. Нарушение сна, с одной стороны, – это мощный фактор, снижающий качество жизни и ухудшающий здоровье, а с другой – следствие других соматических заболеваний [1]. В практической медицине уже стало аксиомой, что разные расстройства сна обусловлены не только изменениями сомногенных систем, но и влиянием сопутствующих заболеваний. Важно отметить: врачи часто не уделяют проблеме инсомнии достаточного внимания. Между тем у 45% пожилых людей симптомы бессонницы позволяли поставить диагноз инсомнии (в клинической практике диагноз «инсомния» выставляется лишь в 19% случаев) [2].

В пожилом возрасте имеются свои факторы риска развития нарушений сна [3]. К ним можно отнести подавленное настроение и низкую физическую активность. Было показано, что основными причинами инсомнии являются депрессия, болезни сердца, физическая боль [4]. Когнитивные расстройства также напрямую связаны с инсомнией. Все это предполагает, что большая часть жалоб гериатрических пациентов на плохой сон может объясняться не только старением организма, но и появлением разнообразных проблем, связанных с нарушением соматического, психического, неврологического здоровья. Таким образом, расстройства сна у пожилых людей нельзя анализировать отдельно от состояния организма в целом, а ухудшение здоровья в пожилом возрасте нельзя рассматривать, не оценивая качество сна.

Изменения сна в пожилом возрасте имеют свои особенности: сокращается медленный сон (укорачивается дельта-сон и увеличиваются первая и вторая стадии сна) и удлиняется поверхностный сон (наиболее выраженно у мужчин) [5]. У женщин помимо изменения структуры сна наблюдается рост частоты жалоб на плохой сон. Одно из часто встречающихся объяснений этих изменений – особенности циркадианных ритмов. С возрастом уменьшается гомеостатическая потребность во сне. Эндогенный циркадианный центр, расположенный в ядрах гипоталамуса, регулирует синхронную активность нескольких физиологических показателей, включая гормональную активность и температуру тела. Уменьшение необходимости регулировать данные показатели во время сна также может снизить потребность во сне.

Исследование структуры жалоб на нарушения сна в пожилом возрасте показало, что пациенты в возрасте 65 лет и старше в 50% случаев предъявляют по крайней мере одну жалобу на сон, в 35% случаев отмечаются жалобы на поверхностный сон и в 40% случаев – на ночные пробуждения. Распространенность расстройств сна достаточно высокая и составляет 3,1% в популяции, что сопоставимо с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и инсульта.

Исследования влияния сна на физическое функционирование и работоспособность у пожилых лиц показали: поверхностный и более фрагментированный сон приводит к ухудшению работоспособности, уменьшение времени сна, эффективности сна на 20% и увеличение времени засыпания более 90 минут – к уменьшению общей силы, скорости ходьбы, неспособности встать со стула без посторонней помощи и неспособности закончить непродолжительную прогулку. По результатам многочисленных обзоров, бессонница у взрослых может привести к ухудшению когнитивных функций: снижаются способность удерживать внимание, скорость реакций, процессы запоминания [6]. Особенно это важно для лиц пожилого возраста, поскольку снижение когнитивных функций может быть не только проявлением инсомнии, но и ранним симптомом органических заболеваний головного мозга. Так, инсомния может быть независимым фактором развития когнитивных дисфункций преимущественно у мужчин [3]. Есть данные о том, что нарушение когнитивных функций может быть проявлением сонливости в дневное время, а не непосредственно следствием самой инсомнии [7].

Когнитивные расстройства являются значимой и самостоятельной проблемой пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований, не менее 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией. Еще у 12–17% выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [1, 8–10].

В 2004–2005 гг. в России было проведено крупномасштабное исследование распространенности когнитивных нарушений среди неврологических пациентов ПРОМЕТЕЙ. В исследовании принимали участие 132 врача и более 3000 пациентов из 33 городов. Каждый пациент старшего возраста, приходящий на амбулаторный прием к неврологу, проходил короткое нейропсихологическое тестирование с использованием скрининговых шкал деменции. В результате когнитивные нарушения были выявлены в 70% случаев, при этом в 25% случаев они достигали значительной выраженности [11].

Наиболее частой причиной деменции у пожилых людей является дисциркуляторная энцефалопатия, или прогрессирующая цереброваскулярная болезнь мозга. Она возникает в результате недостаточного кровоснабжения головного мозга, вследствие чего нарушается его питание и обменные процессы. Дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой диффузное многоочаговое поражение головного мозга с участками глиоза, некроза, кистозными и ишемическими изменениями. В зависимости от выраженности и распространенности диффузных полиморфных изменений в веществе головного мозга клинические проявления могут быть различны – от неврологических (головные боли, головокружения, нарушение координации, пирамидные знаки) до астенических и психических (повышенная утомляемость, раздражительность, сенситивность, снижение внимания и памяти, эмоциональная лабильность). На любой стадии дисциркуляторной энцефалопатии могут присутствовать нарушения сна [1, 8, 12].

Наибольшее значение в формировании и прогрессировании сосудистой патологии головного мозга имеют атеросклероз, артериальная гипертензия или же их сочетание. В большей степени эти факторы характерны для пожилого и старческого возраста.

Нарушения сна при дисциркуляторной энцефалопатии полиморфны и характеризуются разнообразием клинической симптоматики, обусловленной прежде всего возрастными особенностями и текущими изменениями структур головного мозга.

Методы лечения нарушений сна

Анализ жалоб, истории заболевания, данных дополнительных методов исследования – основа для постановки правильного диагноза и назначения адекватного метода лечения пожилым пациентам с нарушениями сна. При этом необходимо обращать внимание на все факторы, которые могут привести к нарушению сна: субъективное время засыпания больного, оценку сна и состояние после пробуждения, время пребывания в постели, время отхождения ко сну и утреннего пробуждения, количество ночных пробуждений, наличие и продолжительность дневного сна, состояние бодрствования, прием алкоголя, кофеина или курение сигарет (особенно перед сном), прием лекарственных средств, наличие стрессовых ситуаций. Очень полезной будет информация, полученная от членов семьи, о других нарушениях сна пациента: храпе и апноэ во сне, ночных пробуждениях, периодических движениях конечностей во сне. После анализа жалоб и получения субъективной информации следует решить вопрос о необходимости проведения дополнительных методов исследования (полисомнографии).

Немедикаментозные методы

Методы лечения нарушений сна у лиц пожилого возраста, страдающих когнитивными расстройствами, имеют свои особенности. Наиболее эффективной в данном случае является поведенческая терапия, которая включает обучение пациента правилам гигиены сна, коррекцию привычек сна и привычных убеждений по поводу собственного «плохого» сна.

Прежде всего речь идет о сокращении времени пребывания в постели, к чему склонны пожилые пациенты, старающиеся компенсировать свой плохой сон длительным пребыванием в постели (раньше ложиться и позже вставать).

Крайне важна физическая активность как в утренние, так и в вечерние часы. Утром целесообразно рекомендовать гимнастику, которую необходимо начинать еще лежа в постели, что позволяет пробудить организм и подготовиться к предстоящей ортостатической нагрузке (подъему с постели). Физическая нагрузка в вечернее время способствует более качественному сну. В настоящее время обсуждается профилактический эффект высокой физической активности в отношении когнитивных расстройств в целом и деменции в частности [9]. Физическая деятельность положительно влияет на индекс массы тела и сердечно-сосудистую систему [13].

Другим нелекарственным методом лечения инсомнии является использование яркого света. Терапия ярким светом может быть полезна при трудностях засыпания, а также при ранних пробуждениях и смещении циркадианных ритмов. Бессоница, проявляющаяся трудностями засыпания, хорошо поддается терапии ярким светом, проводимой в утреннее время, в случае же ранних пробуждений, наоборот, эффективным является светолечение в вечернее время [14].

Лекарственная терапия

Качество бодрствования значимо определяет и качество последующего сна. В дополнение к вышеописанным нелекарственным методам коррекции сна у больных с когнитивными расстройствами можно рекомендовать прием препаратов, стимулирующих метаболические процессы в мозге (например, ноотропных и галеновых препаратов).

При лечении пациентов с когнитивными нарушениями в сочетании с исномнией может быть использован гинкго билоба (препарат Танакан), который обладает доказанным положительным ноотропным и мягким антидепрессивным действием [15]. Это было показано при исследовании хронических форм недостаточности мозгового кровотока и в восстановительном периоде после ишемического инсульта. Действие Танакана в целом было подтверждено с помощью объективных методов исследования, в том числе нейропсихологических тестов, психометрических шкал и электрофизиологических методик. Ноотропный эффект Танакана проявлялся прежде всего в коррекции таких когнитивных функций, как внимание и память. Следует отметить, что указанные когнитивные функции являются наиболее подвижными, поскольку во многом зависят от уровня бодрствования и психической активности пациента [13].

Танакан (EGb 761) представляет собой стандартизованный и титрованный экстракт листьев гинкго билоба. Основными действующими веществами препарата являются флавоновые гликозиды и терпеновые вещества. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют: эти вещества могут оказывать разнонаправленное положительное воздействие на микроциркуляцию, а также обладают антигипоксическим эффектом, что служит основанием для применения Танакана при сосудистых заболеваниях головного мозга и соответственно коррекции симптомов, вызванных цереброваскулярной недостаточностью [16].

После лечения зафиксирована [11] статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика в отношении нарушений, оцениваемых по следующим пунктам гериатрической шкалы клинической оценки фирмы «Сандоз» (Sandoz Clinical Assessment Geriatric): нейродинамика, память, депрессия, эмоциональная лабильность, тревожность, снижение мотивации, раздражительность, неусидчивость, безразличие, асоциальность, утомляемость, аппетит, головокружение, общая характеристика. Достоверное (р < 0,05) уменьшение всех вышеперечисленных нарушений было отмечено уже на 45-й день лечения. При сравнении результатов последнего осмотра с промежуточным статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика выявлена по следующим пунктам шкалы: нейродинамика, снижение памяти, депрессия, снижение мотивации, утомляемость, головокружение и общая характеристика.

В основе ноотропного эффекта Танакана, который подтвержден как нейропсихологическими, так и электрофизиологическими методами исследования, предположительно, лежат два основных механизма действия препарата. Во-первых, антиишемическое действие Танакана приводит к улучшению микроциркуляции и увеличению концентрации глюкозы в клетках коры головного мозга [16]. Во-вторых, препарат имеет холинергическую активность, увеличивая высвобождение ацетилхолина [7, 17, 18]. Оба эти механизма, возможно, и обусловливают характерный профиль действия Танакана.

Назначать гипнотики пожилым пациентам необходимо с осторожностью из-за их побочных эффектов. При лечении инсомнии может использоваться прерывистая терапия, то есть прием лекарственных препаратов осуществляется не каждый день, а два-три раза в неделю.

Если раньше самыми распространенными препаратами для лечения бессонницы были препараты группы бензодиазепинов и барбитураты, то в настоящее время их назначение считается нежелательным. Это обусловлено тем, что препараты этих групп в разной степени вызывают угнетение дыхательного центра (что крайне нежелательно для больных с апноэ во сне), а также вызывают сильную зависимость и значимо ухудшают дневное бодрствование. Бензодиазепины могут иметь парадоксальный эффект – увеличивая количество быстрых ритмов при электроэнцефалографии, они могут уменьшать количество медленного сна, тем самым ухудшая объективную структуру сна и субъективную оценку качества сна [2].

При лечении нарушений сна следует помнить и о препаратах для лечения соматических заболеваний, которые могут ухудшать ночной сон и качество дневного бодрствования. К ним относятся прежде всего препараты для лечения сердечно-сосудистой недостаточности, такие как нифедипин и дилтиазем, антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов, бета-блокаторы и препараты, регулирующие уровень холестерина.

Наиболее безопасными лекарственными средствами для лечения бессонницы являются препараты, содержащие мелатонин. Мелатонин – нейропептид, синтезируемый в головном мозге эпифизом. Описано разное позитивное влияние мелатонина на организм человека, в том числе иммуномодулирующий, противострессовый, антидепрессивный и другие эффекты. Однако основная роль мелатонина на сегодняшний день заключается в организации суточных ритмов и регуляции всех циклических процессов в организме. Таким образом, мелатонин является основным веществом, отвечающим за счет «внутреннего» времени, регуляцию цикла «сон – бодрствование» и процессов старения [14]. Известно, что уровень мелатонина с возрастом снижается, а наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и атеросклероз, приводит к еще более выраженному снижению его продукции [19].

Препарат Циркадин – мелатонин пролонгированного высвобождения. Благодаря уникальной структуре таблетки вещество выделяется постепенно и достигает пика концентрации в крови в середине ночи, как и естественный мелатонин. Препарат безопасно можно применять на протяжении 12 месяцев [20] (он не вызывает побочных эффектов). Необходимо отметить, что пациенты, которые долгое время находятся на терапии барбитуратами и бензодиазепинами, могут быть не удовлетворены мелатонином, так как его механизм действия способствует запуску естественных механизмов сна и не имеет характерного для других снотворных «эффекта молотка». В этой связи в европейских странах существует практика постепенного снижения дозировки «тяжелого» снотворного на фоне применения мелатонина пролонгированного высвобождения [21].

Влияние Циркадина на сон, по результатам рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, заключается в ускорении засыпания, улучшении субъективно оцениваемого качества ночного сна и утренней работоспособности. Циркадин имеет благоприятный профиль безопасности [10].

Позитивное влияние на сон Циркадина не является единственным доказанным эффектом. Он также достоверно улучшает показатели артериального давления у больных с подтвержденной ночной гипертензией [22]. По данным метаанализа, на фоне приема препарата отмечалось улучшение ночных показателей систолического и диастолического давления. При этом такой эффект был характерен для мелатонина длительного, но не короткого действия [23].

Все это представляется важным при подборе гипнотиков у пациентов с разными сопутствующими заболеваниями, в том числе дисциркуляторной энцефалопатией.

Заключение

Следует отметить: оптимальным подходом к лечению нарушений сна в пожилом возрасте является сочетание нелекарственных методов с назначением препаратов, регулирующих естественные механизмы сна и бодрствования, а также улучшающих метаболизм и кровоснабжение головного мозга. Особое внимание должно уделяться коррекции психической и физической активности в дневное время. Как было показано, целесообразным является использование препарата Танакан, поскольку его прием в дневное время улучшает когнитивные функции и самочувствие в целом. Это, несомненно, важно для улучшения качества ночного сна, которое невозможно без нормализации состояния бодрствования [4, 24]. Назначение препаратов мелатонина (Циркадин), особенно в пролонгированной форме, способствует улучшению качества сна и биоритмов, что в итоге сказывается на качестве жизни.