Когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга. Особенности этиопатогенеза, диагностики и терапии

Общие диагностические критерии и диагностические критерии сосудистой деменции

Введение

Одной из актуальных медико-социальных проблем современного мирового сообщества являются когнитивные расстройства. Согласно данным литературы, в настоящее время 47 млн человек во всем мире страдают когнитивными нарушениями той или иной степени выраженности. По неутешительным прогнозам, к 2050 г. данный показатель приблизится к отметке в 130 млн человек [1].

Когнитивные расстройства заключаются в снижении памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой).

Деменция характеризуется ухудшением памяти и нарушением по меньшей мере еще одной из когнитивных функций (афазия, апраксия, агнозия, нарушение какой-либо исполнительной функции: планирования, способности к организации, определения последовательности действий или абстрагирования), которое обязательно сопровождается затруднениями в профессиональной деятельности, а также социальной дезадаптацией.

К основным причинам когнитивных расстройств и деменции можно отнести:

• болезнь Альцгеймера;
• сосудистые заболевания головного мозга: хроническая ишемия головного мозга и инсульт;
• нейродегенеративные заболевания: болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, болезнь Гентингтона, спиноцеребеллярные дегенерации, надъядерный паралич, миоклонус-эпилепсия и др.;
• хронические интоксикации, среди которых основное значение имеет алкогольная и медикаментозная (токсическая) интоксикация;
• метаболические нарушения, связанные с хроническими висцеральными заболеваниями печени, почек, легких, крови и наследственными метаболическими дефектами;
• эндокринопатии: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Кушинга, гипофизарная кахексия, гиперкортицизм;
• витаминная недостаточность (дефицит фолиевой и никотиновой кислот, витаминов B₁ и В₁₂);
• инфекционные процессы: сифилитический (прогрессивный паралич), вирусные (лейкоэнцефалиты, подострый склерозирующий энцефалит), прионные (болезнь Крейцфельдта – Якоба, смертельная инсомния), вирус иммунодефицита человека.

Безусловно, основными причинами когнитивных расстройств вплоть до деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые заболевания головного мозга. В рамках данной статьи более подробно остановимся на когнитивных расстройствах, связанных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Общие подходы к диагностике когнитивных расстройств и деменции

Для постановки диагноза «сосудистая деменция» прежде всего необходимо ответить на вопрос, соответствует ли состояние пациента понятию «деменция» (приобретенное слабоумие). И если соответствует, то является ли деменция сосудистой, а не другой природы. Общие диагностические критерии и диагностические критерии сосудистой деменции представлены в таблице.

Для далеко зашедшей стадии деменции характерны инкогеренция (бессвязность) мышления и речи, утрата способности к образованию ассоциативных связей, синтезу восприятий, представлений, понятий, отражению действительнос­ти в ее связях и отношениях и соответственно полная потеря коммуникабельности. Возможны пери­оды спутанного сознания, потери контакта с окружающими, психотические расстройства, нарастание спутанности сознания и нарушений ориентации в вечернее время, известное как синдром «захода солнца».

Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия, способствующая развитию хронической гипоксии белого вещества, что вызывает распад миелина, расширение периваскулярных пространств и гидроцефалию, в конечном итоге приводит к подкорковой атеросклеротической энцефалопатии (болезни Бинсвангера). Это яркое проявление сосудистого заболевания головного мозга, сопровождающееся выраженными когнитивными расстройствами. Помимо артериальной гипертензии (на которую приходится 95–98% всех случаев данного заболевания) болезнь Бинсвангера также может быть связана с амилоидной ангиопатией и церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) [2].

Выделяют определенные особенности артериальной гипертензии, которые, возможно, способствуют развитию болезни Бинсвангера: резкие колебания артериального давления, нарушения циркадианного ритма артериального давления (незначительное снижение или вовсе отсутствие снижения артериального давления во сне и его повышение непосредственно перед пробуждением), а также наследственная предрасположенность (тяжелая артериальная гипертензия, инсульты, когнитивные расстройства у родственников).

В основе патоморфологических нарушений при болезни Бинсвангера лежит сужение просвета мелких перфорирующих артерий перивентрикулярного белого вещества с большим количеством некротических очагов тканей головного мозга, диффузным спонгиозом, распадом миелина осевых цилиндров, диффузной пролиферацией астроцитов, а также наличие лакунарных инфарктов в белом веществе и подкорковых узлах.

Клиническая картина развернутой стадии болезни Бинсвангера определяется тремя основными симптомокомплексами. Первый – расстройство когнитивных функций (интеллектуально-мнестические нарушения, расстройство концентрации внимания, брадифрения), которые по мере прогрессирования заболевания достигают степени деменции. Второй – лобная диспраксия ходьбы, что прежде всего проявляется своеобразным нарушением походки. На начальных стадиях заболевания это семенящая, шаркающая походка. В развернутой стадии болезни Бинсвангера нарушения ходьбы нарастают вплоть до полной обездвиженности (пациент не может ни ходить, ни стоять) при отсутствии парезов, экстрапирамидных нарушений и атаксии. И, наконец, третий характерный симптомокомплекс развернутой стадии заболевания – тазовые нарушения, которые прогрессируют от учащения мочеиспускания и периодического недержания мочи до полной потери возможности контролирования функции тазовых органов.

Кроме того, для пациентов с болезнью Бинсвангера характерны эмоционально-волевые и личностные нарушения: аспонтанность, эмоциональный дефицит, крайне резкое сужение круга интересов, ангедония.

Когнитивные расстройства при сахарном диабете

Сахарный диабет, представляя собой одну из основных патоморфологических причин хронической ишемии головного мозга, также способствует развитию когнитивной недостаточности. Патогенетическая основа развития хронической ишемии головного мозга у больных сахарным диабетом – ускоренное развитие атеросклероза, снижение фибринолитической активности, увеличение способности тромбоцитов к агрегации и адгезии и соответственно повышенный риск развития тромбозов сосудов мозга, эндотелиальная дисфункция, нарушение ауторегуляции кровотока головного мозга и цереброваскулярной реактивности, нарушение синтеза простациклина.

Выделяют диабетическую энцефалопатию – стойкую патологию головного мозга, возникающую под воздействием острых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений [3]. В основе патогенетических механизмов диабетической энцефалопатии лежит поражение мелких мозговых артерий, сосудов среднего калибра и магистральных артерий (сонных и позвоночных), что в конечном итоге приводит к гипоксии мозговой ткани. Следствием гипергликемии становятся повышенная продукция конечных продуктов гликирования, активация протеинкиназы С, стимуляция полиолового пути, повышение уровня свободных радикалов, развитие сосудистого воспаления, экспрессия цитокинов, активация тромбоцитов и макрофагов, что определяет формирование и прогрессирование диабетических сосудистых осложнений.

Облигатными признаками диабетической энцефалопатии являются нарушения высших мозговых функций: нарушения речи, праксиса и гнозиса, расстройства пространственных функций, зрительной и слуховой памяти, а также межполушарных взаимоотношений.

О роли гипергликемии в развитии когнитивных нарушений свидетельствуют исследования, показавшие ассоциацию высокого уровня гликемии и гликированного гемоглобина и нарушений высших мозговых функций при сахарном диабете как первого, так и второго типа [4].

Особая проблема пациентов с хронической ишемией головного мозга, возникшей на фоне сахарного диабета, – влияние инсулина на когнитивные функции. Как известно, инсулин не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому, как представляется, не должен оказывать влияния на головной мозг. Однако в ряде исследований показано существование инсулиновых рецепторов и самого инсулина в лимбических структурах мозга [5]. Инсулин и инсулиновые рецепторы играют важную роль в синаптической передаче и могут быть связаны с такими важнейшими функциями головного мозга, как пищевое поведение, обучение и память. Гиперинсулинемия сама по себе может вызывать когнитивные расстройства, а нарушения в системе инсулина – негативно влиять на когнитивные функции вплоть до развития болезни Альцгеймера. Из этого можно заключить, что инсулин играет важную роль в патогенезе диабетической энцефалопатии.

С одной стороны, инсулинотерапия снижает токсический эффект хронической гипергликемии, что, безусловно, положительно влияет на ткани головного мозга. С другой, инсулинотерапия приводит к гиперинсулинемии, нарастают изменения в синаптических структурах и клеточных мембранах, что ведет к инсулиноопосредованному поражению ткани головного мозга.

Таким образом, пациенты с сахарным диабетом имеют высокий риск развития когнитивных расстройств и деменции, а артериальная гипертензия у них способствует усугублению когнитивного дефицита.

Синдром мозжечковой когнитивной недостаточности и когнитивные нарушения

Необходимо помнить о нередко возникающем синдроме мозжечковой когнитивной недостаточности. Этот синдром не только теоретически интересен, но и практически значим, поскольку следствием инсультов с вовлечением в патологический очаг мозжечковых структур достаточно часто становятся не столько двигательные, сколько когнитивные и психоэмоциональные нарушения [6]. Однако специалисты, нередко об этом забывая, не проводят оценку когнитивных функций и психоэмоционального состояния пациентов и соответственно не осуществляют адекватную и своевременную терапию, направленную на нормализацию когнитивных функций и психоэмоционального состояния, что значительно снижает эффективность реабилитационных мероприятий.

Для синдрома мозжечковой когнитивной дисфункции наиболее характерны нарушения следующих функций.

1. Исполнительные функции:

• идеаторная апраксия;
• бедность абстрактного мышления;
• нарушение кратковременной («рабочей») памяти;
• брадилалия;
• «телеграфная речь»;
• мутизм;
• персеверация мыслей и/или действий.

2. Ориентация в пространстве:

• визуально-пространственная дезинтеграция;
• предметная агнозия;
• симультанная агнозия (синдром Баллинта).

3. Речевые нарушения:

• амнестическая афазия (аномия, номинативная афазия);
• нарушение грамматики речи;
• нарушение синтаксиса речи;
• нарушение просодии (правильная расстановка ударений).

4. Личностные нарушения. Абер­рантная модуляция поведения и личности, дебютирующая выравниванием эмоциональных проявлений и притуплением целенаправленной деятельности, чередуется или сосуществует с аномальным поведением:

• излишняя фамильярность;
• нарочито яркие импульсивные действия;
• юмористические, но неуместные и легкомысленные комментарии;
• детскость поведения;
• обсессивно-компульсивные расстройства.

Среди наиболее выраженных проявлений синдрома мозжечковой когнитивной недостаточности – нарушение исполнительных функций, абстрактного мышления, счета, притупление целенаправленной деятельности.

Тесная взаимосвязь поражения мозжечковых и вестибулярных структур и нарушения психоэмоционального состояния пациентов достоверно показана в исследовании J.P. Staab и M.J. Ruckenstein [7]. Авторы выделяют три формы данного взаимодействия:

• тревожное расстройство как единственная причина ощущения головокружения и неустойчивости;
• обострение уже существующих тревожных или депрессивных расстройств на фоне развития нарушений вестибулярной системы;
• появление тревожных или депрессивных расстройств на фоне развития нарушений вестибулярной системы.

Постинсультные когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения относятся к числу наиболее распространенных последствий инсульта. Они способствуют повышению уровня инвалидизации, препятствуя проведению адекватной реабилитации пациентов, активизации их социальной и бытовой роли в жизни, чем, безусловно, ухудшают качество жизни как больных, так и их родственников [8, 9].

Инсульт и деменция достаточно тесно взаимосвязаны, поскольку данные нозологические формы имеют сходные факторы риска и взаимно повышают риск развития друг друга. Распространенность деменции среди людей с инсультом сопоставима с ее распространенностью в группе людей без инсульта, чей возраст на десять лет старше [10]. У 68% больных, перенесших инсульт, развиваются когнитивные нарушения, у 26% пациентов после инсульта – деменция [11].

Причинами когнитивных расстройств и деменции на фоне инсульта являются [12]:

• массивные внутримозговые кровоизлияния и обширные инфаркты головного мозга;
• множественные инфаркты головного мозга;
• единичные, относительно небольшого размера инфаркты головного мозга, расположенные в функционально значимых зонах: переднемедиальных отделах зрительного бугра и близрасположенных к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочной области головного мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледном шаре.

Отмечается связь постинсультной деменции с доинсультным снижением когнитивных функций, предшествующими заболеваниями белого вещества и атрофией мозга [9].

Когнитивные расстройства после инсульта в существенной степени связаны с факторами, характеризующими очаг и течение инсульта (размером очага, наличием множественного поражения, а также повторными инсультами), что указывает на возможную роль оптимальной медицинской помощи пациентам с инсультом, которая может привести к снижению распространенности когнитивных расстройств и деменции.

Своевременная диагностика и адекватная терапия психоэмоциональных нарушений также играют существенную роль в комплексном ведении пациентов после инсульта [8]. Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на поиск оптимальных путей как профилактики когнитивных нарушений, так и терапии пациентов с ними, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения, прежде всего вопросы наиболее эффективной терапии.

Антиагреганты при когнитивных нарушениях

Новый и оригинальный подход в лечении пациентов с когнитивной недостаточностью – применение антиагрегантов в составе комплексной терапии. Один из наиболее изученных и положительно зарекомендовавших себя антиагрегантов – дипиридамол.

Снижение агрегационных свойств тромбоцитов под воздействием дипиридамола связано с подавлением тромбоцитарной фосфодиэстеразы и ингибированием аденозиндезаминазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах [13].

Дипиридамол, будучи конкурентным антагонистом аденозина, препятствует его захвату форменными элементами крови и прежде всего эритроцитами, что способствует повышению концентрации аденозина в плазме крови и стимулирует активность тромбоцитарной аденилатциклазы [14].

Дипиридамол обладает рядом существенных преимуществ перед другими антиагрегантами, например ацетилсалициловой кислотой. Ввиду иного механизма действия, не связанного с ингибированием циклооксигеназы и простагландинов, дипиридамол не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки, не гастротоксичен. Кроме того, можно управлять антиагрегантным эффектом препарата посредством изменения и подбора оптимальной дозы [15, 16].

Необходимо отметить, что кроме антиагрегантных свойств известны и другие эффекты дипиридамола, которые могут играть существенную роль в терапии пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга [17].

Так, дипиридамол оказывает антиоксидантное и ангиопротекторное действие [15]. В частности, будучи агентом, передающим электроны от гидрофильных и гидрофобных молекул, дипиридамол устраняет продукты свободнорадикального окисления как мембран, так и митохондриальных липидов клеток крови, тем самым обеспечивая вазо- и нейропротекцию [18]. Надо отметить, что дипиридамол подавляет образование свободных радикалов в тромбоцитах и эндотелии, что способствует активации окислительно-восстановительных клеточных реакций.

В течение нескольких десятилетий был проведен ряд исследований, результаты которых подтверждают антиоксидантные свойства дипиридамола. Результаты одного из подобных доклинических исследований, проведенного на экспериментальных моделях сахарного диабета, свидетельствуют о том, что препарат эффективно предотвращает индуцированную ангиопатию и нефропатию за счет снижения вазоренального окислительного стресса [19]. Кроме того, применение дипиридамола способствует увеличению деформируемости эритроцитов, улучшая микроциркуляцию [20].

Дипиридамол оказывает благоприятное влияние не только на клетки крови, но и на сосудистую стенку, способствуя подавлению пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосудов, что приводит к торможению развития атеросклеротических бляшек.

Вышеприведенные факты позволяют позиционировать дипиридамол как составляющую комплексной терапии когнитивных расстройств сосудистой природы, поскольку его поливалентное действие направлено на многие звенья патогенеза данных нарушений.