Когнитивные нарушения у больных молодого и среднего возраста: диагностика и подходы к терапии

Таблица 1. Классификация когнитивных нарушений

Рис. 1. Причины когнитивных нарушений у пациентов молодого (А) и среднего (Б) возраста

Таблица 2. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Рис. 2. Механизмы формирования когнитивной дисфункции при депрессии

Таблица 3. «Холодные» и «горячие» симптомы депрессии

Таблица 4. Методики исследования когнитивных функций при тревожно-депрессивных расстройствах

Таблица 5. Динамика психометрических показателей до лечения, через две и восемь недель лечения Адепрессом

Рис. 3. Показатели качества жизни у пациентов на момент начала и окончания курса лечения холина альфосцератом по опроснику SF-36

Таблица 6. Динамика когнитивных и неврологических нарушений на фоне приема холина альфосцерата, баллы

Многие пациенты молодого и среднего возраста на приеме у врачей разных специальностей предъявляют жалобы когнитивного характера: ухудшение памяти и работоспособности, снижение концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, трудности при обучении и приобретении новых профессиональных навыков и т.д. [1–3]. Когнитивные нарушения у лиц молодого и среднего возраста – серьезная социальная проблема, поскольку это наиболее трудоспособные группы населения. Своевременная диагностика и подбор адекватного лечения в зависимости от этиологии когнитивного нарушения позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов и предупредить или замедлить прогрессирование когнитивных расстройств.

Когнитивным расстройством признается снижение по сравнению с индивидуальным преморбидным уровнем одной или нескольких высших мозговых функций, таких как восприятие, память, праксис, управляющая функция, внимание, речь и социальный интеллект [4]. В зависимости от степени выраженности выделяют субъективные, легкие (умеренные) и выраженные когнитивные нарушения (табл. 1) [5, 6].

Диагностика когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста

Для уточнения причины когнитивных нарушений у лиц молодого и среднего возраста следует оценить их количественные и качественные характеристики, изучить историю развития когнитивного расстройства. Для этого всем пациентам с жалобами когнитивного характера помимо оценки неврологического статуса необходимо проводить нейропсихологическое исследование [1]. При этом конкретные нейропсихологические методики подбираются индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая. У лиц молодого и среднего возраста наибольшей чувствительностью обладают нейродинамические тесты (Digit Symbol, Trail Making Test и др.).

В связи с тем что жалобы когнитивного характера в молодом и среднем возрасте часто возникают на фоне эмоциональных расстройств, у всех пациентов необходимо внимательно исследовать эмоционально-поведенческую сферу [1, 7, 8]. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений можно использовать специальные психометрические шкалы. Это могут быть опросники, которые заполняет пациент (шкала депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала тревоги Спилбергера), или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, шкала депрессии Гамильтона) [1, 7–10].

При обследовании пациентов с когнитивными нарушениями важно выявлять потенциально курабельные нарушения, связанные с осложнениями различных соматических и/или эндокринных заболеваний (гипотиреозом, дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, почечной и печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, хронической гипоксией иной природы и др.). При своевременной диагностике когнитивные нарушения в рамках дисметаболической энцефалопатии могут быть полностью обратимыми, и напротив, при значительной продолжительности дисметаболические расстройства могут приводить к необратимым структурным повреждениям мозга. Поэтому пациенты с когнитивными нарушениями должны пройти тщательное соматическое обследование, соответствующие лабораторные исследования, лечение сопутствующих заболеваний [1, 11].

Минимальный объем лабораторных исследований, который должен выполняться всем пациентам с когнитивными нарушениями, включает:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов (аланин- и аспартатаминотрансферазы,  гамма-глутамилтранспептидазы);
• липидный профиль;
• лабораторное исследование функции щитовидной железы (тирео­тропный гормон, трийодтиронин, тироксин, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину);
• определение концентрации в плазме крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты [1, 12].

В ряде случаев также необходим анализ крови на сифилис, определение антител к вирусу иммунодефицита человека, гепатитам В и С.

Рекомендуется подробно расспрашивать пациентов о принимаемых препаратах, поскольку многие лекарственные средства могут ухудшать когнитивные функции (центральные холиноблокаторы, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, типичные нейролептики). При когнитивных нарушениях от приема этих препаратов следует по возможности отказаться.

Значение для уточнения этиологии когнитивных нарушений имеет нейровизуализация (магнитно-резонансная или компьютерная рентгеновская томография головного мозга). Нейровизуализация позволяет исключить объемный процесс головного мозга, ишемический и геморрагический инсульт, хроническую субдуральную гематому, нормотензивную гидроцефалию [1, 11, 12].

Клинический нозологический диагноз когнитивных нарушений базируется на особенностях когнитивных расстройств, сопутствующей очаговой неврологической симптоматики и данных нейровизуализации.

В 2013–2014 гг. на базе клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проводилось исследование недементных когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста. Изучались нозологическая структура, клинические особенности когнитивных нарушений, связь когнитивных и эмоциональных нарушений, эффективность проводимой терапии. В исследование были включены 87 пациентов в возрасте 25–59 лет. Из них 31 пациент молодого возраста (от 20 до 40 лет, средний возраст 34,61 ± 6,08 года) и 56 пациентов среднего возраста (от 41 до 60 лет, средний возраст 54,05 ± 4,35 года), преимущественно женщины (83%) с недементными когнитивными нарушениями. Согласно полученным данным, чаще когнитивные нарушения были вызваны расстройствами тревожно-депрессивного спектра и цереброваскулярными заболеваниями (рис. 1).

Когнитивные нарушения и расстройства тревожно-депрессивного спектра

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, всего в мире нервно-психическими нарушениями страдают около 450 млн человек [13]. Одно из наиболее распространенных нер­вно-психических расстройств в практике врачей разных специальностей – депрессия. Так, согласно Российской эпидемиологической программе КОМПАС (2004), частота депрессивных расстройств в общемедицинской практике варьируется от 24 до 64% [14–16].

Под депрессией принято понимать состояние, характеризующееся сниженным фоном настроения, подавленностью, пессимистическим взглядом на будущее, низкой самооценкой, чувством вины, мотивационной инертностью, снижением психической и физической активности [6]. В основе диагностики депрессии лежат критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (табл. 2).

Проведенные исследования показали, что нарушения когнитивных функций отмечаются у 19% пациентов с тревожным расстройством и 21% пациентов с депрессией [8]. Сочетание эмоциональных и когнитивных нарушений при депрессии и тревожных расстройствах значительно снижает качество жизни пациентов, часто приводит к утрате или ухудшению трудоспособности, возникновению семейных конфликтов и в целом характеризуется большими экономическими потерями, сопряженными как с оказанием медицинской помощи, так и с многочисленными социальными факторами [3, 7, 17].

Механизмы формирования когнитивных нарушений при депрессии

В развитии когнитивной дисфункции при депрессии играют роль как психологические, так и биологические (нейрохимические, морфологические, патофизиологические) факторы (рис. 2). Так, эмоциональное состояние пациента с депрессией может негативно влиять на способность к корректному распределению внимания (нарушение избирательности внимания). Например, когда такой пациент всецело поглощен эмоциональным переживанием, восприятие, обработка, анализ и запоминание иной информации, не относящейся к содержанию эмоциональных переживаний пациента, закономерно нарушаются. Снижение мотивации, развивающееся у пациентов с депрессией, также оказывает негативное влияние на когнитивные процессы за счет ослабления активности познавательной деятельности, что в конечном итоге отрицательно сказывается на общей результативности решения когнитивных задач [18].

Описываемое при депрессии снижение синтеза и активности церебральных нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина) на сегодняшний день считается ключевым нейрохимическим механизмом формирования эмоциональных нарушений (моноаминовая гипотеза депрессии). Однако вышеописанные изменения могут приводить не только к эмоцио­нальной, но и к когнитивной дисфункции. В частности, дофаминергические системы головного мозга (мезо­кортикальный дофаминергический путь) играют важную роль в распределении и переключении внимания и осуществлении когнитивного контроля выполнения намеченной программы (так называемые управляющие функции головного мозга). Активация норадренергической системы необходима для более эффективного запоминания информации, поступающей от органов чувств. Серотонинергическая система головного мозга участвует в формировании мотивации для познавательной деятельности. Таким образом, снижение синтеза и активности вышеуказанных нейротрансмиттеров, наблюдаемое при депрессии, можно рассматривать как нейрохимический субстрат для формирования когнитивного синдрома [19].

Депрессия также способствует активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к повышенной активности стероидных гормонов. Последнее негативно влияет на процессы нейрогенеза и нейропластичности головного мозга, способствует активизации связанных с возрастом церебральных атрофических изменений [20].

Одно из важных осложнений депрессии – нарушение сна. Вторичная инсомния (связанная с эмоциональным расстройством) также может вносить вклад в формирование когнитивной дисфункции при депрессии, поскольку во сне завершается процесс обработки и консолидации в памяти информации, полученной в течение дня. Недостаток сна приводит к снижению активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур, что клинически будет проявляться снижением концентрации внимания, активности и темпа познавательной деятельности [21].

Клинические проявления когнитивных нарушений при депрессии

Когнитивные расстройства при депрессии могут носить не только объективный, но и преимущественно субъективный характер. Пациенты с депрессией обычно предъявляют такие когнитивные жалобы, как повышенная утомляемость при умственной работе, трудности сосредоточения или поддержания должного уровня внимания в течение необходимого времени, трудности переключения внимания, повышенная забывчивость, которая может мешать в работе, повседневных бытовых делах, обучении. В настоящее время выделяют «холодные» (когнитивные расстройства при работе с эмоционально индифферентной информацией) и «горячие» когнитивные симптомы депрессии (табл. 3) [22, 23].

Клинические проявления когнитивных нарушений при расстройствах тревожного спектра

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция с чрезмерным, напряженным ожиданием негативных событий, чувством немотивированного страха, плохо контролируемым беспокойством, чувством внутреннего напряжения, нередко сопровождается вегетативными проявлениями [6]. Распространенность расстройств тревожного спектра велика – до 30% популяции [24]. Наиболее значимы для клинической практики следующие тревожные состояния: генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, социальные фобии. Тревога и депрессия часто сочетаются. По данным ряда авторов, депрессивная симптоматика сопровождает расстройства тревожного спектра в 54–83% случаев [25, 26].

Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах так же, как и при депрессии, могут иметь преимущественно как объективный, так и субъективный характер. Пациенты чаще всего жалуются на трудности сосредоточения на какой-либо деятельности, трудности концентрации внимания, снижение работоспособности, быструю утомляемость при выполнении когнитивных задач. Кроме того, пациенты отмечают повышенную забывчивость, раздражительность и нетерпеливость. Когнитивные жалобы пациентов с тревожными расстройствами, как правило, гипертрофированы и не соответствуют тяжести выявляемых объективно нарушений [6].

Единственный метод объективной оценки когнитивных функций – нейропсихологическое исследование. С учетом клинических особенностей когнитивных нарушений при депрессии и расстройствах тревожного спектра предпочтительно использовать такие нейропсихологические методики, как тест литеральных ассоциаций, тест «Символы и цифры», тест связи цифр и букв, пробы на запоминание и воспроизведение вербального и зрительного материала (табл. 4) [6, 27].

Лечение когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных расстройствах

Для терапии когнитивных нарушений при тревоге и депрессии применяют как лекарственные, так и нелекарственные методы. Среди нелекарственных методов терапии когнитивных и эмоцио­нальных нарушений важное место занимают когнитивный тренинг, различные психотерапевтические методики (например, когнитивно-поведенческая терапия, фокусирующаяся на коррекции особенностей мышления пациентов, страдающих психоэмоциональными расстройствами), оптимизация образа жизни (достаточный сон, увеличение физической активности, рациональное питание и др.). К основным лекарственным препаратам для лечения когнитивных нарушений, обусловленных эмоциональными расстройствами, относятся антидепрессанты. При выборе антидепрессанта важно учитывать его влияние на когнитивную сферу. Поэтому пациентам с тревожно-депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями предпочтительно назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Высокоэффективный препарат из группы СИОЗС – пароксетин, оказывает антидепрессивное и противотревожное (анксиолитическое) действие. Анксиолитический эффект пароксетина превосходит по степени другие СИОЗС [28–30]. Его влияние на мускариновые, альфа- и бета-адренорецепторы незначительно, что определяет крайне слабую выраженность холинолитических, сердечно-сосудистых и седативных побочных эффектов. Во многих клинических исследованиях доказаны эффективность и хорошая переносимость пароксетина в лечении тревожных и депрессивных расстройств, в том числе у пациентов с соматическими заболеваниями [10, 29, 30].

На российском фармацевтическом рынке представлено несколько препаратов пароксетина, в том числе Адепресс, который полностью эквивалентен оригинальному лекарственному средству. В 2009 г. психиатрами было проведено сравнительное открытое исследование терапевтической эквивалентности оригинального пароксетина и Адепресса. Исследование показало, что препараты действительно имеют равнозначную клиническую эффективность у пациентов с депрессивными расстройствами и одинаково редуцируют депрессию, тревогу, апатию, ипохондрические и инсомнические нарушения [31]. Адепресс, как и оригинальный препарат, хорошо переносился и редко вызывал развитие нежелательных явлений.

Т.Г. Вознесенская и Н.М. Фокина изучали клиническую эффективность Адепресса у пациентов с легкой и умеренной степенью тревожно-депрессивных расстройств и психовегетативным синдромом [32]. Оценивались время наступления и достаточность антидепрессивного, анксиолитического и вегето­стабилизирующего эффекта, переносимость препарата, спектр нежелательных явлений, определялась оптимальная доза. В исследование были включены 30 больных с психовегетативным синдромом и тревожно-депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени тяжести. Средний возраст пациентов – 43,3 ± 8,5 года (от 25 до 55 лет). Обследование проводилось в амбулаторных условиях и включало в себя конкретные методы и показатели:

• клинико-неврологический осмотр и данные анамнеза;
• шкалу общего клинического впечатления врача;
• шкалу общего впечатления пациента;
• шкалу оценки вегетативных расстройств;

Визуальную аналоговую шкалу для оценки выраженности головной боли, самочувствия, выраженности побочных эффектов;

• анкету нарушений сна и анкету дневной сонливости Epworth;
• опросник качества жизни;
• шкалу депрессии Бека;
• шкалу тревоги Спилбергера;
• шкалу Мюнстерберга для определения уровня внимания;
• шкалу жизненных событий Холмса и Рея.

Пациенты проходили обследование до начала исследования, через две и восемь недель приема Адепресса в режиме монотерапии в дозе 10–20 мг/сут однократно в утренние часы. Побочные эффекты наблюдались только в первые две недели терапии у девяти (30%) пациентов и прошли самостоятельно, коррекция дозы или отмена препарата не потребовалась. По результатам исследования, после восьми недель лечения уменьшились уровень депрессии, личностной и реактивной депрессии, нарушения сна, дневная сонливость, вегетативные расстройства, количество ошибок в тесте на внимание, улучшилось самочувствие по Визуальной аналоговой шкале, повысилось качество жизни. Согласно полученным результатам, достоверная положительная динамика отмечалась уже после первых двух недель терапии и нарастала к концу восьмой недели (табл. 5).

Адепресс обычно назначают в стандартной дозе по одной таблетке (20 мг) один раз в сутки (утром). Адепресс характеризуется минимумом лекарственных взаимодействий и поэтому может приниматься с другими препаратами. Следует подчеркнуть, что клинический эффект любого антидепрессанта, в том числе Адепресса, наступает не сразу, а развивается через несколько недель регулярного приема. Противотревожный эффект обычно проявляется на второй-третьей неделе терапии и нарастает по мере продолжения лечения. Поэтому на начальных этапах лечения можно дополнительно назначить алпразолам или клоназепам на две-три недели. Назначать Адепресс, как и другие антидепрессанты, рекомендуется на длительный срок, не менее полугода. Привыкание или зависимость не развиваются. Отмену Адепресса желательно проводить постепенно в течение месяца.

Цереброваскулярные заболевания и когнитивные нарушения

Согласно нашим данным, второй по частоте причиной развития когнитивных нарушений у лиц среднего возраста являются цереброваскулярные заболевания. Сосудистые когнитивные нарушения – это нарушения когнитивных функций различной степени выраженности, сформировавшиеся вследствие инсульта и/или хронического прогрессирующего безынсультного сосудистого поражения головного мозга. Выделяют следующие стадии сосудистых когнитивных нарушений: бессимптомное сосудистое заболевание головного мозга, легкие и умеренные сосудистые когнитивные нарушения и финальную стадию – сосудистую деменцию. Среди наиболее распространенных причин развития сосудистых когнитивных нарушений можно отметить артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы с высоким риском эмболии в головной мозг (например, кардиальные аритмии, патология клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца), васкулиты, генетические сосудистые заболевания (CADASIL, CARASIL, болезнь Фабри и др.).

Клинические проявления сосудистых когнитивных нарушений

О сосудистых когнитивных нарушениях можно говорить, если у пациента наблюдаются когнитивные нарушения, выходящие за рамки возрастной нормы, имеет место цереброваскулярное заболевание, а также определяется причинно-следственная связь между когнитивными нарушениями и сосудистым поражением головного мозга. Несмотря на весьма вариабельную клиническую картину, сосудистые когнитивные нарушения в подавляющем большинстве случаев представлены снижением концентрации внимания (флюктуацией) и темпа познавательной деятельности (брадифренией), нарушением управляющих функций головного мозга (планирования и контроля) в сочетании со зрительно-пространственными и мягкими мнестическими расстройствами. Для сосудистых когнитивных нарушений также характерно частое сочетание когнитивных и эмоционально-поведенческих нарушений: депрессии, апатии или аффективной лабильности. Для постановки диагноза сосудистых когнитивных нарушений обязательно наличие сосудистых изменений, выявленных на магнитно-резонансной томо­грамме, головного мозга: церебральных инфарктов и/или выраженной лейкоэнцефалопатии [33].

Лечение пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями

Ведение пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями прежде всего включает в себя лечение базисного сосудистого заболевания, которое привело к поражению головного мозга, вторичную профилактику инсульта, улучшение когнитивных функций.

В настоящее время в отечественной неврологической практике при сосудистых когнитивных нарушениях активно используются препараты нейрометаболического действия, такие как холина альфосцерат (Церепро). Будучи предшественником ацетилхолина, препарат увеличивает содержание данного медиатора в головном мозге, а также оказывает мембранопротективный эффект и усиливает метаболические процессы в нейронах головного мозга.

Церепро – соединение, в состав которого входит 40,5% защищенного холина, обладающего электрической нейтральностью. Механизм действия препарата основан на том, что при попадании в организм под действием ферментов происходит его расщепление на холин и глицерофосфат. Получившийся холин электрически нейтрален, благодаря чему проникает через гематоэнцефалический барьер и попадает в головной мозг, где служит основой для образования ацетилхолина (дефицит которого в головном мозге имеет патогенетическое значение при нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях, сопровождающихся расстройством памяти и других когнитивных функций). Холин также стимулирует синтез ацетилхолина в головном мозге и улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах. Глицерофосфат как предшественник фосфолипидов мембраны нейронов стимулирует образование фосфатидилхолина, который восстанавливает фосфолипидный состав мембран нейронов и улучшает их пластичность.

Исследование Н.В. Пизовой было посвящено оценке влияния холина альфосцерата не только на когнитивные функции, но и на показатели качества жизни (специфический опросник для оценки качества жизни пациента – Short Form – 36, SF-36), а также на уровень тревоги и депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) [34]. В исследование было включено 25 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 53,8 ± 1,3 года) с умеренными когнитивными нарушениями сосудистой этиологии. Всем пациентам препарат назначался в дозе 1000 мг в 200 мл физиологического раствора в течение 15 дней, а затем лечение продолжалось амбулаторно – 400 мг (одна капсула) три раза в день в течение трех месяцев. На фоне терапии снизилась выраженность когнитивных нарушений: сумма баллов по Краткой шкале оценки психического статуса возросла с 25,6 до 28,7. Отмечались статистически значимое снижение выраженности тревоги и депрессии и значительное улучшение качества жизни пациентов. Субъективно терапевтический эффект определялся уже на первой неделе (с пятого-шестого дня), а с 15-го дня фиксировался с помощью объективных методов исследования (рис. 3).

Эффективность применения холина альфосцерата у больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза изучалась и в работе Т.Н. Батышевой и соавт. [35]. Авторы в амбулаторных условиях наблюдали 46 больных (19 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 39 до 59 лет (в среднем 43,8 ± 7,2 года) с умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза. Препарат вводили в дозе 1000 мг/сут внутримышечно на протяжении 15 дней. Были отмечены хорошая переносимость препарата, субъективное улучшение состояния пациентов, статистически значимое улучшение показателей когнитивных функций, оцениваемых с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (прирост в среднем составил 1,5 балла) (табл. 6). Следует подчеркнуть, что препарат хорошо переносился и характеризовался низкой частотой развития побочных эффектов.

Заключение

У пациентов молодого и среднего возраста жалобы когнитивного характера преимущественно связаны с эмоциональными расстройствами. У пациентов среднего возраста важное место среди причин когнитивных нарушений также занимают сосудистые когнитивные нарушения. При оценке когнитивных функций у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами целесообразно проводить тесты на нейродинамику и управляющие функции. В терапии таких пациентов следует применять как лекарственные, так и нелекарственные методы лечения. Коррекция эмоциональных и когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста имеет значение для нормализации повседневного функционирования.