Мутация в гене BRAF у пациентов с меланомой: анализ результатов наблюдательного исследования и сопоставление с данными литературы

Таблица 1. Частота назначения анализов на молекулярно-генетические характеристики опухоли и частота выявления мутации в гене BRAF у пациентов с меланомой кожи и меланомой без выявления первичного очага

Таблица 2. Характеристика подтипов мутации в гене BRAF у пациентов с меланомой кожи и без выявления первичного очага

Таблица 3. Возраст пациентов и мутация в гене BRAF по данным наблюдательных исследований реальной клинической практики использования иммунотерапии при метастатической меланоме в мире

Введение

Международное агентство по изучению рака (МАИР) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в рамках проекта GLOBOCAN (Global Cancer Observatory) опубликовали результаты эпидемиологического исследования, завершенного в мае 2022 г. Обращает на себя внимание общий тренд на увеличение числа новых случаев меланомы. В 2020 г. во всем мире зарегистрировано 325 000 новых случаев меланомы (174 000 мужчин и 151 000 женщин) и 57 000 смертей (32 000 мужчин и 25 000 женщин). По прогнозам, к 2040 г. количество новых случаев меланомы увеличится до 510 000 и смертей от нее – до 96 000 при условии сохранения темпов, наблюдавшихся в 2020 г. [1].

Последняя классификация ВОЗ признала специфические генетические факторы, приводящие к развитию меланомы, и классифицирует меланоцитарные образования на девять различных категорий в соответствии с ассоциированным кумулятивным солнечным повреждением кожи, которое коррелирует с молекулярными изменениями [2]. Самая обширная группа – меланомы, ассоциированные с низким уровнем кумулятивного солнечного повреждения, или поверхностно-распространяющиеся меланомы, характеризующиеся частым наличием мутации в гене BRAF V600 [3].

Мутация в гене BRAF является наиболее важной терапевтической мишенью и самым частым генетическим изменением при меланоме кожи, встречаясь в 40–60% случаев [4, 5]. При меланоме выявлено более 80 соматических мутаций в экзоне 15 гена BRAF, и в 95% случаев это V600 (замена одной аминокислоты на валин 600) [6]. Наиболее распространенным генотипом является V600E (замена валина на глутаминовую кислоту), которая встречается примерно в 80% случаев меланом с BRAF-мутацией; V600K встречается в 15% случаев; а мутации V600R/M/D/G – примерно в 5% случаев [7]. При этом распространенность мутаций варьирует и различна в различных странах и регионах проживания. Мутации в гене BRAF в 56,1% случаев были выявлены в Словении [8], в 44,9% – в США (штат Техас) [9], в 37,7% – в австралийской популяции [10], в 35% случаев – в датской популяции [11].

В 2014 г. были представлены результаты всероссийского молекулярно-эпидемиологического исследования меланомы. В работу включены 1035 пациентов с меланомой IIIB–IV стадий, проживающих в семи субъектах Российской Федерации. Мутации в гене BRAF были выявлены у 627 (60,6%) пациентов (V600E в 563 случаях, другие мутации – 64). Частота мутаций в гене BRAF оказалась заметно выше у относительно молодых пациентов (< 50 лет – 72,9%; ≥ 50 лет – 57,1%; p = 0,00003). При этом 710 меланом, включенных в исследование, были расположены на не подвергающихся хроническому воздействию ультрафиолетового излучения участках кожных покровов. Именно эта разновидность новообразований характеризовалась максимальной встречаемостью мутаций BRAF (63,9%) [12].

В соответствии с клиническими рекомендациями, одобренными научно-практическим советом Минздрава России, пациентам с меланомой кожи, у которых диагностированы или заподозрены регионарные и отдаленные метастазы меланомы, и при метастазах меланомы без выявленного первичного очага (ВПО) (стадии III и IV или эквивалент) рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF (экзон 15), что может повлиять на выбор лекарственной терапии.

Цель работы – оценка частоты назначения анализов на молекулярно-генетические характеристики опухоли и выявления мутации в гене BRAF в России на основании результатов наблюдательного исследования в сравнении с имеющимися данными медицинской литературы для других стран.

Материал и методы

В период с октября 2020 г. по октябрь 2022 г. в исследование FORA (FOrteca Real practice Assessment) – многоцентровое проспективное наблюдательное исследование эффективности терапии пролголимабом у больных метастатической меланомой в реальной клинической практике в России (NCT05120024) – было включено 700 пациентов с метастатической и/или неоперабельной меланомой, получавших пролголимаб в рамках реальной клинической практики в онкологических учреждениях различного уровня на территории Российской Федерации. Основные критерии включения: морфологически подтвержденный диагноз меланомы; метастатическая и/или неоперабельная форма; проведение лекарственной терапии пролголимабом вне рамок клинических исследований; наличие подписанной пациентом формы информированного согласия. В наблюдательное исследование включены пациенты с любым типом меланомы (слизистых оболочек, увеальная или меланома кожи/без ВПО), которым назначен пролголимаб и пациент получил хотя бы одно введение. Цель данного исследования – оценка безопасности и эффективности терапии пролголимабом у пациентов с меланомой в рутинной практике. Информация о пациентах собиралась на платформе, разработанной для данного исследования. Наряду с другими параметрами, такими как пол, возраст на момент постановки диагноза, стадия болезни, локализация первичной опухоли, метастатических очагов, уровень лактатдегидрогеназы и др., индивидуальная регистрационная карта (ИРК) пациента содержала в себе графу о молекулярно-генетических характеристиках опухоли, а именно: мутация в гене BRAF – есть vs нет vs не определялась с указанием типа мутации vs V600 без уточнения.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов описательной статистики. Для качественных и категориальных показателей (пол, тип мутации и др.) представлены абсолютные значения в формате n/N, а также доля пациентов в каждой категории (%). Нормальность распределения количественных переменных рассчитывалась с помощью критерия Шапиро –  Уилка. В связи с распределением, отличным от нормального, различия между группами рассчитывались с использованием критерия Манна – Уитни. Различия между долями были рассчитаны с помощью критерия хи-квадрат по Пирсону.

Результаты

В анализ частоты определения мутации в гене BRAF у пациентов с метастатической и/или неоперабельной меланомой включены 698 пациентов из исследования FORA (два пациента исключены по причине дублирования в других центрах). Средний возраст составил 62,9 ± 12,7 года (медиана 62,00 (52,00; 69,00) года, от 18 до 94 лет), при этом более 50% – в возрасте старше 60 лет. У 632 пациентов (90,4%) – меланома кожи и меланома без ВПО, у 45 (6,4%) – увеальная меланома, у 21 (3,0%) – меланомой кожи и слизистых локализаций. Тестирование для определения мутации в гене BRAF V600 выполнено 601 пациенту (среди всех пациентов – с меланомой кожи и без ВПО, с меланомой слизистой и увеальной локализаций), из них мутация в гене BRAF подтипа V600 выявлена у 210 пациентов, что составило 34,9%, у 391 (65,1%) мутация BRAF V600 не была выявлена. У 169 (80,5%) пациентов мутация в гене BRAF была определена до начала терапии (в среднем за 11,7 месяца до начала), у 41 (19,5%) – после начала терапии (в течение трех месяцев, в среднем за 23 дня после начала терапии).

В данной статье мы остановимся на описании 632 пациентов с меланомой кожи и без ВПО, для которых определение мутации в гене BRAF является важным и обязательным в соответствии с клиническими рекомендациями для определения тактики лекарственного лечения. Определение мутации в гене BRAF назначено 561 (88,8%) из 632 пациентов с меланомой кожи и без ВПО, получавших терапию пролголимабом, из них у 210 (37,4%) мутация была выявлена (табл. 1).

При сравнении групп пациентов с мутацией в гене BRAF и ее отсутствием отмечена разница в возрасте пациентов. Пациенты с мутацией в гене BRAF моложе (60,00 (48,75; 69,00)), чем пациенты, у которых мутация не выявлена (65,00 (60,00; 73,00), р < 0,001). Частота мутаций в гене BRAF оказалась заметно выше у относительно молодых пациентов (< 50 лет – 59,4%, ≥ 50 лет – 29,1%; р < 0,001).

При сравнении частоты выявления мутации в гене BRAF в зависимости от локализации замечено, что у пациентов с локализацией первичного очага на туловище чаще встречалась мутация BRAF, чем с локализацией на нижних конечностях (42,6% против 30,2%, р = 0,031) и на верхних конечностях (42,6% против 26,2%, р = 0,021).

Дополнительно в ИРК заполнялась информация по типу мутации в гене BRAF, который выявлен. Среди 210 пациентов, у которых обнаружена мутация в гене BRAF, наиболее часто выявлялась V600E – 67,6%, без уточнения подтипа – 23,8%, V600K –
7,1% и др. Более подробно характеристика представлена в таблице 2.

Обсуждение

Отрадно отметить, что подавляющему большинству пациентов (88,8%) с метастатической и/или неоперабельной меланомой назначается определение мутации в гене BRAF. Распространенность мутации в гене BRAF среди пациентов с меланомой кожи и без ВПО, по данным исследования FORA, составила 37,4%. Этот показатель ниже при сравнении с результатами молекулярно-эпидемиологического исследования, опубликованными ранее в 2014 г. в России, тогда частота выявления мутации в гене BRAF составила 60,6%. Вероятнее всего, это связано с разными популяциями пациентов, принимавших участие в исследованиях: в исследование FORA включались пациенты более старшего возраста по сравнению с молекулярно-эпидемиологическим исследованием, а также пациенты, которым назначалась монотерапия анти-PD-1, в то время как в молекулярно-эпидемиологическое исследование направлялся материал пациентов, которым в первую очередь планировалось назначение таргетной терапии. По данным нашего исследования, пациенты с мутацией в гене BRAF моложе (60,00 года (48,75; 69,00)), чем пациенты, у которых мутация не выявлена (65,00 года (60,00; 73,00), р < 0,001). При этом частота выявления мутации в гене BRAF была выше у пациентов в возрасте до 50 лет (< 50 лет – 59,4%, ≥ 50 лет – 29,1%, р < 0,001). Эти данные сопоставимы с ранее опубликованными результатами молекулярно-эпидемиологического исследования, где частота мутаций в гене BRAF оказалась заметно выше у относительно молодых пациентов (< 50 лет – 72,9%; ≥ 50 лет – 57,1%; p = 0,00003), а также у пациентов с локализацией первичного очага на туловище (42,6% против 30,2% в области нижних конечностей, р = 0,031; 42,6% против 26,2% в области верхних конечностей, р = 0,021). Эта закономерность еще раз в большей степени характеризует популяции пациентов: по имеющимся на сегодняшней день данным, меланома с мутацией гена BRAF связана с более молодым возрастом пациента, отсутствием кумулятивного солнечного повреждения, локализацией на туловище, большим количеством невусов на теле.

При этом если сравнить возраст пациентов, выявление мутации в гене BRAF по данным наблюдательных ретроспективных исследований других стран, то видны сопоставимые результаты в группах пациентов, получающих монотерапию анти-PD-1: средний возраст пациентов был старше 62 лет, мутация в гене BRAF V600 встречалась у 26,1–38% пациентов (табл. 3) [13–16].

Во всем мире, и Россия не исключение, наиболее распространена мутация V600E. По данным нашего исследования, подтип V600E был выявлен в 67,6%, V600K – в 7,1% случаев. Низкая частота выявления мутации типа V600E в ежедневной клинической практике обусловлена высокой частотой определения мутации в гене BRAF V600 без уточнения (23,8%), что связано с особенностями лабораторного оборудования и наборами реагентов, которые используются в лабораториях в регионах РФ. Однако важно отметить, что определение подтипа мутации является важным для пациентов с меланомой как для прогноза заболевания, так и для предиктивного значения эффективности таргетной анти-BRAF-терапии. В ранее опубликованном ретроспективном наблюдательном исследовании ADMIRE при сравнении пациентов, получающих таргетную анти-BRAF-терапию с мутацией V600E (n = 284) и другими мутациями (V600K, V600D, V600R) (n = 32) медиана общей выживаемости (ОВ) составила 20,5 месяца по сравнению с 11,9 месяца в группе редких подтипов мутации в гене BRAF соответственно. Показатель 12-месячной и 24-месячной ОВ составил 71,8% vs 46,0% и 43,0% vs 36,8% соответственно (р = 0,0268). Похожие различия были получены и в отношении выживаемости без прогрессирования (ВБП) (р = 0,0481) [17]. В рандомизированном клиническом исследовании III фазы IMSPire150 (сравнение комбинированной таргетной и иммунотерапии с комбинированной таргетной терапией: вемурафениб + кобиметиниб + атезолизумаб vs вемурафениб + кобиметиниб) были отмечены показатели более худшей ОВ среди пациентов с другими типами мутаций (V600K/D/R) vs V600E. Медиана ОВ при подтипе мутации V600E составила 42,2 месяца (30,4 – не достигнута) в группе комбинированной таргетной и иммунотерапии по сравнению с 25,1 месяца (19,3–31,6) в группе комбинированной таргетной терапии (ОР 0,76, 95% ДИ 0,58–1,00); при V600K/D/R – 28,8 месяца (10,9 – не достигнута) в группе комбинированной таргетной и иммунотерапии по сравнению с 42,4 месяца (25,8 – не достигнута) в группе комбинированной таргетной терапии (ОР 1,53, 95% ДИ 0,77–3,03). При этом комбинированная таргетная и иммунотерапия оказалась менее эффективна при редких вариантах мутации в гене BRAF [18].

К сожалению, у 11,2% (n = 71) пациентов, получающих лекарственную терапию по поводу метастатической и/или неоперабельной меланомы, мутацию в гене BRAF не определяли совсем. Данные по мутации собирались и обновлялись на протяжении всего исследования, исследователям напоминалось о важности определения мутации и внесения информации в ИРК. Последнее обновление данных было проведено в октябре 2023 г. Среди 71 пациента, которым не была определена мутация в гене BRAF, 25 (~35%) умерли, 38 (~54%) живы, в отношении восьми человек нет обновленных данных на момент написания статьи. Более 50% пациентов, которым все еще необходимо определение мутации в гене BRAF в ходе лечения, данный тест не проведен. Отчасти это можно объяснить тем, что врачи зарегистрировали эффект на фоне проводимой иммунотерапии и верят, что знания о мутации в гене BRAF у пациентов им не потребуются: из 38 пациентов, что живы на момент анализа, 29 пациентам не требуется назначение дальнейшей терапии (у одного (2,6%) пациента зарегистрирован полный ответ на фоне терапии пролголимабом, у 18 (47,4%) пациентов – частичный ответ и у десяти (26,3%) – стабилизация). Однако у шести (15,8%) пациентов зарегистрировано прогрессирование заболевания, а у трех (7,9%) – нет обновленных данных.

Таким образом, мы вновь видим «магическую» цифру порядка 20% пациентов, которым необходимо определение мутации в гене BRAF, но оно не проведено. Ранее опубликованные нами результаты опроса среди специалистов в РФ продемонстрировали, что частота определения мутации в гене BRAF у пациентов с метастатической и/или не­операбельной меланомой составляет 79,1%. Таким образом, около 20% пациентов мутация в гене BRAF не определяется.

Заключение

Примерно 90% пациентов в рутинной практике проводится определение мутации в гене BRAF, по данным многоцентрового наблюдательного исследования. Это высокий процент, который в том числе был достигнут обновлением информации в ИРК по статусу молекулярных изменений и напоминанием врачам о важности тестирования и внесения информации в ИРК. Определение мутации в гене BRAF было назначено 561 (88,8%) из 632 пациентов с меланомой кожи и без ВПО, получавших терапию пролголимабом, из них у 210 (37,4%) мутация была выявлена. У 169 (80,5%) пациентов мутация в гене BRAF была определена до начала терапии (в среднем за 11,7 месяца до начала) и у 41 – после начала терапии (19,5%) (в течение трех месяцев, в среднем за 23 дня после начала терапии). При этом частота выявления мутации в гене BRAF была выше у пациентов в возрасте до 50 лет (< 50 лет – 59,4%, ≥ 50 лет – 29,1%; р < 0,001), а также у пациентов с локализацией первичного очага на туловище (42,6% vs 30,2% в области нижних конечностей, р = 0,031). Все эти данные подтверждают сегодняшнее понимание того, что мутация в гене BRAF чаще встречается у более молодых пациентов и с локализацией на туловище.