Опыт применения фиксированной комбинации инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида у пациентов с СД 2 типа, не достигших целевых показателей при применении пероральных cахароснижающих препаратов

Таблица 1. Динамика HbA1c и массы тела при использовании разных схем лечения

Таблица 2. Динамика основных гликемических показателей и дозы препарата в процессе лечения

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную медико-социальную и не менее значимую фармакоэкономическую проблему. Согласно данным Федерального регистра сахарного диабета, на 1 января 2019 г. в России насчитывалось около 4,6 млн пациентов, что составляет 3,12% населения. Из них с СД 1 типа – 256,2 тыс. (5,6%), с СД 2 типа – 4,24 млн (92,4%), с другими типами диабета – 89,9 тыс. (2,0%). В течение года выявлено 298 628 новых случаев СД 2 типа и 10 805 случаев СД 1 типа [1]. Установлено, что на один случай выявленного диабета приходится один случай невыявленного. Согласно результатам всероссийского крупномасштабного эпидемиологического исследования NATION, включавшего более 26 тыс. человек из 63  субъектов, на долю невыявленного диабета приходится 54%. Поэтому реальное количество больных может достигать 9 млн [2]. Ежегодные расходы, связанные с лечением данного заболевания и его осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых, составляют не менее 570 млрд руб. [3]. В другом российском исследовании выявлено, что общие прямые медицинские траты на лечение одного пациента с СД в год превышают 105 тыс. руб., прямые немедицинские – 24 тыс. руб., непрямые – почти 150 тыс. руб., то есть составляют более половины расходов [4].

Известно, что расходы на ведение пациентов с компенсированным СД (согласно консенсусу Российской ассоциации эндокринологов [5], достижение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c))  в три раза меньше, чем на ведение больных с неконтролируемым диабетом [3]. Однако, несмотря на то что в последние годы наблюдается стойкая тенденция к улучшению гликемического контроля среди российских пациентов, только 52,2% достигают уровня HbA1c менее 7%. При этом данный показатель вносится в Федеральный регистр сахарного диабета только по 44% больных, 43% из которых страдают СД 2 типа [1].

В настоящее время доказана необходимость персонифицированного подхода не только при определении целевого уровня гликированного гемоглобина (с учетом имеющихся осложнений, сопутствующих заболеваний, всех рисков, в первую очередь гипогликемий), но и при выборе сахароснижающей терапии [1].

Перспективными считаются комбинированные препараты, которые влияют на разные звенья патогенеза СД 2 типа. Один из таких препаратов – Соликва СолоСтар®.

В состав препарата Соликва СолоСтар® входят компоненты с взаимодополняющими механизмами действия: инсулин гларгин, аналог инсулина длительного действия, и ликсисенатид, агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). Препарат снижает концентрацию глюкозы в крови натощак и после приема пищи, что улучшает гликемический контроль у пациентов с СД 2 типа при минимальном риске гипогликемий и увеличения массы тела [6].

Необходимо отметить, что, согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета 2018 г., а также российским алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2019 г., одной из опций на старте инъекционной терапии являются фиксированные комбинации базального инсулина и агониста рецепторов ГПП-1 [7, 8].

Соликва СолоСтар® назначается в комбинации с метформином взрослым больным, если гликемический контроль не обеспечивается на фоне метформина или его комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами или базальным инсулином [6].

В двух рандомизированных контролируемых клинических исследованиях фазы III – LixiLan-O и LixiLan-L приняли участие более 1900 пациентов с СД 2 типа из разных стран. У всех больных отмечен недостаточный контроль гликемии на фоне пероральных сахароснижающих препаратов или терапии базальным инсулином [9, 10].

В исследовании LixiLan-O в группе Соликвы СолоСтар® уровень HbA1c снизился на 1,6%, в группе ликсисенатида – на 0,9% (р < 0,0001), в группе инсулина гларгин 100 ЕД/мл – на 1,3% (р < 0,0001). В исследовании LixiLan-L в группе Соликвы СолоСтар® – на 1,1%, в группе инсулина гларгин 100 ЕД/мл – на 0,5% (р < 0,0001) [9, 10].

Анализ отечественных работ свидетельствует, что применение препарата Соликва СолоСтар® экономически более выгодно. Использование данного лекарственного средства позволит снизить нагрузку на бюджет на 10,46–35,02% по сравнению со свободной комбинацией инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида. Применение препарата Соликва СолоСтар® экономически выгоднее, чем свободной комбинации инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида, на 51,95–65,08% [11].

Клинический случай

Пациентка Л., 63 года.

Сахарный диабет диагностирован в 2012 г., в возрасте 56 лет. На тот момент времени масса тела – 84,8 кг, рост – 168 см, индекс массы тела – 30,07 кг/м², уровень HbA1c – 8,8%. Выраженных осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний не выявлено.

С 2006 г. – артериальная гипертензия, корригируемая эналаприлом в дозе 20 мг/сут, жировой гепатоз, ожирение первой степени.

Принимала метформин в дозе 1700 мг. Терапия оказалась недостаточно эффективной. Поэтому доза препарата была увеличена до 2000 мг, добавлен Диабетон МВ в дозе 60 мг/сут. При оценке эффективности подобранной терапии уровень HbA1c составил 8,7%. В связи с этим Диабетон МВ был заменен на Галвус. В результате уровень HbA1c снизился до 8,4%. После добавления эмпаглифлозина в дозе 25 мг/сут последний значимо не изменился. В результате применения трехкомпонентной схемы к  началу 2018 г. уровень HbA1c составил 8,5% при весе 83,2 кг (табл. 1). Из-за риска увеличения массы тела и развития гипогликемии пациентка отказывалась применять базальный инсулин.

Обнаружены такие осложнения СД, как непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек стадии С2А1, дистальная сенсомоторная полинейропатия.

Необходимо отметить, что пациентка существенно не меняла образ жизни: не увеличила физическую активность, не соблюдала диету, правильный режим питания. Однако была мотивирована на достижение целевых значений гликемии (натощак – до 7 ммоль/л, постпрандиальной – до 9 ммоль/л) и снижение массы тела.

Проведен суточный мониторинг гликемии. Установлено превышение показателей: глюкоза плазмы натощак (ГПН) – 8,4 ммоль/л, постпрандиальная гликемия (ППГ) – 13,1 ммоль/л.

Учитывая анамнез, было принято решение о назначении комбинации инсулина пролонгированного действия и агониста рецепторов ГПП-1. Для повышения комплаентности выбрана фиксированная комбинация Соликва СолоСтар®.

Соликву СолоСтар® 10 ЕД больная применяла с метформином 2000 мг/сут.

Препарат вводили один раз в день в течение часа перед завтраком (согласно инструкции) в подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки. Для введения препарата использовали шприц-ручку Соликва СолоСтар® (100 ЕД/мл инсулина гларгин + 50 мкг/мл ликсисенатида)   для  10–40 единиц препарата в сутки.  Титрацию дозы проводили один раз в неделю.

Дозы препарата Соликва СолоСтар® и динамика основных гликемических показателей представлены в табл. 2. Уровень гликированного гемоглобина оценивали в соответствии с требованиями алгоритмов – не позднее трех месяцев после назначения компонентов терапии [8].

Пациентка вела записи несистематично, однако перед визитом к врачу проводила измерения гликемии, массы тела. Согласно этим данным, наблюдалась четкая тенденция к снижению гликемии как натощак, так и постпрандиальной.

Через два месяца гликемия натощак (перед завтраком) в среднем снизилась на 1,5 ммоль/л, постпрандиальная – на 4,2 ммоль/л. Масса тела уменьшилась на 0,4 кг, HbA1c – на 1,4%. Доза препарата составила 20 ЕД/сут.

Гипогликемии не зарегистрированы,  гликемии менее 4 ммоль/л не было. 

Пациентка отметила уменьшение аппетита и улучшение качества жизни. В частности, повысилась работоспособность.

Заключение

Препарат Соликва СолоСтар®, представляющий собой комбинацию гларгина и ликсисенатида, целесообразно назначать пациентам, если двух- или трехкомпонентная пероральная сахароснижающая терапия неэффективна, уровень HbA1c превышает целевой (в частности, более чем на 1,5%), увеличение массы тела нежелательно.

Введение препарата один раз в день будет способствовать повышению комплаентности пациентов. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.