Перекрут придатков матки у детей: диагностические сложности «заболевания-хамелеона»

Рис. 1. УЗИ ОМТ пациентки А., 11 лет: объемное образование левых придатков матки, старый перекрут левых придатков матки

Рис. 2. МРТ ОМТ пациентки А., 11 лет: объемное образование в проекции левых придатков матки

Рис. 3. Пациентка А., 11 лет: интраоперационная картина старого перекрута левых придатков матки

Рис. 4. Пациентка А., 11 лет: интраоперационная картина после аднексэктомии слева

Рис. 5. МРТ ОМТ пациентки В., 13 лет: объемное образование в проекции правого яичника

Рис. 6. Пациентка В., 13 лет: интраоперационная картина мягкого (нетугого) перекрута правых придатков матки

Рис. 7. Пациентка В., 13 лет: интраоперационная картина после деторсии правых придатков матки. Визуализируется лимфостаз в проекции правого яичника

Введение

Перекрут придатков матки (ППМ) – ургентное состояние в гинекологии, характеризующееся полным или частичным перекрутом яичника и/или маточной трубы. Как следствие – нарушение артериального кровоснабжения, развитие ишемии и некроза тканей [1].

Указанная патология занимает пятое место по частоте среди оперативных вмешательств в гинекологической практике. Согласно данным разных авторов, на ее долю в структуре острых гинекологических заболеваний приходится 2,7–7% [2, 3]. ППМ встречается у детей любого возраста, даже антенатального, но чаще проявляется у девочек в возрасте 8–16 лет (средний возраст – 12,5 года) [4]. Обычно ППМ развивается при увеличении яичника, например, из-за опухолевидного образования размером 5 см и более [2]. Торсия яичника происходит из-за смещения его центра тяжести, что приводит к его вращению вокруг оси, образованной воронко-тазовой связкой и собственной связкой яичника, с последующей фиксацией в ротированном положении. Однако ППМ может возникать и в отсутствие опухолевидного компонента [5]. В таком случае ППМ объясняют чрезмерной длиной связок малого таза, анатомическими особенностями расположения яичников в детском возрасте (чем младше ребенок, тем выше яичники расположены в брюшной полости), интенсивными физическими нагрузками, резким изменением положения тела и констипацией [6, 7]. В 60% случаев ППМ возникает с правой стороны, поскольку сигмовидная кишка ограничивает пространство для смещения придатков [8].

Постановка диагноза может оказаться отсроченной. Тогда неизбежны осложнения, в частности снижение репродуктивного потенциала, асептический некроз тканей или самоампутация придатка матки. Частота осложнений при опухолях и опухолевидных образованиях матки, по данным разных авторов, составляет 36,5–53,7% [9]. Это связано с относительно неспецифичной клинической картиной, вариабельностью симптомов и отсутствием достаточных клинических или диагностических критериев для подтверждения диагноза на дооперационном этапе.

Во избежание диагностических ошибок целесообразно включать ППМ в диагностический поиск как «заболевание-хамелеон».

Клинический случай 1

Пациентка А., 11 лет. Родители девочки обратились за помощью к специалисту областной больницы в марте 2022 г. по месту жительства по поводу боли в левой подвздошной области в течение четырех часов, тошноты и рвоты после приема пищи, а также повышения температуры тела до 37,3 °C. Родители самостоятельно давали ребенку Но-шпу (дротаверин) 40 мг однократно, Нурофен (ибупрофен) 200 мг однократно и Анальгин (метамизол натрия) 500 мг однократно, но без эффекта.

При пальпации в области живота – болезненность над лоном слева и опухолевидное образование. Данные ультразвукового исследования (УЗИ): образование в проекции левого яичника размером 4,7 × 3,8 × 4,8 см с неоднородной структурой и четкими контурами, старый перекрут левых придатков матки (рис. 1). Выявлено также небольшое количество свободной жидкости в полости малого таза (0,8 см). Заключение: эхопризнаки образования левого яичника, предположительно кисты желтого тела.

После консультации гинеколога был поставлен диагноз «аднексит слева» и назначены антибактериальная терапия (джозамицин 500 мг по одной-две таблетки в день за час до еды в течение семи дней) и наблюдение в динамике под контролем УЗИ на шестой-седьмой день менструального цикла. Однако через три дня после начала лечения мать ребенка настояла на выписке. Пациентку выписали в состоянии средней тяжести с заключением: воспалительные заболевания женских тазовых органов неуточненные (острое проявление). Основной диагноз: аднексит слева. Сопутствующий диагноз: фолликулярная киста яичника слева.

В августе 2024 г. у девочки повторно возник абдоминальный болевой синдром, сопровождавшийся тошнотой и рвотой. Боль в левой подвздошной области иррадиировала в поясницу и усиливалась при физической нагрузке. Вскоре у пациентки повысилась температура до 37,8 °C с ознобом. После обращения в областную больницу был поставлен диагноз кисты яичника слева. Проведены консервативная терапия и динамическое наблюдение. Пациентку выписали через неделю с рекомендацией проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза (ОМТ) в динамике.

В сентябре по результатам МРТ ОМТ зафиксировано в позадиматочном пространстве слева образование неправильной формы размером 92 × 70 × 61 мм с нечеткой визуализацией ткани яичника (рис. 2). Кроме того, обнаружена свободная жидкость в полости таза. Заключение МРТ: геморрагическая киста слева.

Пациентку направили на консультацию в Российскую детскую клиническую больницу (РДКБ) – филиал Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова, где было принято решение о госпитализации. Данные осмотра: оволосение по женскому типу, слизистая оболочка вульвы розового цвета, клитор не гипертрофирован, выделения светлые, слизистые. При ректоабдоминальном обследовании выявлено тугоэластическое образование в области левых придатков диаметром 8 см, безболезненное при пальпации. Анализы крови и мочи в пределах возрастных норм. УЗИ ОМТ: матка в anteflexio размером 40 × 21 × 34 мм, шейка – 29 × 22 мм, структура миометрия однородная. Размер правого яичника 33 × 22 × 23 мм. Со стороны левого яичника визуализируется округлое образование неоднородной структуры размером 92 × 70 × 61 мм. Заключение: доброкачественное новообразование левого яичника; нельзя исключить старый перекрут левых придатков матки.

На основании клинико-анамнестических данных и лабораторных исследований выставлен диагноз: доброкачественное образование левого яичника, осложненное старым ППМ слева. Принято решение об оперативном лечении.

Пациентке выполнили операцию лапароскопическим методом. Интраоперационно при ревизии органов брюшной полости и малого таза обнаружен старый перекрут левых придатков матки на 360° вокруг собственной оси в диаметре до 8 см (рис. 3). Правые придатки матки без особенностей. Тело матки нормального размера с серозным блестящим покровом. В связи с нежизнеспособностью левых придатков матки принято решение о выполнении аднексэктомии слева. Некротизированное образование извлечено из брюшной полости в эндобаге. Макропрепарат: стенка конгломерата гладкая, синюшно-черного цвета, содержимое представляет собой сгустки старой крови (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после оперативного вмешательства.

Клинический случай 2

Пациентка В., 13 лет, в сентябре 2024 г. начала испытывать боль в нижней части живота, без иррадиации, тошноты и рвоты. Пациентка не обращалась за медицинской помощью и самостоятельно принимала ибупрофен 400 мг, Фосфалюгель (алюминия фосфат) 16 г однократно, дротаверин 40 мг однократно, Слабилен (натрия пикосульфат) 5 мг однократно и лоперамид 2 мг однократно, однако болевой синдром не купировался.

Пациентка и ее родители обратились в хирургическое отделение областной больницы по месту жительства. При осмотре и пальпации признаков острой хирургической патологии не выявлено.

На следующий день боль внизу живота усилилась, появилась однократная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка госпитализирована в хирургическое отделение областной больницы для дальнейшего обследования и лечения.

По данным УЗИ ОМТ, выполненного в стационаре, выявлено объемное образование в области малого таза. МРТ ОМТ показала кистозно-солидное образование в правом яичнике с геморрагическим компонентом и мультифолликулярную структуру левого яичника (рис. 5). Анализы крови на онкомаркеры были в пределах возрастной нормы. Врачи приняли решение направить пациентку в РДКБ – филиал РНИМУ им. Н.И. Пирогова для дальнейшего обследования и лечения.

Результаты гинекологического осмотра в РДКБ: оволосение по женскому типу, клитор не гипертрофирован, слизистая оболочка вульвы розового цвета, выделения светлые и слизистые. При ректоабдоминальном обследовании пальпировалось образование диаметром до 10 см, тугоэластическое, умеренно подвижное, болезненное. Данные УЗИ ОМТ: матка в anteflexio размером 45 × 32 × 38 мм, шейка – 32 × 24 мм, структура миометрия однородная. Размер правого яичника 39 × 23 × 26 мм, мультифолликулярное строение. Визуализируется образование неоднородной структуры размером 96 × 75 × 86 мм, вероятно исходящее из левого яичника. Заключение: доброкачественное новообразование левого яичника. Дифференциальная диагностика проводилась со старым перекрутом левых придатков матки. Было принято решение об оперативном вмешательстве путем лапароскопии.

Интраоперационно обнаружен мягкий перекрут правых придатков матки на 180° вокруг собственной оси с вовлечением правого яичника за счет округлого образования диаметром до 12 см (рис. 6). Левые придатки матки без особенностей. Тело матки нормального размера, серозный покров гладкий, блестящий.

С помощью зажимов проведены деторсия правых придатков матки и цистэктомия справа с использованием биполярной коагуляции (рис. 7). Удаленное образование извлечено из брюшной полости в эндобаге. Макропрепарат: cтенка кисты гладкая, содержимое прозрачное.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Перекрут придатков матки представляет собой сложную диагностическую задачу, особенно в детском возрасте, поскольку клинические проявления могут варьировать от умеренной боли в животе до острых хирургических состояний. УЗИ, будучи доступным и неинвазивным методом, играет ключевую роль в определении ППМ. Кроме того, при ППМ могут развиться ишемия и асептический некроз тканей. В связи с этим крайне важно своевременно и точно диагностировать данное заболевание. Хирургическая тактика при неосложненном или мягком (нетугом) перекруте и при массивном некрозе придатков различна.

Представленные клинические случаи подчеркивают необходимость междисциплинарного подхода к ведению пациенток. Педиатры, хирурги и детские гинекологи должны работать совместно, направляя усилия на анализ симптоматики и своевременное проведение диагностических исследований.

Улучшение исходов лечения детей с ППМ, снижение риска диагностических ошибок и повышение качества жизни пациенток невозможны без совершенствования как протоколов лечения, так и диагностических навыков у медицинского персонала.

Диагностика и лечение

Для диагностики ППМ необходимо прежде всего собрать подробный анамнез, провести физикальное и ректоабдоминальное исследование, инструментальную и лабораторную диагностику.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на время возникновения боли и ее характер, наличие тошноты и рвоты, температуру тела. Частота встречаемости болевого синдрома при ППМ достаточно высока – 70–90%. Субфебрильная температура отмечается значительно реже – в 2–20% случаев. Среди симптомов ППМ на долю тошноты и рвоты приходится 30–50% [10]. Болевой синдром напрямую связан с длительностью ишемии придатков матки и, как правило, сопровождается тошнотой [11]. Температура тела у некоторых пациенток может повышаться до субфебрильных цифр, но это не является прогностическим признаком.

При физикальном обследовании определяется болезненность при пальпации. Необходимо учитывать, что боль не всегда локализуется в проекции ППМ, иногда носит диффузный характер, что более специфично для детского возраста [11–13]. В ходе ректоабдоминального обследования можно пропальпировать объемное образование в проекции придатков матки [11, 12, 14].

УЗИ ОМТ характеризуется высокой специфичностью и чувствительностью, но единых УЗ-критериев для постановки диагноза ППМ не существует.

Если при УЗИ ОМТ визуализируются увеличение размеров яичника на стороне перекрута, опухолевидное образование в проекции яичника, а также смещение яичника книзу от матки, следует заподозрить ППМ [11]. При визуализации свободной жидкости в брюшной полости необходимо подумать о некрозе яичника. Наличие свободной жидкости также может свидетельствовать о физиологической реакции на болевой синдром [15, 16]. Чаще всего при ППМ результаты УЗИ ОМТ указывают на анэхогенное образование в полости малого таза с отсутствием визуализации яичника или придатка с соответствующей стороны [8]. Важно помнить, что при допплерографическом исследовании отсутствие кровотока не является определяющим признаком ППМ [8, 17].

Компьютерная томография (КТ) ОМТ и МРТ ОМТ являются дополнительными методами инструментальной диагностики. КТ ОМТ – неспецифический маркер, проводить это исследование при диагностике данного заболевания не стоит. В свою очередь МРТ ОМТ удлиняет время диагностического поиска, что может привести к некрозу придатков матки.

Золотым стандартом диагностики ППМ признана диагностическая лапароскопия. Она удачно сочетает в себе возможности как более детальной диагностики характера и местоположения образования, которое вызвало перекрут, так и удаления его эндоскопическим путем [18, 19].

При лабораторном исследовании крови можно наблюдать лейкоцитоз (20–30 × 10⁹/л) и незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов [18]. Иногда повышается уровень С-реактивного белка [13]. Патогномоничных маркеров для лабораторной диагностики ППМ на данный момент не существует [8, 20, 21]. Если при проведении УЗИ ОМТ в области новообразования визуализируются перегородки и/или анэхогенные и гетерогенные включения, целесообразно оценить уровни онкомаркеров (СА-125, альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека), которые при онкологическом процессе могут быть повышены [22, 23].

Таким образом, пренебрежение гинекологическим анамнезом, отсутствие дооперационного УЗИ ОМТ и онкологической настороженности влекут за собой диагностические ошибки при ППМ [24].

Поскольку ППМ относится к хирургической патологии, требующей экстренного вмешательства, исход операции напрямую зависит от времени постановки диагноза и начала лечения [7]. После появления первых клинических признаков жизнеспособность придатков постепенно снижается вследствие ишемии [1, 6]. Отметим, что у яичника имеется механизм компенсации окклюзионного процесса – двойное кровоснабжение из двух разных артерий [25]. Скорость развития ишемии и последующего некроза зависит от вида перекрута. При тугом перекруте ишемия придатков развивается значительно быстрее, чем при мягком (нетугом) [1].

В настоящее время предпочтение отдается лапароскопическому методу.

Интраоперационно необходимо провести ревизию органов малого таза и осмотреть придатки для оценки перекрута и определения лечебной тактики.

В случае тугого перекрута наблюдаются явные признаки некроза придатков матки: изменение и потеря анатомических контуров, багрово-синюшный, а иногда и черный цвет. При обнаружении этих признаков необходимо провести аднексэктомию.

Если при осмотре придатков матки визуализируется сохранение анатомических контуров с выраженным отеком и темно-розовым цветом, целесообразно придерживаться органосохраняющей тактики, поскольку перекрут нетугой. Сегодня используется методика деторсии ротированной структуры [26, 27]. После раскручивания придатка матки сохраняется выраженный отек яичника, который можно ошибочно принять за кистозный компонент. В случае находки объемного образования в проекции яичника необходимо провести цистэктомию [28]. По данным исследований, после деторсии ротированного придатка матки яичник сохраняет свою функцию [29, 30].

Лапаротомия тоже может использоваться при ППМ, но только при подозрении на малигнизацию процесса. Об этом свидетельствуют бугристая структура конгломерата, папиллярные разрастания, выпот в брюшной полости и наличие метастазов [31, 32].

Заключение

Представленные клинические случаи подтверждают сложность диагностики и лечения ППМ. Нередко диагноз остается нераспознанным, что может привести к серьезным последствиям. Своевременное обращение девочек с абдоминальным болевым синдромом к детским гинекологам крайне важно в аспекте более точной диагностики и адекватной тактики лечения.