Пиоглитазон занял достойное место в новом Консенсусе ADA|EASD

Рисунок. Последняя редакция Консенсуса ADA/EASD (2008): алгоритм лечения СД типа 2

Медицинская и социальная значимость СД типа 2 определяется прежде всего его тяжелыми сосудистыми и неврологическими осложнениями, которые приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности, сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни (1, 7, 10). Медико-социальная значимость СД типа 2 особенно возросла в последнее десятилетие, как пропорция лиц, достигших показателя холестерина £ 5,2 ммоль/л, а АД £ 130/80 мм рт. ст., показатель HbA1c ухудшился. Естественно, что риск сердечно-сосудистой смертности в 3 раза выше относительно общей популяции (2-6, 8, 9).

Центральным звеном патогенеза СД типа 2 является инсулинорезистентность, которая приводит к прогрессирующему снижению секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы (2, 3). При манифестации СД типа 2 секреция инсулина снижается на 50%, чувствительность к инсулину – на 70% (5). В настоящее время известно более 40 различных состояний, при которых формируется инсулинорезистентность той или иной степени. Инсулинорезистентность сопутствует стрессам, инфекциям, уменьшению физической активности, пожилому возрасту, приему алкоголя, ожирению и многим другим состояниям (5).

Тиазолидиндионы, пиоглитазон и росиглитазон являются агонистами рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PPAR-гамма). Активация PPAR-гамма повышает чувствительность к инсулину через увеличение экспрессии многочисленных генов, кодирующих протеины или белки, которые модулируют метаболизм глюкозы и жиров (см. рисунок). В результате улучшается чувствительность к инсулину в печени, мышечной и жировой ткани. Активация PPAR-альфа изменяет продукцию и метаболизм липидов в печени и в других тканях.

Тиазолидиндионы пересекают плазменную мембрану и проходят через цитоплазму к ядру, где они соединяются с комплексами PPAR/RxR. Этот активированный комплекс соединяется с рибосомными структурами. Как только инсулин соединяется с рецептором, наступает пострецепторный эффект, но, что важно, инсулин также посылает трансъядерный сигнал в ядра для активации факторов транскрипции в рибосомном матриксе транспорта глюкозы в клетку. Активный тиазолидиндион-PPAR/RxR-комплекс повышает функцию и эффективность процессов фактора траскрипции, который инициировал инсулин. Это повышение увеличивает эффекты инсулина на ядро. В результате включается сигнал для формирования белков, участвующих в энзиматических процессах, росте клеток, регуляции активности инсулиновых рецепторов. Благодаря уникальному механизму действия глитазоны снижают резистентность к инсулину преимущественно в мышечной и жировой ткани, превосходя в этом метформин.

Являясь классическим сенситайзером (повышающим чувствительность), глитазоны эффективно влияют на постпрандиальную и на тощаковую гликемию при наличии собственной достаточной секреции инсулина. Неудивительно, что тиазолидиндионы (росиглитазон, пиоглитазон) нашли широкое применение в терапии СД типа 2 в качестве препаратов второй линии, которое подтверждено совместным консенсусом ADA/EASD (Американская диабетическая ассоциация/Европейская ассоциация по изучению диабета) в конце 2006 г. (11). Будучи без года 10 лет на рынке, тиазолидиндионы продемонстрировали высокую эффективность у тучных диабетиков. При этом изначально были известны некоторые нежелательные явления, связанные с использованием ТЗД, и грамотное назначение этих препаратов позволяло избежать вероятность их развития.

Однако последние годы резко актуализировалась тема нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне приема тиазолидиндионов, причиной для чего послужила публикация Nissen и соавт. (2007) в «New England Journal of Medicine» (12), которая вызвала широчайший резонанс среди медицинской общественности во всем мире и неоднократно обсуждалась как в международной, так и российской медицинской печати. В статье под названием «Влияние росиглитазона на риск развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин» Nissen и Wolski представили мета-анализ данных 42 рандомизированных клинических исследований, в результате которого был сделан вывод, что применение росиглитазона (Авандиа) достоверно связано с повышенным риском инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечной недостаточности по сравнению с плацебо или активной контрольной группой, получавшей другие сахароснижающие препараты. Такие известные исследования, как ADOPT и DREAM, тоже вошли в мета-анализ. Анализируя, как было сказано выше, данные 42 рандомизированных клинических исследований, исследователи обнаружили повышенные риски развития инфаркта миокарда (коэффициент вероятности – 1,43; 95% доверительный интервал 1,03-1,98; р = 0,03) и смерти от кардиоваскулярных событий (коэффициент вероятности 1,64; 95% доверительный интервал 0,98-2,74) среди больных СД типа 2, получавших росиглитазон.

Для объективности следует указать, что осуществить добросовестный мета-анализ столь большого числа исследований разной продолжительности в неоднородных популяциях больных, притом с оценкой различных конечных точек в каждом из исследований, практически сложно, а может быть, и невозможно. Немаловажен и тот факт, что только 2 исследования – ADOPT и DREAM – долгосрочные. Необходимо отметить, что многоцентровое исследование ADOPT в основном было посвящено влиянию тиазолидиндионов на минеральную плотность костной ткани и риску развития переломов.

В отношении влияния на сердечно-сосудистый риск результаты этих долгосрочных исследований не выявили статистически значимой разницы по частоте инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, впервые возникшей стенокардии и смерти между группами росиглитазона и другими сахароснижающими препаратами.

Мета-аналитические исследования оказывают неоценимую помощь в охвате и анализе большого количества разноплановых данных, однако следует всегда учитывать, что результаты любого мета-анализа имеют лишь относительную достоверность и не могут сравниться с результатами проспективных крупномасштабных исследований. Основная роль мета-анализа – «поймать» проблему и обосновать актуальность дальнейших проспективных исследований.

Недавно были опубликованы результаты промежуточного анализа исследования  RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) (13), медиана периода наблюдения которого должна составить 6 лет. Опубликованные данные основываются на длительности наблюдения, медиана которого составила 3,75 лет. Промежуточные результаты подтверждают, что росиглитазон действительно повышает риск развития сердечной недостаточности, однако риск смерти в связи с сердечно-сосудистой патологией не нарастает. Причиной развития сердечной недостаточности исследователи склонны считать задержку жидкости в организме, повышающую нагрузку на левое предсердие, и увеличение легочного венозного давления.

Публикация Nissen и соавт. (2007) вызвала широкий резонанс и побудила многих исследователей обратиться ко второму препарату из группы тиазолидиндионов – пиоглитазону и провести сравнение с росиглитазоном относительно сердечно-сосудистого риска. Charles M. Gerrits et al. (14) провели ретроспективное когортное исследование пациентов, которым инициирующая терапия СД проводилась пиоглитазоном или росиглитазоном. Относительный риск госпитализации по поводу ОИМ после инициации лечения этими препаратами был оценен с помощью мультивариантного анализа методом Кокса, в котором учитывались конечные точки: госпитализация или коронарная реваскуляризация.

В общей сложности 29911 пациентов удовлетворили критериям включения для этой ретроспективной когорты, из которых 14807 получали пиоглитазон, 15104 – росиглитазон. В среднем пациенты обеих групп принимали препараты 11 месяцев. Двое из трех пациентов в обеих группах были мужчины, а средний возраст больных составил 56 лет. Демографические данные, анамнез, фармакотерапия в обеих группах были сопоставимы с небольшими исключениями: статины и фибраты чаще получали пациенты в группе пиоглитазона, более высокая распространенность гиперлипидемии и более частое применение метформина наблюдалась в группе росиглитазона. Коэффициент вероятности госпитализации по поводу ОИМ был 0,78; 95% доверительный интервал 0,63-0,96. Относительный риск по ОИМ или коронарной реваскуляризации был 0,85; ДИ 95% (0,75-0,98).

Среди пациентов, принимавших пиоглитазон, за исследуемый период по поводу ОИМ были госпитализированы 161 пациентов (1,1%), в то время как среди принимавших росиглитазон – 214 пациентов (1,4%). Это ретроспективное когортное исследование (14) показало, что применение пиоглитазона привело к относительному снижению риска госпитализации больных СД типа 2 по поводу ОИМ на 22% по сравнению с росиглитазоном.

Несмотря на то, что пиоглитазон и росиглитазон имеют сходное влияние на углеводный обмен, отчетливо проявляются различия в метаболизме липидов. Анализ в данном исследовании показал, что пиоглитазон способствовал снижению уровня триглицеридов, в то время как в группе росиглитазона наблюдался рост этого показателя. Кроме того, пиоглитазон способствовал повышению холестерина липопротеинов высокой плотности в большей степени, чем росиглитазон.

Исследователи обнаружили благоприятные изменения в концентрации и размерах атерогенных частиц холестерина липопротеинов низкой плотности при применении пиоглитазона. Положительное влияние пиоглитазона на липидный обмен было выявлено в ходе исследования PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events), в котором участвовало 5238 больных СД типа 2 с макрососудистыми осложнениями в анамнезе. Подключение к диете, ПССП или комбинации сахароснижающих препаратов, 45 мг пиоглитазона в течение 3 лет повысило уровень ЛПВП на 9% и снизило уровень триглицеридов на 13%.

Что особенно интересно, частота смертельных исходов или развитие новых макрососудистых осложнений снизились на 10% при небольшом повышении частоты развития сердечной недостаточности по сравнению с плацебо (10,8% и 7,5% соответственно).

Вместе с тем необходимо учесть, что подобные исследования имеют потенциальные ограничения, которые должны быть приняты во внимание при интерпретации результатов. Во-первых, в ряде ретроспективных исследований обработка данных осуществлена без рандомизации, и в таком случае сохранялась возможность игнорирования ряда таких факторов риска, как, например, ИМТ, курение, физическая активность и диета.

Обобщая обзор данных наиболее известных публикаций, необходимо еще раз отметить, что небывалый резонанс, вызванный сообщениями о нежелательных явлениях со стороны тиазолидиндионов, касался росиглитазона. О каких-либо новых нежелательных явлениях в отношении пиоглитазона не сообщается. При назначении глитазонов следует тщательно обследовать больного и исключить в первую очередь наличие хронической сердечной недостаточности, а у женщин в менопаузе – остеопороз. Учитывая при назначении глитазонов все противопоказания, можно успешно предотвратить развитие серьезных осложнений.

Согласно последней редакции Консенсуса ADA/EASD (2008) по лечению СД типа 2, пиоглитазон (но не росиглитазон) введен во второй ряд препаратов выбора. Препараты этого ряда также являются эффективными антидиабетическими средствами, однако для подтверждения в полной мере терапевтического эффекта требуется время, ведь препараты первого ряда используются уже не один десяток лет: инсулин скоро отметит 100-летие, а метформин и сульфонилмочевина полувековой юбилей.

Таким образом, смело можно сказать, что пиоглитазон, являясь мощным сенситайзером инсулина, остается безальтернативным средством борьбы с инсулинорезистентностью – ключевым механизмом в развитии СД типа 2.