Поддерживающая терапия и ее значение в современной онкологии

За десять лет уровень распространенности злокачественных новообразований в России увеличился на 38,8%: если в 2007 г. он составлял 1783,9 случая на 100 000 населения, то в 2017 г. – 2475,3 случая на 100 000 населения. Рост показателя эксперты связывают c успехами отечественной медицины: с ростом заболеваемости и выявляемости увеличивается и выживаемость онкологических пациентов. Так, доля пациентов, умерших в течение первого года после установления диагноза, снизилась с 30 (2016 г.) до 22% (2017 г.)¹.

История вопроса

Термин поддерживающей терапии был предложен Международной ассоциацией по поддерживающей терапии в онкологии в 2008 г., а уже в 2009 г. в России состоялся первый семинар по этой теме.

Чуть более десяти лет назад на отечественном фармацевтическом рынке появились биосимиляры – препараты, позволяющие корректировать побочные эффекты химио­терапии. Например, филграстим применяется против одного из самых тяжелых побочных эффектов – фебрильной нейтропении.

В 1980–90-х гг. химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения. Однако многие пациенты отказывались от нее ее из-за невыносимых тошноты и рвоты. Кратность этих побочных явлений могла доходить до 30–40 раз в день. Испытав такие ощущения, на второй-третий раз пациенты отказывались от курса химиотерапии. Это подвигло ученых к созданию не только препаратов для терапии онкологических заболеваний, но также лекарственных средств и методик, направленных на облегчение осложнений.

Осложнения повышают риск смертности. И если вероятность летального исхода от тошноты минимальная, то от инфекционных осложнений высокая. Не случайно одна из целей назначения поддерживающей терапии – профилактика фебрильной нейтропении с помощью специализированных препаратов, восстанавливающих функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и защищающих от инфекционных осложнений.

В конце 1980-х – начале 1990-х гг. впервые было показано, что у больных раком поджелудочной железы, которые получали вместе с химиотерапией поддерживающую терапию, общая выживаемость значительно выше.

Концепция качества жизни

Концепция качества жизни появилась в России в 1990-е гг. Ее активно развивали врачи Санкт-Петербурга под руководством профессора А.А. Новика. Они сформулировали понятие «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления его применения в медицине. Теперь онкологических пациентов разделяют на группы в зависимости от диагноза и состояния, определяют степень необходимой им помощи.

Начиная с 1990-х гг. качество жизни пациентов по важности занимает второе место после показателей общей выживаемости при любой лекарственной терапии, в частности противоопухолевой. Такого принципа придерживаются эксперты Всемирной организации здравоохранения. Сегодня можно не только бороться с осложнениями противоопухолевого лечения, но и предотвращать их развитие. Препараты поддерживающей терапии позволяют значительно ускорить восстановление иммунной защиты после химиотерапии.

Фебрильная нейтропения – следствие химиотерапии может вызывать септическое состояние и угрожать жизни пациентов. Поэтому назначение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) при иммунных осложнениях и идиопатической нейтропении крайне важно. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, получающим противоопухолевое лечение, причем сразу после установления диагноза. Объем и варианты поддерживающего лечения у пациентов различны. Но с помощью сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с осложнениями, но и профилактировать их. На заре развития противоопухолевого лечения многие пациенты умирали от инфекционных осложнений. И тогда европейские врачи, которые по праву считаются первопроходцами в данном направлении, поняли: чтобы улучшить результаты лечения, создания новых мощных препаратов недостаточно. Надо также разработать методологию, чтобы пациент смог перенести мощное лечение.

Можно ли поставить знак равенства?

Можно ли поставить знак равенства между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Этот вопрос часто возникает у пациентов. И врач обязан объяснить им разницу.

Поддерживающая терапия необходима всем онкологическим больным, она улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести назначенное ему противоопухолевое лечение. Для этого необходимо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние и повысить физическую активность.

Задача паллиативной помощи иная – улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь важно бороться с хроническим болевым синдромом.

Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы. Если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» содержится раздел «паллиативная медицинская помощь», в котором дано определение этого понятия. Вычленение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Паллиативной помощью должны заниматься отдельные специалисты.

В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь на протяжении последних 30 лет. Благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят указанный закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 г., а в марте 2018 г. ее сотрудниками было подготовлено около 2000 специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях на протяжении шести лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.

Положение дел в Москве

За последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей, или сопроводительной, терапии увеличилась в полтора раза. После консультации в крупном онкологическом учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения, схеме химиотерапии, но и по поддерживающей терапии. Онкологи на местах имеют возможность проводить коррекцию осложнений. Изменилась и сама процедура применения препаратов, что позволило избавить пациентов от ежедневных визитов в клинику для их введения.

При поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы недавно было достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.

Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь в случае возникновения серьезных осложнений на фоне лечения.

Особое внимание уделяется и про­светительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы, свидетельствующие о развитии тяжелых осложнений, а также инструктируют, как действовать при их возникновении. Эта работа крайне важна, поскольку в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, которая борется за его жизнь и здоровье. Немотивированный и неподготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. Благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.

Возможности регионов

В этом году на лекарственное обеспечение онкологических пациентов государство выделило денежных средств практически в два раза больше, чем в прошлом. Врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное – не забывать об этом.

Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008–2009 гг. направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Сегодня ситуация изменилась кардинально. У региональных онкологов есть все возможности для проведения адекватной поддерживающей терапии или профилактики и коррекции осложнений. Современные методики уже применяют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, Центрального федерального округа, Томска, Тюмени.

Технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, в настоящее время зарегистрированы и в России.