Д.М. ПОНОМАРЕНКО: «Будущее в лечении онкологических заболеваний, а может, и профилактике – за лекарственной терапией»

Д.М. Пономаренко

– Дмитрий Михайлович, правомерно ли сегодня говорить об увеличении случаев выявления злокачественных новообразований в России и за рубежом?

– Ситуация неоднозначная. В экономически развитых странах, например в США, последние десятилетия характеризуются стабилизацией и даже некоторым снижением числа вновь выявляемых случаев злокачественных новообразований. В то же время уровень заболеваемости в этих регионах намного выше, чем в России или других странах постсоветского пространства. Действительно, в нашей стране отмечается существенный рост заболеваемости злокачественными опухолями, обусловленный рядом объективных факторов. Прежде всего это улучшение диагностики (правда, она не всегда своевременна вследствие запущенности процесса и одногодичной летальности в нашей стране) и увеличение продолжительности жизни. Как известно, вероятность развития злокачественной опухоли значительно повышается с возрастом. Онкологи считают, что каждому человеку уготован свой рак, но не каждый до него доживает.

Немаловажную роль в развитии злокачественных опухолей играют факторы окружающей среды и так называемые поведенческие факторы: широкая распространенность курения, неправильное питание, избыток массы тела, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, нарушение экологических условий, рост инфицированности рядом вирусов.

– Какие онкологические заболевания наиболее распространены в Иркутской области?

– Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в Иркутской области фактически не отличается от общероссийской. В тройке лидеров – опухоли кожи, рак легкого, рак молочной железы. У женщин наиболее распространенным является рак молочной железы – его диагностируют в одном из пяти случаев, у мужчин – рак легкого. К наиболее распространенным относятся также опухоли женской половой сферы, рак предстательной железы, желудка, ободочной и прямой кишки, поджелудочной железы. Всего в 2017 г. в Иркутской области зарегистрировано свыше 11 600 случаев злокачественных новообразований. Что касается уровня заболеваемости, грубые и стандартизированные показатели в Иркутской области превышают общероссийские.

– Как организовано лечение в вашем диспансере?

– Иркутский онкологический диспансер – это современное медицинское учреждение на 975 койко-мест с подразделениями в областных городах Братске, Ангарске и Усолье Сибирском. При наших сибирских просторах такая территориальная организация под единым началом – важное звено в структуре оказания помощи онкологическим больным региона. По сути это многопрофильная больница, в полном объеме охватывающая и диагностику, и лечение. В структуре диспансера 26 отделений, в том числе узкоспециализированных (онкоурология, нейрохирургия, опухоли мягких тканей и костей, трансплантация костного мозга и др.).

Пациент с диагнозом злокачественной опухоли должен в специализированном учреждении получать плановую медицинскую помощь в полном объеме, включая хирургию, лучевую терапию и химиотерапию в ее широком понимании. Это основной принцип организации лечебной помощи в нашем диспансере.

– Дмитрий Михайлович, расскажите, пожалуйста, о методах первичной диагностики рака, применяемых в диспансере. Какова роль скрининга раннего рака в реальной клинической практике?

– Вопрос непростой. В принципе первичная диагностика рака – удел общей лечебной сети, врачей первичного звена. У любого врача общей практики и узкого специалиста должна присутствовать высокая онкологическая настороженность, поскольку риск развития злокачественной опухоли в течение жизни достигает 30%. Согласно статистике, каждый третий или четвертый переносит онкологическое заболевание или умирает от него. Иными словами, рак – очень распространенное заболевание. Чем раньше специалист поставит верный диагноз, тем шансы на выздоровление пациента выше, а затраты на лечение – меньше. В настоящее время вопросам скрининга, ранней диагностики уделяется все больше внимания, открываются новые образовательные программы, возрождается система диспансеризации.

– Какой вид опухоли считается наиболее сложным для ранней диагностики?

– Трудно ответить однозначно. Если не говорить о визуальных локализациях, рак заявит о себе только в результате каких-либо осложнений, как правило на распространенных стадиях. Поэтому для ранней диагностики важны программы скрининга с широким охватом населения, формированием групп риска. На мой взгляд, наибольшее практическое значение имеют трудности диагностики рака легкого, при котором запущенность и одногодичная летальность превышают 60%. Казалось бы, для такой патологии, как рак молочной железы, ранняя диагностика очевидна: визуальная локализация, самообследование, маммо­графия, ультразвуковое исследование. Тем не менее в Иркутской области у 25% пациенток диагноз устанавливают на III–IV стадиях. Показатель лучше, чем в среднем по России, но значительно хуже, чем в США.

– Какие факторы риска развития распространенных типов рака наиболее значимы? Существуют ли территориальные особенности?

– Какие-либо ярко выраженные территориальные особенности отсутствуют. И подтверждение тому – структура заболеваемости, которая соответствует общероссийской. Однако влияние вредных факторов очевидно: широкая инфицированность вирусными гепатитами выводит гепатоцеллюлярную карциному на ведущие позиции в структуре заболеваемости, повышенная инсоляция увеличивает заболеваемость меланомой, характер питания влияет на распространенность рака желудка и опухолей толстой кишки. Развитие 40% злокачественных опухолей можно предотвратить, воздействуя на факторы риска. К наиболее значимым мерам снижения риска относятся: нормализация массы тела; сбалансированное питание (с включением в рацион растительных пищевых волокон, ограничением животного жира и мяса с содержанием гормонов и антибиотиков); ограничение употребления алкоголя; достаточная физическая активность с акцентом на дозированных кардионагрузках; вакцинация против вируса папилломы человека; отказ от курения. Курение повышает риск развития ряда злокачественных опухолей, например рака поджелудочной железы, мочевого пузыря, пищевода. Особенно часто развивается рак полости рта, гортани, трахеи и легкого (в этих случаях соотношение курящих и некурящих 10:1).

– Связан ли повышенный риск развития онкологического заболевания с наследственностью?

– В большинстве случаев не связан. Ряд наследственных синдромов обусловлен повышенным риском развития новообразований. Повышенный риск может наследоваться при наличии мутации некоторых генов. На сегодняшний день наиболее изучены гены BRCA1/2 при раке молочной железы и яичников. Тем не менее более чем в 95% случаев рак носит спорадический характер и генетические изменения в клетках являются приобретенными.

– Сегодня медицинское сообщество широко обсуждает новую Национальную онкологическую программу, направленную на снижение уровня заболеваемости раком. Какие, на ваш взгляд, положения программы актуальны, в том числе с точки зрения практикующего врача-онколога? Как вы оцениваете реальные перспективы реализации этой  программы в отношении борьбы с онкологическими заболеваниями в регионах России?

– Безусловно, акцент делается на снижении смертности. Говорить о снижении заболеваемости в ближайшей перспективе не приходится. Исходя из статистических данных, можно предположить, что заболеваемость злокачественными новообразованиями будет расти. Остановить рост способна только первичная профилактика – общегосударственные меры, изменение сознания граждан, формирование здорового образа жизни и устранение влияния факторов риска. Это долгосрочная перспектива. Снижение смертности от новообразований – ключевой показатель, озвученный Президентом РФ в послании Федеральному собранию в этом году, демонстрирующий результативность онкологической помощи. Необходимы не только повышение качества и результативности лечения, лечение предопухолевых заболеваний, но также адекватная, точная и ранняя диагностика. Своевременно уставленный диагноз – залог эффективного лечения. Считаю разработку, а главное, реализацию онкологической программы архиважными. Без этого невозможно развитие отечественной онкологии.

– Дмитрий Михайлович, как вы, будучи специалистом, занимающимся химиотерапией, оцениваете уровень лекарственного обеспечения и доступности противоопухолевых препаратов?

– Последние годы появляется все больше новых высокоэффективных противоопухолевых препаратов. Однако лекарственные препараты, как правило, дорогостоящие и требуют грамотного, взвешенного подхода к назначению.

Постоянно расширяется информационное поле, имеется свободный доступ к интернет-ресурсам, публикуются и регулярно обновляются российские клинические рекомендации по лекарственной противоопухолевой терапии. Вместе с тем клинические рекомендации не являются стандартами лечения. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», при назначении схемы лечения необходимо руководствоваться утвержденными стандартами и порядками оказания помощи больным, а не клиническими рекомендациями. Значит, необходимы поправки в существующее законодательство или новые стандарты, которые бы регулярно обновлялись.

Далее. Федеральная льгота по обеспечению необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС). Казалось бы, перечень препаратов ежегодно утверждается правительством, вопросов быть не должно. Но они возникают. Льгота ОНЛС – федеральная льгота, в рамках которой пациенты должны получать препараты амбулаторно. Перечень же амбулаторных препаратов не определен.

Лечение на основе клинико-статистических групп проводится только в условиях дневного и круглосуточного стационаров за счет средств обязательного медицинского страхования. Где и как должны получать лечение пациенты в рамках льготного обеспечения?

Как видим, вопросов много. Их необходимо решать.

– Онкология – одно из самых наукоемких направлений медицины, основанное на принципах доказательной медицины. Какие, на ваш взгляд, направления научных исследований по разработке новых методов лечения онкологических заболеваний наиболее приоритетны?

– Действительно, онкология – быстро развивающееся направление медицины. Это во многом обусловлено расширением представлений о механизмах развития и прогрессирования опухолей, разработкой новых лекарственных препаратов, влияющих на эти механизмы. Сегодня мы становимся свидетелями формирования новых отраслей в терапии опухолей – таргетной терапии и иммунотерапии. В 2018 г. Нобелевскую премию по физиологии и медицине получили Джеймс Эллисон из США и Тасуку Хондзе из Японии, независимо друг от друга открывшие молекулы контрольных точек (чекпойнт) CTLA-4 и PD-1. Данное открытие послужило основанием для разработки группы препаратов иммунотерапии чекпойнт-ингибиторов. Думаю, будущее в лечении онкологических заболеваний, а может, и профилактике – за лекарственной терапией.