Рациональная терапия моно- и сочетанных острых кишечных инфекций у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются значимой проблемой мирового здравоохранения в силу высокой заболеваемости во всех возрастных категориях, частоты распространения, тяжести течения и смертности, особенно в младших возрастных группах. По данным Всемирной организации здравоохранения, ОКИ занимают второе место в структуре заболеваемости и смертности [1].

Ежегодно в мире регистрируется около 1,7 млрд случаев диареи в детской популяции. В России на протяжении последних 20 лет число детей, перенесших ОКИ, существенно не изменилось – примерно 500 000 человек ежегодно. В 2018 г. в возрастной категории до 17 лет отмечалось 522 282 случая ОКИ установленной и неустановленной этиологии, среди детей до 14 лет (включительно) – 499 029 случаев [2].

Чаще возбудителями ОКИ становятся диареегенные вирусы: рота-, норо-, аденовирусы сероваров 40 и 41, энтеровирусы серовара 73, корона-, калици- и астровирусы. Актуальность проблемы кишечных инфекций вирусной этиологии определяется их повсеместным распространением и значительным социально-экономическим ущербом. 60–90% верифицированных ОКИ у детей раннего возраста обусловлены вирусами. Лидирующие позиции занимает ротавирусная инфекция (РВИ) – до 84,5% [3, 4]. В странах Европы у детей до пяти лет ротавирусы являются причиной 3,6 млн заболеваний в год, свыше 87 000 госпитализаций, 700 000 амбулаторных визитов к врачам и 230 летальных исходов [5, 6]. В России в 2018 г. заболеваемость РВИ составила 81,3 на 100 тыс. населения, что незначительно превысило средние показатели за предыдущий десятилетний период (72,5). Это можно объяснить высоким охватом населения диагностическими исследованиями. По-прежнему РВИ чаще переносят дети в возрасте от года до двух лет (1254,87 на 100 тыс. населения). При этом в последние годы отмечается положительная тенденция к снижению удельного веса детей указанного возраста в структуре заболевших [7]. Вторые по частоте этиологические агенты ОКИ норовирусы могут быть причиной ОКИ в 40–60% всех спорадических случаев диареи и ответственны за более чем 1,1 млн госпитализаций и 218 000 летальных исходов ежегодно у детей в развивающихся странах [7, 8]. Третьими по частоте вирусными патогенами, способными вызывать ОКИ у детей, являются аденовирусы. Они могут быть причиной диареи у детей в возрасте до двух лет в 1,5–5,4% случаев [9].

В педиатрической практике нередко регистрируются ОКИ, обусловленные бактериальными патогенами (шигеллами, сальмонеллами, энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, иерсиниями, кампилобактером и др.). Одной из значимых нозологических форм в структуре ОКИ остаются сальмонеллезы. На современном этапе они характеризуются тяжелым течением и частым поражением детей разного возраста. Последние годы в России наметилась тенденция к снижению заболеваемости сальмонеллезами, тем не менее данная инфекция сохраняет лидирующие позиции (третье место) в структуре ОКИ. Отмечается также снижение числа заболевших шигеллезами. Заболеваемость кампилобактериозом на протяжении последних лет демонстрирует умеренный рост, в основном за счет повышения эффективности лабораторной диагностики заболевания. Показатель заболеваемости кампилобактериозом в 2018 г. составил 1,98 на 100 тыс. населения [7]. Во многом снижение заболеваемости бактериальными инфекциями в нашей стране обусловлено проводимыми санитарно-эпидемиологическими мероприятиями и просветительской работой среди населения.

В настоящее время в структуре ОКИ увеличивается доля ОКИ сочетанной этиологии, что может быть связано с ежегодно совершенствующимися диагностическими возможностями, изменением иммунологического фона, патоморфозом ОКИ. Доля ОКИ сочетанной этиологии в России, по некоторым данным, может достигать 32% [8, 9]. В таких странах, как Руанда и Танзания, сочетанные кишечные инфекции выявляют чаще – до 65% детей младше пяти лет [10].

ОКИ имеют сходную клиническую симптоматику, а спектр проявлений варьируется от маломанифестных форм до тяжелого течения. В случае моноинфицирования по клинической картине можно судить об этиологии ОКИ (для бактериальной инфекции характерны патологические примеси слизи и/или крови в стуле, для вирусной – частый жидкий стул без видимых патологических примесей). При сочетании возбудителей на клиническую картину вирусной инфекции наслаиваются симптомы бактериальных инфекций. В такой ситуации возникают трудности с дифференциальной диагностикой и последующей тактикой лечения. Так, сочетанные вирусно-бактериальные ОКИ нередко характеризуются наличием колитического синдрома (в стуле появляется слизь, выявляется йодофильная флора, большое количество лейкоцитов – свыше 10 в поле зрения), тяжестью основных проявлений заболевания и более продолжительным его течением. В исходе острого периода на фоне стандартной терапии часто сохраняются неустойчивый стул и метеоризм [11].

Таким образом, диагностический поиск может смещаться в сторону только бактериальных агентов – возбудителей ОКИ, что приведет к неоправданному назначению антибиотиков.

Стартовая терапия ОКИ включает проведение регидратации, применение энтеросорбентов и штаммоспецифичных пробиотиков. Антибактериальные препараты (АБП) при острой диарее в педиатрической практике должны назначаться дифференцированно и строго по показаниям в целях снижения удельного веса заболеваний, вызванных антибиотикорезистентными штаммами бактерий – возбудителей ОКИ, уменьшения числа осложнений, обусловленных приемом АБП. Абсолютными показаниями к назначению АБП являются дизентерия, амебиаз, брюшной тиф, холера (независимо от тяжести течения болезни). Кроме того, АБП показаны:

• при бактериальной (инвазивной) ОКИ, сопровождающейся симптомами колита (в том числе геморрагического);
• тяжелых и генерализованных формах болезни независимо от возраста и преморбидного фона детей;
• среднетяжелых формах заболевания всем детям до двух лет, а также пациентам из группы риска независимо от возраста.

Необоснованное применение АБП широкого спектра действия может приводить к увеличению сроков выздоровления пациентов (главным образом за счет усугубления дисбиотических нарушений). Поэтому лечение ОКИ бактериальной этиологии целесообразно начинать со стартовых препаратов, представителем которых является нифуроксазид – противомикробный препарат, высокоактивный в отношении Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, патогенных Vibrions и Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus spp. Нифуроксазид оказывает терапевтическое действие в просвете кишечника, не всасывается в кровоток, не нарушает равновесие кишечной микробиоты.

Эффективность нифуроксазида при ОКИ бактериальной этиологии показана в многочисленных исследованиях. Так, А.В. Гореловым и соавт. выявлена клиническая эффективность и безопасность нифуроксазида в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии у детей. Установлено, что в отличие от АБП (цефтибутен, цефиксим) при использовании нифуроксазида достоверно быстрее купировались интоксикационный (3,0 ± 0,1 против 3,4 ± 0,1 суток; р < 0,05) и диспепсический синдромы (метеоризм: 2,6 ± 0,1 против 3,1 ± 0,1 суток; р < 0,05), боль в животе (2,4 ± 0,1 против 3,2 ± 0,1 суток; р < 0,05), проявления дегидратации (1,4 ± 0,1 против 1,8 ± 0,1 суток; р < 0,05), сокращались продолжительность диареи (5,8 ± 0,3 против 6,8 ± 0,1 суток; р < 0,05) и рвоты (1,8 ± 0,1 против 2,2 ± 0,1 суток; р < 0,05), срок пребывания в стационаре (5,9 ± 0,2 против 8,2 ± 0,1 суток; р < 0,05), снижалась средняя стоимость стационарного лечения [12]. Аналогичные данные получены и другими авторами [13]. Нифуроксазид продемонстрировал преимущество перед пероральным антибактериальным препаратом (амикацином) в лечении детей в возрасте до трех лет со среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ бактериальной этиологии. Применение нифуроксазида способствовало достоверно более быстрому (в сравнении с амикацином) сокращению продолжительности лихорадочного периода и продолжительности диарейного синдрома.

Доказана клиническая эффективность нифуроксазида в лечении пациентов с сальмонеллезом [14] и эшерихиозом [15].

Нифуроксазид продемонстрировал эффективность и при сочетанных вирусно-бактериальных ОКИ [16]. Для анализа эффективности вариантов терапии первичных случаев ОКИ сочетанной этиологии, протекающих с колитическим синдромом, были сформированы две группы пациентов. В группу сравнения вошли 35 детей от года до 14 лет, получавших стандартную терапию (оральный регидратационный раствор + диосмектит), в основную группу – 36 детей от одного года четырех месяцев до 12 лет, получавших наряду со стандартным лечением кишечный антисептик нифуроксазид. На фоне его применения достоверно сокращалась длительность диареи и метеоризма. В отсутствие нифуроксазида у трети пациентов после седьмого дня заболевания основные симптомы сохранялись. К концу первой недели лечения в копрограмме пациентов группы стандартной терапии отклонения отсутствовали в 14,3% случаев, в группе нифуроксазида – в 52,8%, различия достоверны. Кроме того, в группе детей, получавших нифуроксазид, избыточный рост условно патогенной микрофлоры выявляли в пять раз реже, чем в группе сравнения. То есть включение нифуроксазида в комплексную терапию ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии обеспечивает протективный эффект в отношении нарушений биоценоза кишечника, эффективно препятствует росту условно патогенной микрофлоры. При повторных бактериологических исследованиях на 10–14-й день заболевания (в периоде ранней реконвалесценции) в группе стандартной терапии бактериальные патогены выявлены у 51,4% детей. В группе нифуроксазида они обнаруживались достоверно реже – 16,7% детей.

Таким образом, при назначении нифуроксазида при сочетанных вирусно-бактериальных ОКИ отмечаются более быстрое улучшение общего состояния пациентов, нормализация аппетита, уменьшение продолжительности лихорадки, рвоты, интоксикации и диарейного синдрома, что в конечном итоге сокращает срок пребывания в стационаре [16].

Нифуроксазид, неоднократно демонстрировавший эффективность при бактериальных и бактериально-вирусных диареях, входит в состав препарата КонтрДиар (компания КРКА). Благодаря специальной форме – суспензии препарат можно назначать не только детям в возрасте старше трех лет, но и младенцам старше месяца. Это несомненное преимущество препарата.

Рациональная терапия ОКИ остается одним из ключевых лечебных мероприятий. Ранняя этиологическая диагностика возбудителей у детей, прежде всего находящихся на лечении в стационаре, крайне необходима, поскольку адекватная этиотропная терапия и дифференцированный подход к назначению антибактериальных препаратов способствуют уменьшению продолжительности основных симптомов ОКИ и срока госпитализации. Нифуроксазид целесообразно назначать детям не только при ОКИ бактериальной этиологии, но и ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии в составе комплексного лечения.