Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Нерезектабельные опухоли

Таблица 8.1. Выводы по паллиативной цистэктомии

Таблица 8.2. Рекомендации

8. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

8.1. Паллиативная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря

Неоперабельные местно-распространенные опухоли (стадия T4b, прорастание костей таза или брюшной стенки) могут сопровождаться рядом симптомов, приводящих к общему истощению, включая кровотечение, боль, дизурические расстройства и затруднение мочеиспускания. Таким больным показано паллиативное лечение, например лучевая терапия. Наиболее агрессивным методом лечения служит выполнение цистэктомии с отведением мочи. Такое лечение сопровождается высокой частотой развития осложнений, поэтому его следует применять только при отсутствии других методов [1]. В этих случаях проводится «паллиативная радикальная цистэктомия» с отведением мочи для разрешения симптомов [2].

N. Zebic и соавт. [3] ретроспективно проанализировали данные пациентов в возрасте  75 лет, которым проводили радикальную цистэктомию с паллиативной или лечебной целью. Показаниями к выполнению паллиативной цистэктомии у них было наличие распространенных опухолей малого таза с развитием тяжелых ирритативных симптомов, рецидивирующей макрогематурии, требовавшей гемотрансфузии [3]. Исследователи показали высокий риск периоперационных осложнений и смертности у пожилых больных, особенно с распространенными опухолями малого таза, которым выполняют паллиативную цистэктомию.

Местно-распространенный ИРМП может приводить к обструкции мочеточника, связанной с комбинированием механической блокады опухолью и распространением ее на устья мочеточников, что препятствует его перистальтике. Двусторонняя обструкция мочеточников или обструкция мочеточника единственной функционирующей почки может вызвать развитие уремии. N.A. El-Tabey и соавт. [4] ретроспективно изучили истории болезни пациентов с РМП и постренальной уремией. Лечение больных с неоперабельными распространенными опухолями мочевого пузыря (n = 23; 37,7 %) включало установку нефростом для купирования симптомов обструкции. Десяти (26,3 %) пациентам была выполнена цистэктомия; но в течение первого года наблюдения во всех 10 случаяхотмечалось развитие местного рецидива. Также было проведено исследование по изучению результатов хирургического лечения 20 больных РМП Т4 (из них 7 случаев с Т4b), подвергшихся радикальной цистэктомии. Авторы пришли к выводу, что цистэктомия в лечении пациентов с опухолями Т4 технически выполнима и характеризуется приемлемым уровнем развития осложнений и смертности, связанных с лечением [5].

8.2. Выводы и рекомендации (табл. 8.1, 8.2)

8.3. Поддерживающая терапия

У пациентов с неоперабельным ИРМП, которым не проводится радикальная цистэктомия из-за наличия метастазов, могут возникать тяжелые клинические проявления, включая боль, кровотечение, нарушения мочеиспускания и обструкцию верхних мочевыводящих путей (ВМП).

8.3.1. Обструкция ВМП

Установка нефростомы с одной стороны (лучше функционирующей почки) или двусторонние нефростомы — наиболее простой способ разрешения обструкции ВМП, но пациентам нефростомы доставляют неудобства и они предпочитают стентирование мочеточника. Тем не менее иногда стентирование технически затруднительно, и стенты необходимо периодически менять. Также существует риск обструкции или миграции стента. Другое возможное решение — деривация мочи с паллиативной цистэктомией или без нее.

8.3.2. Кровотечение и боль

В случае кровотечения необходимо прежде всего исключить нарушения коагуляции и узнать у больного, не получает ли он антикоагулянты. Трансуретральная коагуляция (лазерная) может быть затруднительной при тотальном поражении мочевого пузыря или при кровотечении из опухоли. Эффективными считаются внутрипузырные инстилляции 1% раствором нитрата серебра или 1–2% алюма [6]. Их можно проводить без анестезии. Инстилляция формалина (2,5–4% в течение 30 мин) представляет собой более агрессивное и болезненное вмешательство, которое требует общей или регионарной анестезии. Инстилляции формалина связаны с высоким риском побочных эффектов, таких как фиброз мочевого пузыря, но он позволяет эффективно остановить кровотечение [6]. Для предотвращения почечных осложнений необходимо исключать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Лучевая терапия представляет собой другой часто проводимый метод контроля над кровотечением, и его также применяют для купирования болевого синдрома. В ранних исследованиях купирование гематурии отмечалось у 59% больных, а купирование боли — у 73% [7]. Лучевая терапия связана с возможным развитием ирритативных симптомов или осложнений со стороны кишечника, но они обычно легкой степени. Неконсервативные методы лечения включают эмболизацию артерий малого таза, с эффективностью, достигающей 90% [6]. Радикальная операция —метод последней надежды, он включает цистэктомию и отведение мочи (см. раздел 8.1).