Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря

Таблица 9.1. Выводы о предоперационной ЛТ

Таблица 9.2. Рекомендации

9. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

9.1. Предоперационная лучевая терапия

9.1.1. Ретроспективные исследования

Проведен ряд ретроспективных исследований по изучению эффективности предоперационной ЛТ у больных РМП, результаты которых опубликованы еще в XX столетии. Почти во всех ретроспективных исследованиях по неоадъювантной ЛТ, в которых СОД превышала 40 Гр, с выполнением радикальной цистэктомии через 4–6 нед, показано снижение стадии, более радикальное удаление опухоли, особенно при стадии pT3b, и увеличение выживаемости, особенно у пациентов с полным ответом на ЛТ (ссылки доступны по запросу). Однако на основании этих результатов нельзя дать современные рекомендации из-за серьезных ограничений исследований, включая одновременное проведение ХТ, различные подходы к операции и лимфодиссекции, разные виды ЛТ и давность проведения исследования (некоторым более 50 лет). Этот вывод был сделан в систематическом обзоре, проведенном в 2003 г. [3].

Более позднее ретроспективное исследование было опубликовано в 2009 г., и в нем сравнивали отдаленные результаты неоадъювантной ЛТ с последующей цистэктомией (n=90) и только выполнение цистэктомии (n=97) [4]. Исследование включало больных с клинической стадией T1–3. Понижение стадии до T0 после цистэктомии отмечалось у 7% больных в группе только хирургического лечения (7/97) по сравнению с 57% (51/90) в группе неоадъювантной ЛТ. У пациентов с РМП стадии cT3 эти показатели составили 0% (0/16) и 59% (19/34) соответственно. Понижение стадии коррелировало с более высокой выживаемостью без прогрессирования. При РМП стадии cT3 также была показана более высокая болезнь-специфическая выживаемость. Тем не менее интерпретация результатов ограничена небольшой выборкой и ретроспективным характером исследования.

9.1.2. Рандомизированные исследования

В настоящее время опубликованы результаты 6 рандомизированных исследований по изучению эффективности предоперационной ЛТ, хотя они также проводились несколько десятилетий назад. В самом крупном рандомизированном исследовании пациентам с ИРМП проводилась неоадъювантная ЛТ с СОД 45 Гр [5]. Результаты показали статистически значимое увеличение частоты патологоанатомической полной регрессии (с 9 до 34 %) в группе предоперационной ЛТ, что также было прогностическим фактором более высокой выживаемости. Показатели общей выживаемости сложно интерпретировать, поскольку части больных проводилась ХТ, а более 50% пациентов (241/475) были исключены из анализа, поскольку не получили запланированного объема лечения. В двух менее крупных исследованиях с СОД 20 Гр не выявлено преимущества в выживаемости, или лишь небольшое преимущество при опухолях стадии > Т3 [6, 7]. В двух других небольших исследованиях было подтверждено понижение стадии опухоли после неоадъювантной ЛТ [8, 9].

Мета-анализ вышеуказанных 5 рандомизированных исследований показал, что отношение шансов различия в 5-летней выживаемости составило 0,71 (ДИ 95 % 0,48– 1,06) в пользе группы ЛТ [10]. Однако мета-анализ, вероятно, содержит системную ошибку, связанную с большим числом больных из самого крупного исследования, не получавших лечения в запланированном объеме. Когда из мета-анализа были исключены данные этого исследования, ОР составил 0,95 (ДИ 95 % 0,57–1,55), свидетельствуя об отсутствии доказательств того, что проведение предоперационной ЛТ способствует улучшению общей выживаемости.

Шестое рандомизированное контролируемое исследование не было включено в мета-анализ, поскольку его протокол отличался от других исследований, а период наблюдения составил всего 2 года [11].

9.2. Выводы (табл. 9.1, 9.2)

1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
3. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
4. РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
5. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
6. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
7. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
8. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
9. СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОПУХОЛИ
10. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
11. МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
12. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
13. НАБЛЮДЕНИЕ