Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Адъювантная химиотерапия

Таблица 11.1. Выводы по адъювантной терапии

Таблица 11.2. Рекомендации

11. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

В настоящее время продолжается дискуссия о необходимости применения адъювантной ХТ у больных после радикальной цистэктомии при опухолях рТ3–4 и/или метастатическом поражении регионарных ЛУ (N+) и отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов [1, 2], и она по-прежнему проводитсяредко [3].

Преимущества проведения адъювантной ХТ:

• ее назначают после точного морфологического стадирования, поэтому можно избежать лечения у больных с низким риском наличия микрометастазов;
• отсутствие задержки в проведении радикального хирургического лечения.

Недостатки проведения адъювантной ХТ:

• невозможность оценки чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo и неизбежность проблемы избыточного лечения;
• отсроченное назначение или непереносимость ХТ, связанные с развитием послеоперационных осложнений [4].

В настоящее время получены ограниченные данные из правильно проведенных рандомизированных исследований III фазы, в которых показано преимущество рутинного применения адъювантной химиотерапии [2, 5–10]. Данные пациентов из 6 рандомизированных исследований [11–15] по адъювантной ХТ включены в один мета-анализ [5]. Выборка для анализа выживаемости включала 491 пациента (неопубликованные данные Otto и соавт. были включены в анализ). Все эти исследования не идеальны и обладают серьезными недостатками, такими как небольшая выборка больных (малая мощность исследования), раннее окончание включения пациентов в исследование, различия в методологии и статистическом анализе, включая выбор неподходящих конечных точек или недостаточное число рекомендаций, касающихся назначения спасительной ХТ при развитии рецидива и метастазов [2]. В этих исследованиях в качестве адъювантной ХТ проводили 3–4 курса CMV, CISCA (цисплатин, циклофосфамид, адриамицин), MVA(E)C (метотрексат, винбластин, адриамицин или эпирубицин и цисплатин) или CM (цисплатин, метотрексат) [16], а в одном исследовании использовали монотерапию цисплатином [14]. Полученные данные недостаточно убедительны, чтобы можно быть сделать четкие рекомендации по проведению адъювантной ХТ.

В недавно опубликованный мета-анализ [6] включено 3 дополнительных исследования [7–9]. Число больных из 9 исследований, вошедших в мета-анализ, составило всего 945, и ни одно из исследований нельзя было полностью включить и использовать индивидуальные данные пациентов [6]. В одном исследовании на момент проведения мета-анализа был доступен только тезис [8]. Ни в одном из исследований не показано статистически значимого превосходства в общей выживаемости в пользу адъювантной ХТ. В двух исследованиях использовали более современные режимы ХТ (гемцитабин/цисплатин и паклитаксел/гемцитабин/цисплатин) [7, 8]. Отношение риска для общей выживаемости составило 0,77 с тенденцией к преимуществу при включении всех 9 исследований. Эффект был более выраженным для выживаемости без заболевания (ОР 0,66, 95% ДИ 0,48–0,92) и при стратификации по риску поражения ЛУ (ОР 0,64, 95% ДИ 0,45–0,91). Причиной таких результатов была неоднородность анализируемых исследований. После стратификации исследований по отношению вероятности поражения ЛУ не было выявлено дополнительной неоднородности. В исследованиях с более высокой частотой поражения ЛУ отношение риска для выживаемости без заболевания составило 0,39 (95% ДИ 0,28–0,54) по сравнению с 0,89 (95% ДИ 0,69–1,15) в исследованиях с меньшей частотой поражения ЛУ.

Кроме того, ретроспективный когортный анализ, в который включены 3974 пациента после цистэктомии с лимфодиссекцией, показал преимущество в общей выживаемости в подгруппах высокого риска (внепузырное прорастание и поражение ЛУ) [17].

Из имеющихся фактов не ясно, что лучше — назначать ХТ сразу после операции или только в момент развития рецидива или же оба подхода эквивалентны в отношении общей выживаемости. Согласно обновленным результатам исследований, применение цисплатинсодержащей ХТ приводит к увеличению времени до прогрессирования даже при метастатической болезни, но это происходит преимущественно у больных с метастазами в регионарные ЛУ и хорошим общим состоянием [18–20].

Самый последний мета-анализ представил более убедительные данные о положительной роли адъювантной ХТ при РМП, однако по-прежнему уровень доказательности низкий [6]. Адъювантная ХТ считается обоснованным вариантом лечения для пациентов без противопоказаний к цисплатинсодержащей ХТ. В исследование всегда должны быть включены больные с эстравезикальным распространением опухоли и/или поражением регионарных ЛУ после цистэктомии. Перед радикальной цистэктомией необходимо информировать пациентов о возможном проведении ХТ, включая неоадъювантную и адъювантную ХТ, и о недостаточности данных по эффективности адъювантной ХТ.

11.1. Выводы и рекомендации по адъювантной химиотерапии (табл. 11.1. 11.2)

1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
3. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
4. РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
5. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
6. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
7. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
8. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
9. СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОПУХОЛИ
10. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
11. МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
12. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
13. НАБЛЮДЕНИЕ