Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Наблюдение

Таблица 14.1. Выводы и рекомендации

14. НАБЛЮДЕНИЕ

Выбор соответствующего режима наблюдения за опухолью зависит от следующих параметров:

• естественное время рецидивирования;
• вероятность развития рецидива и области рецидива;
• оценка функциональных нарушений после отведения мочи;
• возможность лечения рецидива [1].

Разработаны номограммы по канцер-специфической выживаемости после радикальной цистэктомии, которые прошли внешнее утверждение, однако более широкое их распространение не может быть рекомендовано до тех пор, пока не будут получены дальнейшие данные [2–4].

Протоколы наблюдения часто основаны на характере рецидива, наблюдаемого в ретроспективных исследованиях. Ведется дискуссия по выявлению бессимптомного рецидива, основанного на рутинном онкологическом наблюдении, однако результаты ретроспективных исследований противоречивы [5, 6]. Важно, что в этих исследованиях использовали различные режимы и методы визуализации, что затрудняет проведение анализа и создание четких рекомендаций. К настоящему времени отсутствуют проспективные исследования, в которых показана эффективность наблюдения после радикальной цистэктоми и, что более важно, влияние на общую выживаемость [7].

14.1. Локализация рецидива

14.1.1. Местный рецидив

Местный рецидив может развиваться в мягких тканях в зоне вмешательства или ЛУ в области лимфодиссекции. Поражение ЛУ выше уровня бифуркации аорты считается отдаленным метастазированием [5].

В проведенном недавно исследовании по цистэктомии риск развития тазового рецидива составил 5–15 %. Большинство рецидивов проявляется в течение первых 24, а чаще – 6–18 мес после выполнения операции. Однако наблюдались и поздние рецидивы, выявленные в течение 5 лет после цистэктомии. Прогностическими факторами развития местного рецидива служили категории pTN и pN, а также положительный хирургический край, степень лимфодиссекции и проведение периоперативной ХТ [8].

Развитие местного рецидива свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Даже при проведении лечения медиана продолжительности жизни находится в пределах 4–8 мес с момента постановки диагноза. Проведение радикальной терапии иногда позволяет увеличить продолжительность жизни и в большинстве случаев обеспечивает значимое облегчение симптомов болезни. Лечебные мероприятия включают проведение системной ХТ, выполнение хирургического вмешательства или ЛТ [7].

14.1.2. Отдаленные метастазы

После выполнения цистэктомии у 50 % больных развиваются отдаленные метастазы. В этом случае факторы риска также включают патоморфологическую стадию первичной опухоли и состояние регионарных ЛУ [9]. Отдаленные метастазы чаще развиваются при местно-распространенном РМП (стадии pT3–pT4) с частотой 32–62% и у пациентов с поражением ЛУ (52–70%) [10].

Наиболее часто метастазы поражают ЛУ, легкие, печень и кости [11]. Около 90% метастазов появляется в течение первых 3 лет после операции, хотя прогрессирование может наблюдаться и более чем через 10 лет. Медиана выживаемости пациентов с прогрессированием заболевания, которые получают ХТ на основе препаратов платины, варьирует от 9 до 26 мес [12–14]. Несмотря на периодическое обследование пациентов, более половины метастазов у них диагностируют после появления симптомов.

Важность наблюдения в выявлении бессимптомных метастазов и его влияние на выживаемость находятся под большим вопросом. Опубликованы исследования, в которых не показано влияния на выживаемость, несмотря на использование протоколов рутинного наблюдения, хотя в других работах авторы пришли к выводу, что выявление бессимптомных метастазов, особенно в легких, немного улучшает выживаемость [5, 6]. В этой связи мы должны учитывать возможность увеличения выживаемости у пациентов с минимальным объемом метастазов, которым проводится мультимодальное лечение, включая метастазэктомию. Показатели 5-летней выживаемости у пациентов, которым проводится резекция метастазов после объективного ответа на ХТ, составляет 28–33% [15, 16].

14.1.3. Вторичные опухоли уретры

Частота развития вторичных опухолей уретры у мужчин составляет 1,5–6,0%, со средним интервалом до появления рецидива 13,5–39,0 мес и медианой выживаемости 28–38 мес, причем >50% из них умирают от генерализации процесса.

Вторичные опухоли уретры чаще всего выявляют через 1–3 года после операции. Осуществление профилактической уретерэктомии во время цистэктомии у большинства больных неоправданно. Независимые прогностические факторы риска развития рецидива в уретре включают выполнение цистэктомии при неинвазивном РМП, инвазию в строму предстательной железы и рецидив неинвазивного РМП в анамнезе [7].

У женщин фактором риска считается поражение шейки мочевого пузыря [17]. По результатам большого числа исследований установлено, что риск развития уретрального рецидива после ортотопического замещения мочевого пузыря (0,9–4 % наблюдений) [18–21] статистически значимо ниже, чем после его неортотопического замещения (6,4–11,1 % случаев) [18, 20].

На данном этапе отсутствуют достаточное число сведений и единое мнение относительно наблюдения за уретрой: ряд авторов рекомендуют регулярно проводить цитологическое исследование промывных вод и мочи [21], в то время как другие исследователи ставят под сомнение необходимость регулярного наблюдения за уретрой [19, 22–24]. Исследование промывных вод и цитологическое исследование мочи не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов [22, 25, 26]. Тем не менее у мужчин с рецидивом в уретре, который выявлен до появления симптомов, выживаемость статистически значимо выше по сравнению с мужчинами с симптоматическим рецидивом, поэтому больным с риском уретрального рецидива показано наблюдение за состоянием уретры [7].

Лечение определяется стадией первичной опухоли и степенью поражения мочеиспускательного канала.

• При выявлении в уретре CIS введение вакцины БЦЖ приводит к успешному исходу заболевания у 83 % больных [21].
• При наличии инвазивного рака уретрэктомию следует выполнять в том случае, если мочеиспускательный канал — единственное место локализации опухоли.
• При метастатической болезни показано проведение системной ХТ [11].

Опухоли в ВМП возникают у 1,8–6,0% пациентов, они представляют собой наиболее частую локализацию отдаленного рецидива (3 года наблюдения после радикальной цистэктомии). Медиана общей выживаемости составляет 10–55 мес, а 60–67% больных умирают от метастатической болезни [7].

В недавно проведенном мета-анализе показано, что 38% рецидивов в ВМП выявляется во время наблюдения, а оставшиеся 62% — при наличии симптомов. При использовании для наблюдения цитологического исследования мочи частота первичного выявления составляет 7%, а при проведении визуализации ВМП — 29,6% [27]. Авторы мета-анализы пришли к выводу, что у пациентов с неинвазивным РМП риск рецидива в ВМП в 2 раза выше по сравнению с больными ИРМП. Мультифокальность опухоли увеличивает риск рецидива в 3 раза, а наличие положительного края резекции мочеточника или уретры — в 7 раз. Радикальная нефруретерэктомия позволяет продлить выживаемость [28].

14.1.4. Выводы и рекомендации по специфической локализации рецидива (табл. 14.1)

Хотя нельзя дать общих рекомендаций на основании научных данных высокого уровня, следует рассматривать более тщательное наблюдение пациентов с местно-распространенным РМП и больных с поражением ЛУ. Предлагаемая схема наблюдения включает выполнение КТ каждые 4 мес в течение первого года, далее каждые 6 мес в течение 2 и 3 лет, затем ежегодно.

14.1.5. Оценка функциональных результатов и осложнений

Кроме онкологического наблюдения, у пациентов, которым выполняется отведение мочи, необходимо проводить наблюдение функциональных результатов. Осложнения, связанные с отведением мочи, развиваются у 45% больных в течение первых 5 лет наблюдения. Этот показатель со временем увеличивается до более чем 54% через 15 лет наблюдения. Желательно проводить длительную оценку функциональных результатов [7] (УД 3). Наблюдение можно прекращать через 15 лет после операции.

Функциональные осложнения могут быть различными и включают недостаточность витамина B12, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, инфекции, стеноз анастомоза между мочеточником и кишечником, осложнения со стороны стомы у пациентов с подвздошным кондуитом, проблемы с  удержанием мочи и нарушение опорожнения у больных с неоцистисом [7].