Вирусный гепатит как возможный триггер аутоиммунных заболеваний печени

Таблица 1. Общая характеристика основной и контрольной групп

Таблица 2. Распространенность антител к вирусам гепатита А, В, Е (суммарно) у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени

Рис. 1. Распространенность антител к вирусам гепатита А, В, Е у пациентов общей группы с аутоиммунными заболеваниями печени и в контрольной группе

Рис. 2. Распространенность маркеров вирусов гепатитов (anti-HAV, anti-HЕV, anti-HBc) у пациентов с аутоиммунным гепатитом (А), первичным билиарным холангитом (Б) и первичным склерозирующим холангитом (В)

Таблица 3. Риск развития АИЗП у пациентов, перенесших вирусные гепатиты А, В, Е

Таблица 4. Маркеры вируcа гепатита В у пациентов с АИЗП среди anti-HBc-позитивных пациентов

К аутоиммунным заболеваниям печени (АИЗП) относят аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный холангит (ПБХ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Каждое из них при естественном течении может приводить к циррозу печени (ЦП) и печеночной недостаточности. В последние годы отмечаются значительные изменения в эпидемиологии АИЗП, связанные с увеличением заболеваемости и распространенности [1–4].

Этиология АИЗП остается неизвестной. Доказано участие генетических и эпигенетических факторов в развитии АИЗП, при этом факторы окружающей среды могут играть центральную роль в усилении фенотипической экспрессии при генетической предрас­положенности [5, 6].

В качестве триггеров аутоиммунных процессов рассматриваются вирусы, бактерии, лекарственные и другие химические вещества. В ряде публикаций описано развитие АИГ после перенесенного гепатита А (ГА) и В (ГВ) [5–8]. Однако доказательств, определяющих значение вирусов гепатита в инициации или прогрессировании аутоиммунных процессов при АИЗП, в настоящее время недостаточно [7].

Цель исследования – подтвердить возможную роль вирусов гепатита в развитии АИЗП.

Материал и методы

С октября 2019 по апрель 2021 г. на базе отделения хронических заболеваний печени МКНЦ им. А.С. Логинова обследована когорта пациентов (n = 141) с АИЗП.

Контрольную группу составили пациенты (n = 125) без хронических заболеваний печени.

Критерии включения – пациенты мужского или женского пола старше 18 лет; наличие аутоиммунных заболеваний печени: АИГ, ПБХ, ПСХ (диагностированных в соответствии с описанными ниже критериями). Критерии невключения – заболевания печени другой этиологии; онкологические заболевания любой локализации; психические расстройства; беременность; сопутствующие декомпенсированные заболевания любых органов и систем.

Критерий исключения – текущая вирусная инфекция.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом МКНЦ им. А.С. Логинова.

Всем больным проводили стандартное клиническое обследование. Oбразцы сыворотки крови были протестированы на anti-HAV IgG, anti-HЕV IgG, HBsAg, anti-HBc IgG, anti-HBs, anti-HCV. Иммунологические тесты проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа на автоматических иммуноферментных анализаторах Lasurite и Simeans BEP 2000 с использованием наборов специфических иммуноанализов ЗАО «Векто-Бест» (Россия) «ГепаБест анти-HBc-IgG», «Вектогеп А-IgG», «Вектогеп Е-IgG», «Вектогеп В-HBs-антиген».

Иммуноглобулины G, M определяли на биохимическом анализаторе Olympus AU400 (Olympus, Германия). Обнаружение ДНК HBV в плазме протестировано методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени AmpliSens HBV-FL с нижним пределом обнаружения 10 МЕ/мл. Определение АТ ANA-НЕр-2 проводили методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ-НЕр-2) c использованием тест-системы ImmuGlo Hep-2-Cell Anti-Nuclear Antibodi IFA Kit, а также методом иммуноферментного анализа (ИФА) и панели Liver-9-Line. Положительные результаты измерения АНА соответствовали значениям > 1 : 160 (НРИФ-НЕр-2), ≥ 1,0 у.е. (ИФА), Liver-9-Line ≥ 1,0. У всех пациентов оценивали стадию фиброза печени с помощью непрямой ультразвуковой фиброэластометрии печени на аппарате FibroScan (Echosens, Франция). При наличии лабораторных и клинических признаков холестаза всем пациентам проводили магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) на аппарате Siemens 3.0 Tesla. Всем пациентам с подозрением на АИГ выполняли пункционную биопсию печени (БП).

Результаты определения стадии фиброза (F) и гистологической активности (A) с использованием данных методов интерпретировались в соответствии со шкалой METAVIR. Образцы крови (а в случае выполнения БП – биоптат печени) от anti-HBc-позитивных больных исследовали на наличие ДНК вируса гепатита В (ВГВ) с помощью ПЦР (порог детекции – 10 МЕ/мл) на амплификаторе Real-Time CFX 96 Touch (Bio-Rad, Франция). Все пациенты с АИЗП и обследуемые контрольной группы отрицали факт вакцинации против ГА. Диагноз АИГ основывался на критериях Международной группы по изучению АИГ от 1999 г. [8].

Диагноз ПБХ основывался на выявлении специфических митохондриальных аутоантител AMA M2, антинуклеарных антител sp100, gp210 и результатах гистологического исследования по классической системе Ludwig and Scheuer.

Диагноз ПСХ основывался на клинических данных и результатах данных МРХПГ, в ряде случаев – на данных морфологического исследования.

Риск развития АИЗП у лиц, перенесших вирусные гепатиты А, В, Е, оценивали с помощью расчета отношения шансов. Статистическая обработка полученных результатов была проведена стандартными методами. Использовали программу Statistica 12 (StatSoft Inc, США). Для сравнения групп по количественным признакам был применен U-критерий Манна – Уитни, по качественным признакам – хи-квадрат и точный критерий Фишера. Полученные различия считались достоверными при значениях p < 0,05.

Результаты

В окончательный анализ были включены 139 из 141 пациента с аутоиммунными заболеваниями печени. Двое пациентов были исключены из исследования в связи с диагностированной текущей вирусной инфекцией – гепатитом С (положительный результат тестов на anti-HCV и РНК ВГС). НВsAg не был обнаружен ни у одного из пациентов.

Таким образом, основная группа составила 139 человек, включая больных АИГ (n = 46), ПБХ (n = 74), ПСХ (n = 19). В качестве контрольной группы было обследовано 125 условно здоровых лиц без хронических заболеваний печени (табл. 1).

В сравниваемых группах преобладали пациенты среднего возраста. Исключение составили пациенты с ПСХ, среди которых преобладали мужчины молодого возраста, что соответствует эпидемиологическим данным во всем мире. По этнической принадлежности различий выявлено не было. В соответствии с поставленной задачей был проведен анализ распространенности маркеров вирусов гепатитов (А, В, Е) в группе пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Результаты проведенного анализа демонстрируют, что маркеры вирусов гепатитов (суммарно) достоверно чаще встречались в группе пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени в целом, чем в группе условно здоровых лиц. При отдельном анализе значимая разница получена в группе пациентов с ПБХ.

Проведен анализ распространенности каждого из маркеров вирусных гепатитов А, В, Е в общей группе АИЗП и в каждой из подгрупп (АИГ, ПБХ, ПСХ). В общей группе АИЗП выявлена достоверно более высокая распространенность anti-HAV (64%) и anti-HBc (25,9%) (рис. 1).

Наиболее значимое различие определялось для маркеров вирусов гепатита А и В среди пациентов с ПБХ по сравнению с остальными группами и контрольной группой (p < 0,005) (рис. 2).

Также в ходе исследования был оценен риск развития АИЗП у пациентов, перенесших один из вирусных гепатитов А, В, Е или же сочетание нескольких вирусов (А/В/Е, А/В, А/Е) (табл. 3).

Для исключения латентной инфекции вирусом гепатита В была обследована отдельная группа пациентов (n = 54) с аутоиммунными заболеваниями печени, имеющих anti-HBc. У всех пациентов данной группы отсутствовал в крови HBsAg (табл. 4).

ДНК ВГВ была обнаружена в крови у двух пациентов n = 2 (2,5%), что демонстрирует наличие скрыто протекающего вирусного гепатита В.

Обсуждение

В последние годы вопросы этиологии и патогенеза аутоиммунных заболеваний в целом и АИЗП в особенности вызывают особый интерес. Это связано с ростом заболеваемости и распространенности АИЗП. Систематический обзор 30 исследований за последние 30 лет с использованием баз данных Medline, Google и библиотеки Кокрейна для выявления частоты и распространенности аутоиммунных заболеваний показал прирост заболеваемости и распространенности аутоиммунных заболеваний в мире [9].

Данных о распространенности аутоиммунных заболеваний печени в эндемичных по вирусным гепатитам А и Е странах (Индия, большинство стран Африки) недостаточно, что, вероятно, обусловлено плохой диагностикой АИЗП. Однако cовокупный годовой показатель заболеваемости АИГ в Азии (эндемичном регионе по ВГВ) составил 1,31/100 000, среди европейского населения – 1,37/100 000 и среди американского населения – 1,00/100 000, а совокупная распространенность в Азии (12,99/100 000) ниже, чем в Европе (19,44/100 000) и США (22,80/100 00), что, вероятнее всего, обусловлено поздней диагностикой и более коротким сроком выживаемости среди пациентов с АИГ в азиатской популяции [10].

В настоящее время существует несколько гипотез этиопатогенеза АИЗП, но ни одна из них не является исчерпывающей. Тем не менее все они отражают возможную значимость триггерной роли микроорганизмов в развитии аутоиммунной патологии, по-разному интерпретируя взаимодействие инфекции с тканями-мишенями. Изучению роли вирусов в патогенезе аутоиммунных заболеваний посвящено значительное число работ [11–14].

В качестве кофакторов нарушений аутоиммунной толерантности рассматривают вирус гепатита А (HAV) [15], вирус гепатита С (HCV) [16, 17], вирус гепатита Е (HEV) [18]. Описаны механизмы, объясняющие, каким образом вирусы могут индуцировать активацию, вызывать экспрессию аутореактивных Т-лимфоцитов и запускать аутоиммунные заболевания. Чаще всего в этом контексте рассматривают механизм молекулярной мимикрии и перекрестной реактивности между чужеродными эпитопами и печеночными антигенами, что может способствовать инициации аутоиммунных процессов [19].

Возникают условия для атаки клеток хозяина перекрестно-реактивными В-клетками или антителами, Т-клетками, изначально активированными на устранение патогена, что может приводить к развитию аутоиммунного заболевания в течение длительного периода (спустя много месяцев, лет и даже десятилетий) [7, 20].

Патогенетически значимые триггеры аутоиммунных расстройств трудно идентифицировать, несмотря на существующие доказательства причинно-следственных связей между инфицированием патогеном и аутоиммунитетом, полученные экспериментально на моделях животных. Наиболее вероятно, что аутоиммунные процессы становятся клинически очевидными лишь после значительного периода латентно протекающих аутоиммунных реакций, более того, они не обязательно должны происходить в одно и то же время или в одном и том же органе, чтобы вызвать аутоиммунное заболевание [21].

Сложность определения роли вирусных гепатитов в качестве триггеров АИЗП также может быть связана с частым бессимптомным течением многих вирусных инфекций, когда пациенты не обращаются за медицинской помощью, отсутствует документальное подтверждение перенесенной инфекции, и значительными интервалами времени между перенесенной инфекцией и выявлением АИЗП [22].

Описан ряд клинических наблюдений и немногочисленных исследований, посвященных изучению ассоциации маркеров вирусов гепатитов у пациентов с АИЗП. В некоторых публикациях отмечено развитие АИГ после гепатита А. Показано, что при определенных условиях HAV может выступать в качестве триггера для АИГ, инициируя самовоспроизводящееся иммуноопосредованное воспаление печени, которое может проявляться остро после разрешения инфекции [23–25].

В нашем исследовании результаты определения распространенности маркеров вирусных гепатитов у пациентов, распределенных по нозологическим формам (АИГ, ПБХ, ПСХ), показали наиболее высокую распространенность маркеров гепатита А (аnti-HAV) и гепатита В (аnti-HBc) в группе ПБХ. Представленные расчеты продемонстрировали, что у пациентов, перенесших вирусные гепатиты А и В, шанс развития аутоиммунных заболеваний печени в 2,5 раза выше, чем у пациентов, не встречавшихся с данной инфекцией. Если проанализировать каждую группу АИЗП отдельно, то риск развития ПБХ в 2,5 раза увеличивается при наличии антител к вирусу гепатита В и в три раза – при наличии антител к вирусу гепатита А.

Взаимосвязь АИЗП и вируса гепатита В подтверждает высокая частота антинуклеарных (АNА) и антигладкомышечных (SMA) антител у пациентов с хронической HBV-инфекцией [26]. Описывается ряд клинических наблюдений АИГ после перенесенного гепатита В при отсутствии серологических маркеров [27–31].

В этиологии ПБХ наряду с совокупностью взаимосвязанных механизмов, включающих генетические, эпигенетические факторы, также рассматриваются триггерные механизмы, и наиболее вероятные из них – вирусы гепатита А и В. Исследований, посвященных анализу ассоциации ПБХ и перенесенных вирусных гепатитов в анамнезе этой категории пациентов, крайне мало.

Таким образом, наши результаты свидетельствуют о том, что раннее перенесенная инфекция HBV может являться фактором, усугубляющим прогрессирование ПБХ, и пациенты, имеющие в анамнезе вирусный гепатит В, могут рассматриваться как группа риска развития ПБХ.

Особое значение имеет скрытая (латентная) ВГВ-инфекция (ЛВИ), которая характеризуется наличием способной к репликации ДНК вируса в ткани печени и/или в сыворотке крови у HBsAg-негативных пациентов [20]. Распространенность ЛВИ у пациентов с АИЗП, по различным данным, составляет 12,2–23,3% [31]. Суррогатным маркером ЛВИ является обнаружение антител к HBcAg, позволяющее выявить серопозитивные варианты ЛВИ. Нами была обнаружена ДНК HBV у двух пациенток с anti-HBc в крови, что подтверждает наличие скрыто протекающего вирусного гепатита В.

При АИЗП выявление ЛВИ имеет важное клиническое значение при назначении иммуносупрессивной терапии в связи с существующей вероятностью реактивации вируса, потерей иммунного контроля над инфекцией и развитием острого ВГВ, часто с фульминантным течением [31].

В европейских странах сообщается об увеличении числа аутохтонных инфекций, вызванных вирусом гепатита Е. Хронические инфекции были выявлены у пациентов с ослабленным иммунитетом после трансплантации солидных органов [32]. Вирус гепатита Е также может быть возможным триггером аутоиммунного гепатита и может вызывать вспышки заболевания или рецидивы при дальнейшем течении болезни.

В нашем исследовании антитела к вирусу гепатита Е в сыворотке крови пациентов с АИЗП выявлялись чаще по сравнению с группой контроля. Аналогичные данные были получены в австрийском исследовании, в котором anti-HЕV при АИГ были выявлены у 9 из 20 пациентов (7%), что оказалось выше, чем в предыдущих работах по обследованию здоровых австрийцев (12,4%, p = 0,031) [32], и указывает на более высокую распространенность (почти в два раза) и более старший возраст anti-HЕV-позитивных пациентов с АИГ, чем здоровых австрийцев. Это позволяет предположить, что вирусная инфекция гепатита Е может послужить пусковым механизмом для развития аутоиммунного гепатита.

В исследованиях van N.M. Gerven и соавт. (2018) и S. Pischke и соавт. (2014) сообщается о повышенной распространенности HEV у пациентов с АИГ по сравнению со здоровыми контрольными группами [33, 34]. R. Taubert и соавт. (2018) подтвердили эти выводы и сообщили о более высокой распространенности anti-HЕV, обнаруженных уже во время постановки диагноза AИГ, до начала иммуносупрессивной терапии [35], что также поддерживает идею о роли HEV как потенциального вирусного триггера, а не как следствия длительного иммуносупрессивного лечения. Однако в нашем исследовании достоверной разницы мы не получили, что, вероятно, требует более масштабного исследования.

Выводы

Частота выявления маркеров перенесенного вирусного гепатита (антител IgG к вирусам гепатита А, В, Е) у пациентов с АИЗП достоверно выше, чем без заболеваний печени, что может указывать на взаимосвязь между указанными вирусами гепатита и развитием АИЗП.

Наиболее высокая распространенность маркеров вирусов гепатита А и В у больных первичным билиарным холангитом достоверно демонстрирует возможную роль указанных вирусов в его этиологии.

Наличие маркеров перенесенного вирусного гепатита А и В может рассматриваться как дополнительный фактор риска АИЗП, что позволяет выделить эту категорию пациентов как группу высокого риска АИЗП, требующих более тщательного наблюдения после перенесенного вирусного гепатита.

Выявление латентной инфекции, вызванной вирусом гепатита В, в группе anti-HBc-позитивных, но HBsAg-негативных пациентов с АИЗП до начала иммуносупрессивной терапии позволит предотвратить ее реактивацию