Оптимизированная программа таргетной комбинированной интерфероно- и иммунотерапии в лечении атипичных хронических активных герпесвирусных ко-инфекций

Рис. 1. Этиологическая структура микст-герпесвирусных инфекций

Таблица 1. Оценка выраженности клинических симптомов при АХА-ГВИ , Ме (Q1; Q3)

Таблица 2. Состояние системы ИФН и иммунной системы до и после проведения комплексной противовирусной, интерфероно- и иммунотерапии у пациентов с АХА-ГВИ, %

Таблица 3. Оценка некоторых показателей клинической эффективности проведенной терапии, Me (Q1; Q3)

Рис. 2. Дефекты функционирования системы интерферонов, ассоциированные с моно- и микст-АХА-ГВИ, до и после проведенной терапии

Рис. 3. Частота встречаемости нейтропении у пациентов с моно- и микст-АХА-ВЭБ-инфекциями до и после проведения комбинированной противовирусной, интерфероно- и иммунотерапии

Таблица 4. Частота обнаружения генома ВЭБ в разных биоматериалах при АХА-ВЭБ-инфекции (метод ПЦР), %

В настоящее время инфекции, вызываемые персистирующими вирусами, в частности вирусами, относящимися семейству герпесвирусов, представляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем современной медицины, что связано с их широким распространением, атипичным течением и особенностями иммунопатогенеза [1, 2]. Большинство современных подходов к лечению герпесвирусных инфекций основаны на локальном и системном применении синтетических противовирусных препаратов. Однако для пациентов с упорно рецидивирующими или атипичными хроническими активными герпесвирусными ко-инфекциями (АХА-ГВИ) лечение синтетическими противовирусными препаратами, даже с использованием пролонгированных схем с включением индукторов интерферонов (ИФН), не дает длительного, стойкого клинического эффекта, поскольку после завершения курса терапии или даже на фоне проводимой противовирусной терапии отмечается тенденция к рецидивированию или выход пациентов в неполную клиническую ремиссию [3–5]. Кроме того, персистирующее течение этих инфекций приводит к развитию аутоиммунной патологии, индукции лимфопролиферативных заболеваний, ведущих к значительному снижению качества жизни пациентов, а зачастую и к инвалидизации [6].

В настоящее время частое, упорное рецидивирование герпесвирусных инфекций рассматривается как признак иммунокомпрометированности, которая может являться следствием первичных или вторичных дефектов в работе иммунной системы, то есть иммунодефицицитов [7, 8]. Различными авторами описаны нарушения функционирования иммунной системы, дисбаланс цитокиновой сети, системы интерферонов, однако имеющиеся данные весьма противоречивы и разрозненны [9–12]. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют эффективные алгоритмы диагностики АХА-ГВИ, что значительно затрудняет своевременную постановку диагноза и назначение адекватной терапии, что в целом обусловливает интерес к проведению соответствующих исследований. Существующие современные подходы к терапии основаны на этио- и патогенетических принципах, что не учитывает необходимость коррекции выявленных нарушений функционирования системы противовирусной защиты организма [1, 13–17]. Однако только восстановление (реабилитация) адекватной работы системы противовирусной защиты организма и системы интерферона препятствует рецидивированию и способствует выходу пациентов в длительную клиническую ремиссию. В связи с этим является актуальным для достижения клинического эффекта разработка иммунопатогенетически обоснованной программы, включающей в себя дифференцированную локальную и системную иммунотерапию, которая позволит улучшить эффективность комплексной реабилитации иммунокомпрометированных пациентов с АХА-ГВИ.

Цель исследования – создание программы дифференцированной интерфероно- и иммунотерапии АХА-ГВИ, разработанной с учетом особенностей выявленных нарушений механизмов иммунной противовирусной защиты.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 73 пациента обоего пола в возрасте от 23 до 60 лет, страдающих хроническими моно- и микст-герпесвирусными ко-инфекциями (группа исследования). Группу сравнения составляли 30 условно-здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами группы исследования. Исследование было проведено на базе КДЦ «МЕДСИ на Белорусской» и одобрено комиссией по вопросам этики, у всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и на обработку персональных данных.

В комплексе исследований помимо традиционных методов (сбор анамнеза, методы физикального обследования, общий анализ крови и пр.) для детекции герпесвирусных инфекций использовали методы серодиагностики (определение в сыворотке крови титров антител классов IgM VCA EBV, IgG VCA EBV, IgM CMV, IgG CMV, IgM HSV1/2, IgG HSV1/2) и метод полимеразной цепной реакции в реальном времени для обнаружения генома герпесвирусов в различных биоматериалах (кровь, слюна, моча, соскоб с миндалин и задней стенки глотки), что имеет принципиальное значение для оценки степени выраженности вирусной нагрузки и позволяет оценить ее динамику на фоне проводимой терапии.

Для оценки функционирования основных механизмов противовирусного иммунитета (определение CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺ T-лимфоцитов, естественных киллерных клеток (ЕКК)  CD3^-CD16⁺CD56⁺, количества нейтрофилов) и системы интерферонов использовали методы проточной цитофлуориметрии и метод ИФА (ELISA). Для статистической обработки полученных данных использованы компьютерные программы Microsoft Excel. Результаты представляли в виде медианы и верхнего и нижнего квартилей (Me (Q1; Q3)), применяли критерии Манна – Уитни и Вилкоксона. Достоверность различия определяли при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ распределения частоты встречаемости моно- и микст-герпесвирусных инфекций в исследуемой когорте пациентов показал, что моно-герпесвирусные инфекции (моно-ГВИ) детектируются у 32,8% пациентов, а микст-герпесвирусные инфекции (микст-ГВИ) были выявлены у 68,2% от общего числа пациентов. Интересным представляется тот факт, что среди всех моно-герпесвирусных инфекций моно-ВЭБ-инфекцией страдали 55,5% пациентов. В то же время доминирование вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ) было также отмечено и у пациентов с микст-ГВИ (48,1%).

В структуре микст-ГВИ лидируют сочетания: вирус простого герпеса первого типа (ВПГ1) + ВПГ второго типа (ВПГ2); ВЭБ + вирус герпеса человека шестого типа (ВЧГ6), ВЭБ + цитомегаловирус (ЦМВ) + ВЧГ6, а также ВЭБ + ЦМВ + ВЧГ6 + ВПГ1 – по 12,2%. Распределение микст-инфекций по встречаемости сочетаний было следующим: ВЭБ + ЦМВ (10,7%); ВЭБ + ЦМВ + ВПГ1 (6,8%); ВЭБ + ЦМВ + ВПГ2 (5,2%) (рис. 1).

У всех пациентов группы исследования имели место клинические симптомы, характерные для АХА-ГВИ. Все эти симптомы были оценены по разработанной нами пятибалльной шкале, где наличие или отсутствие симптомов в зависимости от тяжести их проявления оценивалось в баллах от 0 до 5 (0 баллов – отсутствие симптомов; 1 балл – минимальные симптомы; 2 балла – средняя выраженность симптомов; 3 балла – тяжелая степень; 4 балла – очень тяжелая степень; 5 баллов – крайне тяжелая степень) (табл. 1) Выраженность симптомов по этой шкале при микст-ГВИ составляла 43,5 (36,5; 50,5) балла, а при моно-ГВИ – 30,0 (23,5; 36,5) балла.

Таким образом, наиболее выраженные клинические симптомы наблюдались у пациентов, страдающих микст-ГВИ. Наиболее значимыми и патогномоничными среди них являются длительное ощущение выраженной слабости, хронической усталости (синдром хронической усталости – СХУ), потливость, непостоянные боли в горле, мигрирующие боли и дискомфорт в мышцах и суставах (фибромиалгии), цефалгии, длительный субфебрилитет, регионарная лимфоаденопатия, нарушение структуры сна и процесса засыпания, снижение памяти, внимания, интеллекта, реже – психогенная депрессия. Кроме того, у всех пациентов отмечались возвратные респираторные инфекции в виде повторных эпизодов ОРВИ, частые обострения хронических бактериальных и грибковых ко-инфекций различной локализации (гаймориты, отиты, синуситы, фарингиты, циститы, уретриты, вульвовагиниты и пр.).

В ходе проведенного исследования нами были выявлены нарушения в системе функционирования противовирусного звена иммунной защиты организма, которые включали:

• нарушения естественных киллерных клеток (CD16⁺CD56⁺; CD16⁺CD56^-), дефицит их количества и/или функции (цитотоксичности) – 76,7% случаев;
• снижение уровня антител класса IgG – 84,2%;
• нарушения нейтрофильных гранулоцитов (нейтропения) – 73,6%;
• нарушения Т-лимфоцитов – дефицит CD3⁺CD8⁺ – 76,4%;
• дефекты активации CD3⁺CD8⁺: дефицит или неадекватный ответ на вирусную инфекцию CD3⁺CD8⁺CD25⁺ у 36,6% пациентов и/или CD3⁺CD8⁺HLA^-DR⁺ у 25,8%;
• дефекты в системе интерферонов, проявляющиеся нарушением спонтанной и индуцированной продукции ИФН-α в 100% случаев и ИФН-γ в 48% (табл. 2).

С учетом выявленных клинических особенностей пациентов группы исследования, наличия АХА-ГВИ с преобладанием ВЭБ, а также характера и степени выраженности выявленных нарушений в иммунной системе и в системе интерферонов нами была разработана программа комплексной иммунотерапии, включающая пролонгированную таргетную интерфероно- и иммуномодулирующую терапию.

Программа терапии:

• системная интерферонотерапия: использование рекомбинантного ИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами – Виферон в суппозиториях с градиентно снижающимися дозами по схеме: 3 млн МЕ в день в течение 21 дня, далее 2 млн МЕ в день – 21 день, далее 1 млн МЕ – 21 день, далее 1 млн МЕ три раза в неделю в течение двух недель, далее 1 млн МЕ дважды в неделю в течение двух недель;
• локальная интерферонотерапия с использованием геля Виферон, который применяли в виде аппликаций на слизистую оболочку носовых ходов, заднюю стенку глотки и дужки миндалин с частотой до трех – пяти раз в день ежедневно на протяжении всего срока системной интерферонотерапии;
• иммуномодулирующая терапия с применением 0,005% раствора Имунофана – синтетического аналога активного центра гормона тимопоэтина аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (гексапептид, Имунофан, Россия), таргетное действие которого направлено на коррекцию CD3⁺CD8⁺-лимфоцитов, – 10-дневные курсы один раз в месяц в течение трех месяцев;
• для коррекции ЕКК и подавления репликации герпес­вирусов использовали инозин пранобекс (Изопринозин) из расчета 50 мг/кг массы тела в сутки – 10-дневные курсы один раз в месяц в чередовании с Имунофаном. Между каждым курсом Имунофана и Изопринозина был перерыв в течение пяти дней;
• противовирусная терапия герпесвирусных инфекций и в частности ВЭБ включала применение фамцикловира (Фамвир) 1500 мг в день в течение 10 дней один раз в месяц с перерывом в 20 дней.

После завершения программы комплексной иммунотерапии нами была оценена клиническая эффективность проводимой терапии с использованием пятибалльной шкалы в соответствии с разработанными ранее критериальными клиническими признаками (табл. 3).

Установлено, что выраженность клинических проявлений по пятибалльной шкале достоверно уменьшилась после проведения комбинированной интерфероно- и иммунотерапии с 43,5 (36,5; 50,5) до 23,5 (18,0; 29,5) балла при микст-ГВИ и с 30,0 (23,5; 36,5) до 18,0 (12,5; 22,5) балла при моно-ГВИ (р < 0,05).

После проведения комплексной интерфероно-, иммуномодулирующей и противовирусной терапии был осуществлен контроль особенностей функционирования и состояния иммунной системы. Анализ полученных данных выявил выраженные позитивные изменения, касающиеся основных параметров, оценивающих эффективность противовирусной иммунной защиты организма и системы интерферона. Так, после проведенной терапии значительно снизилась частота встречаемости дефектов нейтрофильных гранулоцитов – с 73,6 до 34,2%; дефицита ЕКК – с 76,7 до 36,1%; дефицита субпопуляций CD3⁺CD8⁺ – с 76,4 до 28,4%; а CD3⁺CD56⁺ – с 83,2 до 48,2%. Имеющаяся до лечения неадекватность иммунного ответа на наличие вирусной инфекции регрессировала с 25,8 до 11,6% (табл. 3).

Оценка показателей системы интерферонов выявила снижение частоты встречаемости нарушений как спонтанной, так и индуцированной продукции интерферонов обоих типов (рис. 2).

Был детектирован регресс нарушений продукции уровней ИФН-α и ИФН-γ в сыворотке на 7,1 и 4,6% соответственно, в то время как регресс нарушений индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ наблюдался в 31,5 и 14,0% случаев соответственно.

Оценка динамики состояния нейтрофильных гранулоцитов после проведенной комплексной иммунотропной и противовирусной терапии показала уменьшение случаев нейтропении с 73,6 до 34,2% (рис. 3).

Наряду с описанными позитивными изменениями со стороны иммунной системы, системы ИФН и значительной позитивной клинической динамикой произошло снижение вирусной нагрузки, что свидетельствует о прекращении репликативной активности герпесвирусов (табл. 4).

Таким образом, у пациентов, страдающих АХА-ГВИ, выявлены моно- и микст-герпесвирусные ко-инфекции с доминированием ВЭБ. Установлены особенности клинических проявлений АХА-ГВИ, которые выражались в развитии синдрома хронической усталости, мигрирующих болях и дискомфорте в мышцах и суставах (фибромиалгии), цефалгии, длительном субфебрилитете, регионарной лимфоаденопатии, боли в горле, нарушении структуры сна и процесса засыпания, снижении памяти, внимания, интеллекта, реже – психогенной депрессии.

Выявлены преобладающие комбинированные нарушения функционирования иммунной системы.

У 100% пациентов выявлен дефицит индуцированной продукции ИФН-α, в меньшей степени выражен дефицит индуцированной продукции ИФН-γ – в 48%. Выявлены нарушения естественных киллерных клеток (CD16⁺CD56⁺; CD16⁺CD56^-), дефицит их количества и/или функции (цитотоксичности) в 76,7% случаев; нарушения нейтрофильных гранулоцитов (нейтропения) – в 73,6% случаев; нарушения Т-лимфоцитов – дефицит CD3⁺CD8⁺ – у 76,4% пациентов; дефекты активации CD3⁺CD8⁺: дефицит или не­адекватный ответ на вирусную инфекцию CD3⁺CD8⁺CD25⁺ – у 36,6% и/или CD3⁺CD8⁺HLA^-DR⁺ – у 25,8% пациентов.

Созданная на базе полученных клинических и иммунологических данных программа комплексной таргетной противовирусной, интерфероно- и иммунотерапии включала серию мероприятий: 1) с целью коррекции интерферонового статуса – пролонгированную локальную (гель) и системную (суппозитории) терапию рекомбинантным ИФН-α2b в комплексе с антиоксидантами; 2) иммунотерапию аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинином (гексапептид, Имунофан, Россия), таргетное действие которого направлено на коррекцию CD3⁺CD8⁺-лимфоцитов, и инозином пранобексом (Изопринозин) для коррекции ЕКК и подавления репликации герпесвирусов; 3) противогерпетическую противовирусную терапию с использованием синтетического противовирусного препарата фамцикловир (Фамвир), что привело к значительному регрессу клинических симптомов на фоне восстановления системы ИФН и иммунной системы (регресс нарушений индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ наблюдался в 31,5 и 14,0% случаев соответственно; уменьшение случаев нейтропении с 73,6 до 34,2%; снижение частоты встречаемости дефектов нейтрофильных гранулоцитов с 73,6 до 34,2%; снижение дефицита ЕКК с 76,7 до 36,1%; дефицита субпопуляций CD3⁺CD8⁺ с 76,4 до 28,4%; а CD3⁺CD56⁺ – с 83,2 до 48,2%). Имеющаяся до лечения не­адекватность иммунного ответа на наличие вирусной инфекции регрессировала с 25,8 до 11,6%.

Ликвидация репликативной активности герпесвирусов на фоне восстановления иммунной системы и системы ИФН привела к позитивной клинической динамике: регрессу СХУ и выраженных когнитивных расстройств, фибромиалгий, артралгий и иных симптомов.

Таким образом, показана выраженная клинико-иммунологическая эффективность разработанной комплексной программы таргетной иммуномодулирующей терапии.

Выводы

У пациентов, страдающих АХА-ГИ, наблюдаются клинические проявления периферических нейро- и сенсопатий, миалгии и артралгии (по типу фибромиалгий), выраженные и прогрессирующие когнитивные и мнестические расстройства, что косвенным образом свидетельствует о развитии нейроиммуновоспаления с локализацией процесса как в периферических, так и центральных отделах нервной системы.

На фоне проведения дифференцированной таргетной интерфероно- и иммунотерапии в группе пациентов, страдающих АХА-ГВИ, в 100% случаев были получены позитивные клинические эффекты: достигнуты полная регрессия СХУ, восстановление работоспособности, нормализовалась формула сна, регрессировали боли в горле, восстановились память, процессы запоминания, значительно улучшились настроение и качество жизни пациентов.

Результатом проведенной дифференцированной таргетной интерфероно- и иммунотерапии, базирующейся на выявленных особенностях иммунопатогенеза АХА-ГВИ, явилось восстановление нормального функционирования нарушенных до лечения основных механизмов иммунной противовирусной защиты и системы интерферонов.

Использование разработанных нами дифференцированных программ интерфероно- и иммунотерапии позволило восстановить контроль иммунной системы над герпесвирусными инфекциями, достичь прекращения репликативной активности герпесвирусов, результатом чего явились регресс клинических проявлений болезни, улучшение качества жизни пациентов и значительное снижение степени риска развития возможных аутоиммунных и онкологических заболеваний.