Клинические предпосылки для рационального ведения пациентов с респираторной аллергией и воспалением центральных отделов носа и пазух

Рис. 1. Разница между группами по вариантной анатомии носа и ведущей жалобе в виде заложенности носа

Риc. 2. Вовлечение пазух в процесс воспаления при респираторной аллергии

Введение

Рациональная фармакотерапия и выбор ведущего метода лечения в случае клинических проявлений респираторной аллергии со стороны носа обязательно должны учитывать данные комплексного обследования и наличие сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей.

Так, например, в случае оториноларингологического обследования важным является анализ эндоскопического оcмотра, компьютерной томографии для выявления патологии пазух и вариантной анатомии носа, что может повлиять на тактику терапии.

До назначения лечения особенно актуальна грамотная клиническая оценка назальных проявлений ринита и риносинусита.

Ринит – это воспаление слизистой носа, которое развивается примерно у 40% людей [1].

Аллергический ринит среди хронических ринитов встречается чаще всего, и объективные данные свидетельствуют об увеличении данной патологии [2].

В международной классификации ринитов по этиологии выделяют аллергический, инфекционный и неаллергический неинфекционный варианты [3].

В случае иммунного ответа при воздействии аэроаллергена слизистая носа реагирует развитием воспаления с участием тучных клеток, СD4⁺ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов. Среди T-лимфоцитов преобладают T-хелперы 2-го типа, для которых характерен цитокиновый профиль с высвобождением интерлейкина (ИЛ) 4, ИЛ-5, ИЛ-13, способствующих выработке IgE плазматическими клетками [1].

В дальнейшем взаимодействие IgE на поверхности тучных клеток слизистых с аэроаллергеном способствует выбросу таких медиаторов воспаления, как гистамин, лейкотриены, что приводит к сосудистой дилатации, усилению проницаемости сосудов, зуду, ринорее, слизистым выделениям из носа [2].

Однако слизистые выделения из носа могут наблюдаться и у пациентов с патологией пазух, в том числе в случае хронического процесса.

Так, в соответствии с последней международной классификацией хронических риносинуситов (EPOS 2020), критериями для постановки диагноза является длительность заболевания более 12 недель и наличие как минимум двух жалоб в виде заложенности носа или назальной обструкции, ринореи или постназального затека, сочетающихся либо с болью или давлением в области проекции пазух, либо с нарушением обоняния у взрослых или кашлем у детей.

Все это затрудняет выбор правильной тактики рацио­нальной фармакотерапии у пациента с сопутствующей патологией пазух, вариантной анатомией носа и респираторной аллергией.

Именно поэтому актуально проведение исследований по анализу ведущих жалоб у пациентов с респираторной аллергией и сопутствующей оториноларингологической патологией.

Материалы и методы

Шестнадцать пациентов (девять мужчин и семь женщин, возраст – 40 ± 13,72 года), наблюдавшихся с клиническими проявлениями респираторной аллергии и жалобами на назальные симптомы, были поделены на две группы в зависимости от имеющихся клинических особенностей. В первую группу вошли семь пациентов с аллергическим ринитом, во вторую – девять больных с аллергическим ринитом и вовлечением медиальных отделов верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта в аллергическое воспаление по данным компьютерной томографии. Из исследования были исключены пациенты с предшествующим оперативным вмешательством в полости носа и инородными телами околоносовых пазух.

Клинический диагноз аллергического ринита был установлен в случае соответствия критериям, установленным международным согласительным документом [4]. У пациентов, которые проходили аллергообследование, сенсибилизацию к аэроаллергенам определяли с помощью специфических IgE в крови методом ImmunoCap (Phadia) с документированием данных функции внешнего дыхания.

По данным эндоскопии носа и компьютерной томографии околоносовых пазух определены показатели вовлечения околоносовых пазух в воспалительный процесс по шкале Lund-Mackay и индивидуальная вариантная анатомии носа.

У всех пациентов проанализированы жалобы и их интенсивность по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS, версия 23.0 (IBM, США).

Результаты

В результате сравнения двух групп было обнаружено, что во второй группе пациентов с вовлечением околоносовых пазух в воспалительный процесс в виде развития изменений в медиальных отделах верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта у всех пациентов (девять из девяти больных, 100%) встречались такие изменения индивидуальной анатомии, как искривление перегородки носа в передних/средних отделах, данные были статистически значимыми (p = 0,009).

Однако ведущей жалобой у большинства пациентов второй группы (у восьми из девяти больных, 88,9%) являлись не обструктивный синдром и заложенность носа, что патогномонично для девиации перегородки носа, а такие жалобы, как слизистые выделения из носа и ринорея (44,4%), чихание (11,11%), cлезотечение (11,1%), сухость (11,1%), боль в области лба (11,1%). Лишь у одного пациента из девяти с респираторной аллергией и вовлечением в воспалительный процесс центральных отделов верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта и сопутствующим искривлением перегородки ведущей жалобой была заложенность носа.

Среди ведущих жалоб пациентов первой группы с изолированным аллергическим ринитом были выделения из носа или ринорея (у трех из семи больных, 42,86%) и заложенность носа (у четырех пациентов из семи, 57,14%). Интенсивность ведущей жалобы у пациентов по ВАШ при первичном обращении составляла 8 ± 0,79 балла.

Также необходимо отметить, что в группе пациентов с изолированным аллергическим ринитом чаще встречались такие изменения индивидуальной анатомии, как искривление в задних отделах перегородки носа (у трех человек из семи (42,86%), данные статистически значимы (p = 0,029)).

По нашим данным, во второй группе пациентов с воспалительными изменениями в центральных отделах носа и пазух встречались такие изменения вариантной анатомии, как инфраорбитальные клетки или клетки Галлера (у четырех больных из девяти (44,4%), разница между группами была статистически значима (p = 0,042)).

Частота развития такой ведущей жалобы, как заложенность носа и изменения вариантной анатомии, в двух группах представлена на рис. 1.

В двух группах пациентов как с изолированным аллергическим ринитом, так и с аллергическим ринитом и вовлечением в воспалительный процесс медиальных отделов околоносовых пазух не было такой коморбидной патологии, как бронхиальная астма, по данным оценки функции внешнего дыхания.

Обсуждение

Вариант центрального воспаления верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта при хроническом риносинусите известен и внесен в международную классификацию 2020 г. как атопическая болезнь центральных отделов носа [5].

С учетом терминологии «атопическая болезнь» важным можно считать анализ назальных жалоб, их схожесть и отличие от жалоб пациентов c аллергическим ринитом, поскольку на настоящий момент известно, что у 100% пациентов с данной нозологией выявлена респираторная аллергия [6].

По данным нашего исследования, у некоторых пациентов с респираторной аллергией действительно было выявлено сопутствующее воспаление преимущественно в медиальных отделах верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Пример компьютерной томографии пациента в коронарной проекции представлен на рис. 2.

У пациентов с вовлечением в воспалительный процесс пазух носа также не было такой коморбидной патологии, как бронхиальная астма, что соответствует данным, описанным зарубежными коллегами [6].

Однако в случае принятия решения о первичном проведении рациональной фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и хирургического вмешательства необходимо оценивать ведущие жалобы пациента.

В нашем случае у большинства пациентов с респираторной аллергией и сопутствующим вовлечением околоносовых пазух в процесс воспаления (89,9%) превалировали не симптомы заложенности носа, а клинические симптомы ринореи, что при выборе тактики ведения пациента свидетельствует больше в пользу первичной рациональной фармакотерапии респираторной аллергии, дополненной аллерген-специфической иммунотерапией, с последующей фортификацией АСИТ путем дополнения эндоскопической ринохирургией и/или септопластикой.

Заключение

Полученные нами данные свидетельствуют о важности синдромального подхода и оценки ведущей жалобы при выборе первичной тактики ведения пациента с респираторной аллергией, что особенно необходимо в случае сопутствующей патологии в виде вариантной анатомии носа и вовлечении в процесс воспаления околоносовых пазух. 

Дополнительные источники финансирования отсутствуют.

Конфликт интересов отсутствует.