Оптимизация тактики ведения пациенток в программе экстракорпорального оплодотворения

Рис. 1. Главные причины бесплодия у пациенток основной группы и группы сравнения

Рис. 2. Содержание АМГФ в менструальных выделениях у пациенток с неэффективными попытками ЭКО

Рис. 3. Алгоритм ведения пациенток в программе ЭКО

Актуальность

Одной из возможных причин неэффективности лечения бесплодия с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) является нарушение процессов нидации и имплантации бластоцисты. Известно, что решающим условием наступления и прогрессирования беременности является синхронизация развития эмбриона и его микроокружения. По мнению многих авторов [1–4], жизнеспособность бластоцисты и имплантационный потенциал эндометрия во многом зависят от состава секрета эндометриальных желез и свойств маточного эпителия.

В настоящее время известно более 30 эндометриальных белков, влияющих на имплантацию и раннее развитие эмбриона/плода [5, 6]. Наиболее известный из них – альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Доказана иммуносупрессивная и эмбриопротективная роль АМГФ на ранних стадиях развития эмбриона [3, 4].

АМГФ как антиген плаценты был идентифицирован сначала в 1976 г. Д.Д. Петруниным и позднее несколькими независимыми группами исследователей. По этой причине белок имеет несколько названий: плацентарный протеин 14 (РР14), альфа-2-белок матки (AUP) [1, 6], эндометриальный пептид 15 (ЕР15) [7], прогестерон-зависимый эндометриальный белок (РЕР) [1, 6], ассоциированный с беременностью альфа-2-глобулин (РЕG). Некоторые авторы [2, 5] оценивали его содержание в сыворотке крови и сперме мужа или донора в программах ЭКО, однако мнения о его прогностической и диагностической значимости противоречивы.

В связи со всем вышеперечисленным представляется интересным изучить морфофункциональное состояние эндометрия по сывороточному уровню эндометриальных белков в цикле, предшествующем ЭКО, в период «имплантационного окна» в программе вспомогательных репродуктивных технологий, а также после зафиксированной неудачи.

Цель исследования

С состоянием эндометрия связаны все процессы, обеспечивающие реализацию репродуктивной функции, поэтому перед исследователями стояла задача более четко определить оптимальные условия для имплантации эмбриона после искусственного оплодотворения и установить ранние прогностические критерии эффективности данного метода. Соответственно, учитывая морфофункциональное состояние эндометрия, оптимизировать тактику ведения пациенток в программе вспомогательных репродуктивных технологий и улучшить результаты ЭКО.

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели работа проводилась в два этапа. Первый этап – ретроспективный анализ амбулаторных карт 296 пациенток, которым проводились ЭКО и ПЭ (группа сравнения). Второй этап – проспективный. 120 пациенток прошли обследование и получали лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ (основная группа). Обследование выполнялось в соответствии с медико-экономическими стандартами с использованием дополнительных методов:

• иммуноферментный анализ. Определялся уровень эндометриальных белков АМГФ в менструальных выделениях, сыворотке крови в цикле ЭКО после переноса эмбрионов на 9, 15 и 21-й дни. Исследование проводилось в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии Научно-исследовательского института морфологии человека;
• пайпель-биопсия в прегравидарный период, гистероскопия и раздельно-диагностическое выскабливание в случае неэффективности ЭКО и ПЭ на этапе планирования следующих попыток;
• морфологический анализ. Исследование материала соскоба из полости матки или пайпель-биоптатов эндометрия накануне проведения ЭКО и ПЭ, а также при неэффективном цикле ЭКО на 17, 18, 19-й день после переноса эмбрионов. Исследование проводилось в лаборатории патологической анатомии болезней детского возраста Научно-исследовательского института морфологии человека под руководством члена-корр. РАЕН профессора А.П. Милованова.

Результаты исследования и их обсуждение

Основными причинами бесплодия как в основной группе, так и в группе сравнения были трубно-перитонеальные факторы, синдром поликистозных яичников и мужская инфертильность (рис. 1). Отмечалась высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза: хроническим сальпингоофоритом страдали 62,5% женщин в основной и 71,6% женщин в группе сравнения, хронический эндометрит имели в анамнезе 11,6 и 12,8% женщин соответственно.

Для выяснения причин неэффективности ЭКО проведено гистологическое исследование эндометрия. Оно показало, что у 93,9% пациенток имелись патологические изменения: хронический эндометрит (52%), гормональная недостаточность, проявляющаяся отставанием секреторной трансформации эндометрия (26%), микрополипоз эндометрия, сочетающийся в подавляющем большинстве случаев с хроническим эндометритом (13%); гиперплазия эндометрия, сопровождающаяся у каждой третьей пациентки также хроническим эндометритом (9%). Другими словами, признаки хронического эндометрита были выявлены у 63% женщин. Нормальная структура эндометрия была отмечена только в 6% случаев.

Следует подчеркнуть: даже при адекватных структурных изменениях эндометрия у пациенток с неэффективным ЭКО уровень АМГФ был снижен почти в два раза по сравнению с нормой, что свидетельствовало о функциональной неполноценности эндометрия (рис. 2).

Наши результаты согласуются с данными ряда авторов [1–3, 5] о целесообразности проведения гистероскопии и диагностического выскабливания эндометрия с последующим гистологическим исследованием у женщин, планирующих ЭКО, даже при наличии регулярного менструального цикла.

Пациентки основной группы прошли подготовку к ЭКО: комплексное обследование с оценкой морфофункционального состояния эндометрия, этиопатогенетическую терапию, оценку эффективности лечения. ЭКО производилось:

• при отрицательных результатах бактериологического и ПЦР анализов эндометрия;
• нормальных ультразвуковых показателях: размер желтого тела не менее 18 мм, толщина эндометрия не менее 8 мм на 22–24-й день цикла;
• уровне АМГФ в смыве из полости матки на 22–24-й день цикла не менее 6800 нг/мл, в менструальных выделениях – не менее 26 000 нг/мл;
• гистологически подтвержденном отсутствии воспалительных изменений в эндометрии и его структурном соответствии дню цикла.

После первой попытки ЭКО беременность наступила у 39 женщин (32,5%), в 43 случаях из 81 была предпринята вторая попытка ЭКО.

Для разработки прогностических критериев наступления беременности в циклах ЭКО и ПЭ, а также для оптимизации поддержки второй фазы индуцированного цикла проведено сравнение сывороточного показателя АМГФ и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в динамике у пациенток с наступившей беременностью и при ее отсутствии. Обоснованием такого подхода является известный факт, что при наступлении беременности в сыворотке крови резко возрастает содержание эндометриальных и плацентарных белков. Снижение их продукции свидетельствует о нарушении процессов имплантации, плацентации и различных гестационных осложнениях.

По данным анализа результатов исследования, количественные показатели АМГФ в день введения овуляторной дозы ХГЧ у пациенток с наступившей беременностью более чем в два раза превышали аналогичный показатель у небеременных пациенток (8,5 ± 1,4 и 3,1 ± 1,9 нг/мл соответственно). В последующие дни происходило прогрессивное нарастание сывороточных значений АМГФ, причем более выраженное у беременных пациенток по сравнению с небеременными. Показатели бета-ХГЧ у беременных и небеременных пациенток достоверно различались лишь на 15-й (168,8 ± 2,5 и 18,5 ± 1,5 мМЕ/мл) и 21-й (1564,8 ± 2,5 и 38,5 ± 0,7 мМЕ/мл) дни после пункции. Другими словами, сывороточное содержание АМГФ является более ранним прогностическим признаком наступления беременности. Фактически он отражает имплантационный потенциал эндометрия, что имеет особое значение в программе переноса криоконсервированных эмбрионов.

На основании этих результатов была оптимизирована тактика ведения пациенток в программе ЭКО в соответствии с представленным алгоритмом (рис. 3). Исходно низкое сывороточное содержание АМГФ диктует необходимость дообследования и более тщательной подготовки пациенток. Поскольку продукция АМГФ зависит от сывороточного содержания прогестерона, разработан дифференцированный подход к дозам экзогенно вводимого его аналога – Утрожестана для поддержания второй фазы в циклах ЭКО.

При сывороточном содержании АМГФ в день введения ХГЧ 8 нг/мл Утрожестан назначался в дозе 400 мг/сут, при 6–7 нг/мл – 600 мг/сут. Уровень АМГФ менее 6 нг/мл является показанием к отсроченному ПЭ (криоконсервации эмбрионов). Недостаточная динамика увеличения АМГФ на 9-й день после пункции фолликулов, несмотря на проводимую терапию (менее 70 нг/мл), являлась показанием для увеличения дозы Утрожестана до 800 мг/сут. Утрожестан применялся интравагинально, с возможностью пролонгации приема до 22–34 недель беременности в зависимости от клинической ситуации и сывороточного содержания прогестерона. Это соответствует международным и российским рекомендациям (новый клинический протокол).

Выявление низкого, не соответствующего дням цикла содержания АМГФ в сыворотке крови даже на фоне высоких показателей ХГЧ может означать неблагоприятный прогноз течения беременности (раннее прерывание беременности после подсадки эмбриона).

Дифференцированный подход к гормональной поддержке второй фазы цикла предпринят при второй попытке ЭКО у 43 (53,1%) из 81 женщины, у которых первая попытка оказалась неэффективной. Из них 11 пациенткам проводился повторный курс стимуляции суперовуляции, остальным – перенос криоконсервированных эмбрионов.

После второй попытки ЭКО частота наступления беременности была выше, чем при первой попытке (37,2 и 32,5% соответственно). Эти показатели выше аналогичных результатов в группе сравнения. Особое значение имеет увеличение почти в два раза эффективности ЭКО при первой попытке. Этому, безусловно, способствует тщательная подготовка эндометрия к имплантации. Более высокая частота наступления беременности у пациенток основной группы после второй попытки обусловлена еще и дифференцированным подходом к гормональной поддержке второй фазы цикла.

В целом эффективность ЭКО в расчете на одну попытку составила 33,7%, что на 11,3% выше, чем в группе сравнения (22,4%). Частота ранних репродуктивных потерь при этом составила 3 (5,4%) случая, что ниже общепопуляционного показателя. Эти данные являются наиболее убедительным доказательством эффективности предлагаемой тактики ведения пациенток в программах ЭКО.

Выводы

Сывороточные уровни АМГФ можно считать более ранним прогностическим признаком наступления беременности, чем содержание ХГЧ. Критерием успешной имплантации в циклах ЭКО и ПЭ, а также циклах переноса криоконсервированных эмбрионов является сывороточный уровень АМГФ в день введения ХГЧ не менее 7–8 нг/мл.

Гормональная поддержка второй фазы стимулированного или естественного цикла в программах ЭКО должна проводиться дифференцированно, в зависимости от значений АМГФ в день введения ХГЧ, на 9-й и 15-й дни после пункции ооцитов, а также от динамики его увеличения.

Подготовка пациенток к процедуре ЭКО с учетом морфофункционального состояния эндометрия увеличивает общую эффективность лечения бесплодия на 11,4%, составляя 33,7%, эффективность при первой попытке возрастает в 1,7 раза, составляя 32,5%.