Пищевой статус пациентов с атеросклеротической болезнью

Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от тяжести заболевания

Таблица 2. Распределение показателя «тип ГЛП» в зависимости от распределения переменной «диагнозы», абс. (%)

Рис. 1. Взаимосвязь между типом ГЛП и выраженностью АС и АСБ (p < 0,0001)

Таблица 3. Распределение верификации ожирения среди исследуемых групп больных, абс. (%)

Таблица 4. Сравнение групп по физикальным параметрам, M ± SD

Таблица 5. Сравнение групп по параметрам антропометрии, M ± SD

Таблица 6. Сравнение групп по параметрам энергетического обмена, M ± SD

Рис. 2. Результаты исследования обмена макронутриентов в исследуемых группах больных

Таблица 7. Сравнение групп по параметрам фактического питания, M ± SD

Рис. 3. Сравнение содержания макронутриентов в рационах больных исследуемых групп с необходимым оптимумом их потребления

Рис. 4. Сравнение жирового состава рационов больных исследуемых групп с необходимым оптимумом их потребления

Рис. 5. Сравнение фактического потребления энергии и макронутриентов с истинными потребностями в них (дельта потребления)

Таблица 8. Сравнение групп по параметрам биохимического анализа крови, M ± SD

Рис. 6. Сравнительный анализ параметров липидограммы у исследуемых групп больных

Рис. 7. Сравнительный анализ параметров биохимического анализа крови у исследуемых групп больных

Введение

В настоящее время известны следующие основные алиментарные предикторы высокого сердечно-сосудистого риска: избыточная калорийность рациона, повышенное потребление насыщенных жирных кислот, пищевого холестерина, моно- и дисахаридов, недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот, соотношение потребления насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (НЖК/ПНЖК) более 1:4; дефицит в рационе эссенциальных омега-3- и омега-6-ПНЖК, фосфолипидов, естественных антиоксидантов, биофлавоноидов, пищевых волокон; гиповитаминоз витаминов группы В и нарушения обмена гомоцистеина [1–4].

Вместе с тем остается неясным, почему у одних больных под воздействием атерогенных пищевых факторов атеросклеротические процессы протекают значительно быстрее, чем у других, находящихся в приблизительно таких же условиях. Можно полагать, что «патогенность» алиментарного воздействия зависит не столько от атерогенности рациона, сколько от несбалансированности поступления и потребности организма в тех или иных нутриентах. Например, избыточное содержание НЖК в рационе наиболее быстро приводит к накоплению их в организме при снижении скорости окисления жиров, а ожирение чаще развивается у лиц со сниженными энерготратами [5–8]. Поэтому в основе оценки алиментарных факторов сердечно-сосудистого риска должны лежать исследования действительных потребностей больных в тех или иных нутриентах, то есть нутриметаболомные исследования.

Другим важным аспектом влияния пищевого фактора на скорость прогрессирования атеросклеротической болезни (АСБ) является равновесие поступления атерогенных и антиатерогенных компонентов пищи [9–13]. Смещение этого равновесия приводит к изменению характера воздействия питания от патогенного до лечебного.

Исходя из вышеизложенного, цель данного исследования – изучение особенностей пищевого статуса пациентов с дислипидемией при разной степени выраженности атеросклеротического процесса и тяжести атеросклеротической болезни.

Материал и методы

Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Методом прямой выборки в него было отобрано 956 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В соответствии с программой GCP было получено информированное согласие каждого пациента на участие в исследовании и одобрение Комитета по этике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».

На основании анамнестических данных и результатов клинического обследования, с целью изучения особенностей пищевого статуса лиц с разной выраженностью атеросклеротического процесса, пациенты были поделены на четыре группы (табл. 1):

• без атеросклероза (АС);
• с наличием АС, но без клинических проявлений;
• с развитием АСБ в виде стабильной ишемической болезни сердца по типу стенокардии напряжения;
• с осложненным течением АСБ в виде перенесенного в анамнезе острого инфаркта миокарда (ОИМ) и/или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Как видно из табл. 1, среди всех включенных в исследование пациентов у 365 (38,2%) человек не было атеросклеротического процесса; у 198 (20,7%) не было клинических проявлений АС, но имелись признаки атеросклеротического процесса, диагностированные с помощью инструментальных методов: ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных артерий головы (МАГ) и брахиоцефальных артерий (БЦА), эхокардиографии (ЭхоКГ) и других; 278 (29,1%) человек – с АСБ и ее клиническими проявлениями в виде стенокардии напряжения I–III функционального класса; 115 (12%) человек – с клиническими осложнениями АСБ в виде ОИМ и/или ОНМК в анамнезе и/или наличием в анамнезе реконструктивных операций по восстановлению коронарного кровотока (стентирования, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования).

Были зафиксированы статистически значимые (p < 0,0001) различия по возрасту между исследуемыми группами больных, со значительно большим возрастом у пациентов с осложненным течением АСБ, АСБ и АС относительно пациентов без АС: 61,30 ± 9,80; 61,56 ± 8,78; 52,51 ± 11,81 года против 50,73 ± 11,01 года.

Изучение гендерного соотношения показало примерно равную долю лиц мужского и женского пола в группах разной степени выраженности атеросклеротического процесса и его клинических проявлений.

Согласно протоколу исследования, у всех пациентов был проведен анализ фактического питания в домашних условиях.

Изучение клинического статуса пациентов включало в себя подробный опрос с разбором их жалоб и анамнеза заболевания, а также факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), тщательный клинический осмотр с измерением величины артериального давления (АД), подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и определением характера пульса; инструментальное обследование функциональной активности ССС и выраженности АСБ (электрокардиография (ЭКГ), ЭхоКГ, суточное мониторирование (СМ) АД, СМ ЭКГ по Холтеру, УЗДГ МАГ и БЦА, исследование общего периферического сопротивления сосудов).

Клинико-инструментальная диагностика параметров пищевого статуса заключалась в проведении антропометрического обследования, исследовании компонентного состава тела, параметров энергетического обмена и обмена макронутриентов (белков, жиров и углеводов).

Антропометрические методы включали в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле:

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м²).

Для классификации ожирения использованы критерии Всемирной организации здравоохранения: ИМТ < 18,5 кг/м² – недостаточная масса тела, 18,5–24,9 кг/м² – нормальная масса тела, 25–29,9 кг/м² – избыточная масса тела, ≥ 30 кг/м² – ожирение (30–34,9 кг/м² – ожирение I степени, 35–39,9 кг/м² – ожирение II степени, 40 кг/м² и более – ожирение III степени).

Оценку фактического питания больных в домашних условиях проводили частотным методом с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека», разработанной НИИ питания РАМН [10]. Анализировались энергетическая ценность рациона, уровень потребления макронутриентов, холестерина, НЖК, мононенасыщенных ЖК, ПНЖК омега-3 и омега-6, добавленного сахара и крахмала, пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ. Полученные результаты сопоставлялись с нормативными параметрами.

Исследование энергетического обмена проводили методом непрямой калориметрии с использованием метаболографа CORTEX Biophysik MetaMax® 3B portable CPX system (Германия), данные обрабатывались при помощи программного обеспечения CORTEX Biophysik MetaSoft® CPX testing software (Германия). Применяли следующий перечень показателей, характеризующих индивидуальные особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии:

• СЭП – скорость энерготрат в покое, ккал/сут;
• СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), г/сут;
• СОЖ – скорость окисления жира (КОЖ × НЭП), г/сут, где КОЖ – коэффициент окисления жира, НЭП – величина небелкового основного обмена;
• СОУ – скорость окисления углеводов (КОУ × НЭП), г/сут, где КОУ – коэффициент окисления углеводов.

Путем сопоставления полученных результатов, демонстрирующих фактическое потребление пищевых веществ и энергии, с результатами исследования энергетического обмена (ЭО), демонстрирующими истинные потребности в энергии и макронутриентах, произведен расчет их дельты потребления, характеризующей физиологичность питания пациентов.

Так, дельта потребления энергии рассчитывалась по формуле:

Исследование биологических маркеров пищевого статуса включало в себя подробное лабораторное обследование параметров липидного, углеводного, белкового обмена, параметров системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, витаминно-минерального и гормонального статусов.

Статистическую обработку результатов исследований проводили согласно общепринятым методам с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. При анализе основных характеристик пациентов, после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро – Уилка, использовали параметрические критерии, данные представляли как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие р < 0,05.

Результаты

С целью выявления взаимосвязи между типом нарушения липидного обмена и выраженностью АС был произведен соответствующий расчет. Обращает на себя внимание существенно большее количество пациентов с АСБ и ее осложненным течением в группах пациентов с гиперлипопротеидемией (ГЛП) IIА и IIБ типов. Полученные данные наглядно представлены в табл. 2 и на рис. 1.

Выявлено во всех исследуемых группах (примерно в равной мере) доминирование лиц с выраженным ожирением II–III степени. Не зафиксировано статистически значимой разницы данного параметра между группами (p = 0,0949).

У значительного числа включенных в исследование пациентов диагностировано нарушение ЭО (в виде избыточной массы тела или ожирения I–III степени), поэтому произведен анализ наличия нарушений ЭО среди пациентов с разной степенью выраженности АСБ. Полученные данные представлены в табл. 3. Во всех группах примерно в равной мере отмечено доминирование лиц с выраженным ожирением (II–III степени). Статистической значимости по данному параметру между группами не зафиксировано (p = 0,0949).

При сравнительном анализе физикальных данных между группами больных (табл. 4) выявлены статистически значимые различия по всем изучаемым показателям: уровню систолического АД (САД), p = 0,0010; диастолического АД (ДАД), p = 0,0153; величине ЧСС (p = 0,0006); результатам теста шестиминутной ходьбы (p = 0,0125).

При этом наибольшее значение САД и ДАД и наименьшая толерантность к физической нагрузке (по результатам теста шестиминутной ходьбы) отмечены у пациентов в группе АСБ.

Анализ результатов антропометрии и компонентного состава тела представлен в табл. 5. Полученные данные позволили выявить статистически значимые различия между группами практически по всем изучаемым параметрам антропометрии.

Наибольшие значения массы тела, ИМТ, ОТ и индекса формы тела зафиксированы у пациентов в группах с АС и осложненным течением АСБ. Таким образом, согласно полученным данным, не продемонстрирована четкая прямая связь между тяжестью АСБ и выраженностью изменений параметров антропометрии. Однако это позволяет рассуждать о некоторых особенностях компонентного состава тела больных исследуемых групп.

Анализ результатов исследования параметров ЭО представлен в табл. 6.

Выявлены статистически значимые различия между группами по СОУ (p = 0,0182) и СОЖ (p = 0,0429). Для большей наглядности полученные данные представлены на рис. 2.

Обращает на себя внимание существенное отличие в окислении жиров (повышение) и углеводов (снижение) у пациентов в группе с осложненным течением АСБ. На основании чего можно сделать вывод о более низкой потребности таких людей в углеводах и более высокой потребности в жирах.

При оценке результатов фактического питания также отмечены статистически значимые различия между группами практически по всем изучаемым показателям (табл. 7).

Наибольшие суточная калорийность рациона питания и потребление макронутриентов выявлены в группе пациентов без АС. Однако у пациентов с осложненным течением АСБ отмечено большее потребление холестерина и пищевых волокон.

Для определения полноценности фактического питания пациентов было рассчитано среднесуточное процентное содержание в нем основных нутриентов и сравнение полученных значений с оптимумом потребления. Полученные данные представлены на рис. 3, 4.

Во всех группах больных зафиксировано оптимальное и субоптимальное потребление белка, существенное превышение норматива потребления жиров и крайне недостаточное потребление углеводов.

По данным анализа жирнокислотного состава рациона, во всех группах зафиксировано существенное превышение оптимума потребления НЖК, оптимальное и субоптимальное потребление ПНЖК и ПНЖК омега-3. У пациентов первой (без АС) и второй (с АС) групп зафиксировано превышение оптимума потребления ПНЖК омега-6.

На основании полученных данных можно сделать вывод о наименее оптимальном характере питания в группе пациентов без АС и о наиболее оптимальном – в группе с осложненным течением АСБ. Что, вероятнее всего, связано с лечением и попытками рационализации питания этих пациентов.

При сравнении фактического потребления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) и энергии с истинными потребностями пациентов в них показано, что во всех исследуемых группах больных истинный профиль питания пациентов носит нерациональный характер (рис. 5), с избыточной калорийностью среднесуточного рациона питания и избыточным потреблением макронутриентов. При этом наименее функциональный характер питания отмечен у пациентов первой группы (без АС), особенно относительно потребления энергии и жиров.

Наиболее функциональный характер питания выявлен у пациентов с осложненным течением АСБ.

При сравнительном анализе параметров биохимического анализа крови выявлены статистически значимые различия между группами. Также отмечено превышение целевых значений параметров во всех группах (табл. 8).

В частности, уровень ХС ЛНП у пациентов без АС составил в среднем 3,89 ± 1,05 ммоль/л, у пациентов с АС – 3,05 ± 0,94 ммоль/л, с АСБ – 3,72 ± 1,13 ммоль/л и у пациентов с осложненным течением АСБ – 2,81 ± 1,09 ммоль/л, что не соответствует необходимым целевым значениям для данных категорий больных – 3,0; 2,6; 1,8 и 1,4 ммоль/л соответственно.

Наглядно полученные данные параметров липидограммы представлены на рис. 6.

На рисунке 7 представлен сравнительный анализ прочих параметров биохимического анализа крови между группами. Обращает на себя внимание несколько более высокий уровень всех параметров у пациентов первой группы (без АС). Следует заметить, что представленные на данном рисунке параметры во всех группах больных в среднем находятся в пределах нормальных значений.

Заключение

Резюмируя полученные результаты, можно заключить, что пищевой статус пациентов с нарушением липидного обмена при разной степени выраженности атеросклероза и атеросклеротической болезни имеет ряд отличий:

• существенно больший возраст пациентов с верифицированной атеросклеротической болезнью и ее осложненным течением;
• наличие прямой взаимосвязи между выраженностью атеросклеротического процесса и типом нарушения липидного обмена, в частности, существенно большее количество пациентов с атеросклеротической болезнью и ее осложненным течением в группах пациентов с гЛП IIА и IIБ типов;
• отсутствие прямой взаимосвязи между выраженностью атеросклеротического процесса, параметрами антропометрии и состава тела;
• существенное снижение скорости окисления углеводов и повышение скорости окисления жиров у пациентов с осложненным течением атеросклеротической болезни;
• избыточная калорийность суточного рациона питания с наибольшими значениями потребления макронутриентов в группе пациентов без атеросклероза и наибольшими значениями потребления холестерина и пищевых волокон у пациентов с осложненным течением атеросклеротической болезни;
• существенное превышение оптимума потребления насыщенных жиров, оптимальное и субоптимальное потребление суммы ПНЖК и ПНЖК омега-3; у пациентов без АС и с умеренно развитым АС (без клинических проявлений и осложнений) – превышение оптимума потребления ПНЖК омега-6;
• наименее функциональный характер питания (по дельте потребления энергии и макронутриентов) – у пациентов без АС, а наиболее функциональный характер питания – у пациентов с осложненным течением АСБ;
• отсутствие достижения целевых параметров липидограммы, несмотря на обязательную медикаментозную терапию, у пациентов с АСБ и при ее осложненном течении.

Таким образом, пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и разной степенью выраженности процессов атерогенеза имеют целый ряд характерных особенностей клинического, пищевого и метаболического статуса, что необходимо учитывать в тактике их лечения. 

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Благодарность. Автор благодарит за помощь в подготовке материала для статьи ведущего научного сотрудника ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», д.м.н., профессора Погожеву А.В.

Финансирование. Публикация подготовлена в рамках выполнения фундаментальной научно-исследовательской работы ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».