Применение Экофемина в лечении атрофических вульвовагинитов у женщин с нарушениями углеводного обмена в период пери- и постменопаузы

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одним из приоритетных направлений современной эндокринологии. Численность больных СД составляет более 220 млн человек [1, 2]. Немногим менее чем за 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. Согласно прогнозам, при сохранении таких темпов роста к 2025 г. СД будут иметь уже более 360 млн человек, а значит, к этому времени распространенность данного заболевания в экономически развитых странах составит 7,6%, в развивающихся – 4,9% [3, 4]. 

В связи с тем что СД 2 типа часто не диагностируется в течение длительного времени, его фактическая распространенность, по оценкам экспертов, в 2–3 раза превышает регистрируемую. В исследовании Aus Diab (Australian diabetes, obesity and lifestyle study – Исследование сахарного диабета, ожирения и образа жизни в Авcтралии) показано, что на каждый диагностированный случай СД 2 типа приходится один недиагностированный. Третье национальное исследование здоровья и питания (National health and nutrition examination survey – NHANES III), проведенное в США, также выявило высокий уровень распространенности недиагностированного СД 2 типа среди населения – в среднем 2,7%, а среди мужчин и женщин в возрасте 50–59 лет – 3,3% и 5,8% соответственно [2, 5, 6]. 

Одним из ранних и первых признаков нарушений углеводного обмена у женщин старшей возрастной группы являются жалобы на признаки атрофического вульвовагинита. Это связано с тем, что в пери- и постменопаузе у женщин развиваются патологические процессы, обусловленные возрастным дефицитом половых стероидов (в большей степени эстрогенов), которые в физиологических условиях вызывают увеличение синтеза гликогена в промежуточных клетках и пролиферацию влагалищного эпителия. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудативная функция слизистой оболочки и ее эластические свойства. Нормальный уровень эстрогенов обеспечивает образование молочной кислоты, подавляющей рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, поддерживает кислую среду влагалищного содержимого и популяцию лактобацилл в вагинальном биотопе. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов (что является одним из факторов локального иммунитета), препятствующих развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей. 

Как правило, частота атрофического вульвовагинита и выраженность патологических изменений у женщин без СД зависят от длительности постменопаузы. Так, через 7–10 лет после прекращения менструаций вагинит наблюдается почти у половины женщин, а через 10 лет и позднее его частота возрастает до 73–75%. Для пациенток с нарушениями углеводного обмена характерно более раннее и тяжелое поражение слизистой оболочки влагалища [5]. 

Основными проявлениями атрофического вагинита являются сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, дискомфорт, неприятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания, диспареуния, появление контактных кровянистых выделений. 

Обусловленные дефицитом гормонов и нарушением микробиоценоза влагалища атрофические изменения связаны со снижением кровотока и кровоснабжения слизистых оболочек, разрушением эластических и коллагеновых волокон. Кроме того, в эпителии влагалища, подлежащей соединительной ткани происходит изменение клеточного состава, а в клетках эпителия – уменьшение выработки и содержания гликогена, что приводит к ослаблению защитных свойств, облегчает инфицирование слизистых оболочек. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается рН влагалищного содержимого до 5,5–6,8. Изменение микроценоза влагалища создает условия для колонизации слизистой оболочки влагалища экзогенной и эндогенной флорой, при которой возрастает риск развития бактериального вагиноза, инфекционных заболеваний влагалища и других органов мочеполовой системы. Происходят изменения во влагалище, приводящие к уменьшению его глубины и просвета вследствие потери эластичности и слабости мышц тазового дна или их атрофии, сглаживание вагинальных складок, истончение влагалищного эпителия с последующей инфильтрацией лимфоцитами. Такие атрофические изменения приводят к развитию урогенитальных, сексуальных и трофических нарушений, а также служат фоном для длительного хронического течения воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта. 

В последние годы все больше внимания уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с лечением атрофического вульвовагинита. Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезных патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных тканях и органах, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма. Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины. Однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы, которые могут приводить к манифестации воспалительного процесса. 

Под «атрофическим диабетическим вульвовагинитом» принято понимать острое или хроническое воспаление слизистой оболочки влагалища, преддверия влагалища, вульвы, а также наружных половых органов, связанное с декомпенсацией углеводного обмена и проявляющееся на фоне атрофических изменений слизистой оболочки урогенитального тракта, связанных с длительным эстрогенодефицитом. Важно отметить, что не всегда эстрогенодефициту принадлежит главенст­вующая роль. Чаще всего для развития данного заболевания достаточно лишь внезапного или длительного повышения уровня сахара в крови [5]. 

Атрофический диабетический вульвовагинит может быть острым и хроническим; неосложненным и осложненным (эрозивный, язвенный, язвенно-некротический). Для него характерны все 5 классических признаков воспаления: гиперемия, отечность, боль, локальное повышение температуры окружающих тканей, нарушение функции (диспареуния, частое мочеиспускание и т.д.) [6, 7]. 

Основными методами объективной диагностики являются: общий осмотр, цитологическое исследование, определение pH влагалищного содержимого, расширенное кольпоскопическое исследование, микробиологическое исследование [10]. 

В течение XX века лечение атрофического вульвовагинита претерпело значительную трансформацию от местных спринцеваний антисептиками через системное применение антибиотиков до заместительной гормональной терапии, а также местного использования различных препаратов, содержащих эстрогены. Локальный путь введения лекарственных средств позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм женщины, к преимуществам этого метода относят простоту и удобство применения, отсутствие абсолютных противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости компонентов препарата), а также возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией, а именно нарушениями углеводного обмена. 

В связи с этим рациональное и эффективное лечение атрофического вульвовагинита, для которого наиболее предпочтительным является местное применение препаратов, представляет непростую, но чрезвычайно актуальную задачу. Концепция защитной роли нормальной микрофлоры влагалища (в частности, лактобактерий) легла в основу терапии урогенитальных инфекций пробиотиками. Впервые эта концепция была сформулирована канадским урологом Andrew Bruce в начале 70-х гг. прошлого века. В последующем было показано, что штаммы лактобактерий могут колонизировать влагалище при применении вагинальных суппозиториев и снижать риск возникновения инфекций мочевыводящих путей, вагинитов грибковой этиологии, атрофического вульвовагинита и бактериального вагиноза. 

Механизм воздействия пробио­тиков на слизистую оболочку влагалища при урогенитальных инфекциях предположительно носит многофакторный характер и обусловлен продукцией молочной кислоты, бактерицидных веществ (антимикробных пептидов или бактериоцинов) и перекиси водорода, модификацией иммунного ответа (синтез иммуноглобулинов A (IgA) и противовоспалительных цитокинов), синтезом специфических молекул, способных снижать вирулентность патогенов, и рядом других факторов. Уникальным пробиотическим препаратом для интравагинального применения, содержащим пробио­тик Lactobacillus acidophilus и питательную среду для лактобактерий лактозу, является Экофемин® капсулы вагинальные (производитель – датская компания «Фарма-Винчи А/С»), зарегистрированный в России в 2008 г.  

Определить зависимость уровня pH, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с нарушениями углеводного обмена в период пери- и постменопаузы. Оценить клиническую эффективность препарата Экофемин® (капсулы вагинальные, содержащие Lactobacillus acidophilus не менее 100 млн КОЕ) в лечении атрофического диабетического вульвовагинита у данной категории больных. 

За период 2008–2012 гг. в клинике ФГБУ ЭНЦ Минздрава России (директор – академик РАН, президент РАМН И.И. Дедов) были обследованы 1352 женщины с нарушениями углеводного обмена, находящиеся в фазе пери- и постменопаузы и давшие согласие на участие в исследовании. Возраст пациенток составил от 40 до 65 лет (средний возраст – 54,3 ± 7,8 лет). В фазе перименопаузы находились 636 (47,1%) пациенток (средний возраст – 48,7 ± 4,5 лет); в фазе постменопаузы – 716 (52,9%) женщин в возрасте 55–58 лет (средний возраст – 58,2 ± 3,7 лет). СД 1 типа страдала 451 (33,3%) женщина. Из них 296 (66%) пациенток находились в фазе перименопаузы; а 155 (44,0%) – в постменопаузальном периоде. СД 2 типа был верифицирован у 620 (45,8%) женщин. В фазе перименопаузы находились 274 (44%) женщины; в фазе постменопаузы – 346 (66%) пациенток. Нарушенная толерантность к глюкозе была выявлена у 281 (20,8%) женщины. Из них 136 (48,3%) пациенток находились в фазе перименопаузы, а 145 (51,7%) – в постменопаузальной фазе. 

У всех больных изучалась вагинальная микробиология с предварительным исключением инфекций, передаваемых половым путем; проводились расширенные кольпоцитологические методы: определение зрелости вагинального эпителия, подсчет индекса вагинального здоровья, изучение вагинального микроценоза [10]. 

Пятнадцати женщинам в фазе постменопаузы и с диагностированным атрофическим диабетическим вульвовагинитом (без признаков наличия грибковой инфекции по результатам бактериологического и бактериоскопического исследований) помимо строгой компенсации уровня гликемии в течение суток было предложено лечение препаратом Экофемин® глубоко интравагинально 1 раз в день в течение 12 дней. 

Пятнадцати женщинам группы контроля с целью лечения атрофического диабетического вульвовагинита была предложена только строгая компенсация основного заболевания и традиционные мылосодержащие средства для интимной гигиены. 

При обследовании 214 пациенток с СД 1 типа в возрасте 56,3 ± 10,7 лет и 356 женщин с СД 2 типа в возрасте 52,6 ± 8,9 лет жалобы на сухость, зуд и жжение во влагалище предъявляли 209 (97,6%) и 341 (95,7%) пациентка соответственно. На диспареунию жаловались 198 (92,5 %) женщин с СД 1 типа и 314 (88,2 %) пациенток с СД 2 типа; на рецидивирующие выделения из наружных половых органов (некровянистого характера) – 143 (66,8%) и 186 (52,2%) женщин соответственно. Опущение стенок влагалища 0–II степени выявлялось у 21 (9,8 %) женщины с СД 1 типа и у 286 (80,3%) пациенток с СД 2 типа. 

Зависимость уровня pH, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с СД 1 и 2 типа показана в табл. 1, 2. 

Анализируя данные, представленные в табл. 1–3, мы выявили прямые корреляционные зависимости между длительностью СД и pH влагалищного содержимого (r = 0,45 и r = 0,48 соответственно, р < 0,01), а также обратную корреляционную зависимость между длительностью СД, значениями зрелости влагалищного эпителия и индексом вагинального здоровья в обеих группах женщин (r = -0,58, р < 0,01; r = -0,49, р < 0,01). 

Та же тенденция выявлялась и при сравнительном анализе уровня компенсации СД с вышеперечисленными показателями. Так, у женщин с уровнем HbА1c < 7,5% pH составил 4,1–4,6; а при HbА1c ≥ 9% pH равнялся 7,8–8,9 (р < 0,001). 

Сравнительный анализ рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья в зависимости от уровня HbА1c в изученных группах женщин представлен в табл. 3. 

Анализ данных микробиологической диагностики в группе женщин с клиническими проявлениями атрофического вульвовагинита показал, что из 570 женщин «условно нормоценоз» (Есефидзе Ж.Т., 2001) имели лишь 112 (19,6%) пациенток с СД (среди здоровых – 43%), бактериальный вагиноз – 62 (10,8%) пациентки (среди здоровых – 15%), а атрофический кольпит – 228 (40%) женщин (среди здоровых – 1%). 

В связи с жалобами больных на зуд и жжение в области наружных половых органов в сочетании со специфическими клиническими проявлениями со стороны урогенитального тракта мы использовали нозологическое понятие «атрофический диабетический вульвовагинит», распространенность которого имела прямую корреляционную зависимость от уровня HbА1c, как представлено в табл. 4. 

Клинически атрофический диабетический вульвовагинит проявлялся зудом и жжением в области наружных половых органов (95% пациенток). При гинекологическом исследовании выявлялись: гиперемия (93%), отечность (90%), реже микроэрозии и трещины (26% и 41% соответственно). У 78% больных атрофический вульвовагинит приводил к временному снижению трудоспособности. 

Изучение состава микрофлоры у 298 женщин, больных СД и имеющих клинические проявления атрофического диабетического вульвовагинита, выявило: во-первых – отсутствие лактобацилл в 87,6% случаев; во-вторых – обнаружение колоний условно-патогенных микроорганизмов, среди которых грамположительные кокки составили 68,7%, эпидермальный стафилококк в низком титре (8–103 КОЕ/мл) – 11%. Высокий уровень pH (7,8–8,9) определялся у 93% обследованных женщин, а низкое значение зрелости вагинального эпителия (25–30) – в 89% случаев. Выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов во влагалищном содержимом – 38,6 ± 10 в поле зрения) определялся у 96,7% пациенток. 

Пятнадцати женщинам основной группы, с верифицированным «острым атрофическим диабетическим вульвовагинитом» (без признаков наличия грибковой инфекции по результатам бактериологического и бактериоскопического исследований), помимо строгой компенсации углеводного обмена было предложено использование препарата Экофемин®. 

Как видно из табл. 5, у 11 из 15 пациенток основной группы (73%) через 12 дней использования препарата Экофемин® уровень pH снизился в среднем на 20%; значение зрелости влагалищного эпителия повысилось на 10–15%, а индекс вагинального здоровья в подгруппах женщин с декомпенсацией основного заболевания увеличился на 30%. 

В контрольной группе женщин изучение состава микрофлоры до и по окончании исследования выявило отсутствие лактобацилл у 93% пациенток; высокий уровень рН (7,8–8,9) в 87,6% случаев; низкое значение зрелости вагинального эпителия (25–30) у 89% женщин; выраженный лейкоцитоз содержимого влагалища (38,6 ± 10 лейкоцитов в поле зрения) у 96,6% больных. У 98,7% женщин с СД 1 типа и 93,4% пациенток с СД 2 типа выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью СД либо степенью компенсации углеводного обмена и рН содержимого влагалища.