Тактика ведения беременности при хронической почечной недостаточности: осложнения и исходы

Введение

KDOQI в 2002 г. также разработана расширенная классификация стадий ХБП, которая в настоящее время является международной. Согласно данной классификации выделяют 5 стадий заболевания. Начиная со II стадии ХБП у пациентов уже могут проявляться начальные признаки снижения функции почек, усиливающиеся по мере прогрессирования вызвавшего ее заболевания. При III и IV стадиях ХБП (СКФ менее
60 мл/мин, но более 15 мл/мин) у пациентов имеется хроническая почечная недостаточность (ХПН), которую еще можно лечить консервативно, не прибегая к проведению заместительной терапии. Пациенты с V стадией ХБП (терминальная стадия ХПН, СКФ менее 15 мл/мин) нуждаются в проведении заместительной терапии. 

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной их функции (ХБП
I стадии) сопровождается повышенной по сравнению с показателем в общей популяции частотой акушерских и перинатальных осложнений, в том числе преждевременных родов; зачастую эти осложнения обусловливают увеличение числа случаев родоразрешения путем кесарева сечения и потребности новорожденных в интенсивной терапии [3]. С ухудшением функции почек растет частота этих осложнений, то есть стадия ХБП наряду с артериальной гипертонией и протеинурией более 1 г/сут является фактором риска неблагоприятного исхода для матери и новорожденного [4–6].  

Следует отметить, что еще в середине XX века беременность у пациенток со сниженной функцией почек была практически бесперспективной. С течением времени исходы беременности у женщин с ХБП и ХПН улучшались. Так, если в 1950 г. на долю перинатальной смертности в группе пациенток с уровнем креатинина в сыворотке 

1,5–3,0 мг/дл (132,5–265 мкмоль/л) приходилось 58%, а при уровне креатинина более 3,0 мг/дл (более 265 мкмоль/л) – 100%, то к 1980 г. данный показатель снизился до 10 и 53% соответственно [7]. По обобщенным данным 1985–2007 гг., у женщин с уровнем креатинина в сыворотке 125–180 мкмоль/л перинатальная смертность была равна 5%, частота стойкой потери почечной функции в послеродовом периоде более чем на 25% от исходной и развития терминальной стадии ХПН через 1 год после родов составила соответственно 20 и 2%. При уровне креатинина более 180 мкмоль/л эти показатели достигали 10, 50 и 35% соответственно [8]. Таким образом, вероятность благоприятного исхода беременности даже при уровне креатинина в сыворотке крови
125–180 мкмоль/л (ХБП III стадии) достаточно велика.  

Эти и другие данные легли в основу действующего приказа Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», согласно которому основанием для прерывания беременности служит ХПН любой этиологии с уровнем креатинина в крови до беременности более 200 мкмоль/л или с прогрессирующим нарастанием уровня креатинина в крови до этого показателя в любой срок беременности [9]. 

При ухудшении функции почек значимой проблемой у больных с ХБП является более высокая по сравнению со здоровыми женщинами частота присоединения преэклампсии (гестоза), характеризующейся чаще всего появлением/нарастанием артериальной гипертонии, протеинурии, отеков. Чем выше уровень креатинина, тем больше вероятность развития преэклампсии: при уровне креатинина до беременности менее 125 мкмоль/л преэклампсия развивалась у 20% беременных, при 125–
180 мкмоль/л – у 40%, при уровне более 180 мкмоль/л – у 60%, а у пациенток на гемодиализе она наблюдалась в 75% случаев [8]. В этих условиях важную роль приобретает профилактика преэклампсии у беременных с ХПН. Тяжелая преэклампсия способна спровоцировать такие угрожающие жизни осложнения, как эклампсия, острая почечная недостаточность, инсульт, полиорганная недостаточность, которые являются одними из основных причин материнской смертности. Патогенез этого осложнения в настоящее время остается не совсем ясным, однако известно, что недостаточная инвазия трофобласта в ранние сроки беременности приводит к неполноценной гестационной перестройке сосудов миометрия и ишемии плаценты. Развиваются массивное поражение эндотелия, артериальная гипертония, поражение почек, фетоплацентарная недостаточность, в тяжелых случаях – полиорганная недостаточность [10].  

Для профилактики преэклампсии проводят терапию анти­тромбоцитарными препаратами. Во многих случаях эффективной является комбинация ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и дипиридамола, особенно у женщин с заболеваниями почек [11]. Крупный систематический обзор (42 исследования, включающих более 32 000 женщин с высоким риском развития преэклампсии) продемонстрировал, что прием антитромбоцитарных препаратов (низкие дозы аспирина или дипиридамол) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения указанными выше препаратами умеренно снижает риск развития преэклампсии (на 15%), преждевременных родов до 37 недель беременности (на 8%) и смерти новорожденных (на 14%) [12].  

С целью улучшения исходов беременности при высоком риске развития преэклампсии применяются прямые антикоагулянты. Прочно занял место в акушерско-гинекологической практике гепарин (нефракционированный и низкомолекулярный). Известно, что у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе применение гепарина в сочетании с аспирином в качестве профилактики преэклампсии, задержки внутриутробного роста плода и неблагоприятного исхода беременности более эффективно, чем применение с этой целью только аспирина [13–15]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что у женщин с антифосфолипидным синдромом комбинация гепарина и аспирина также превосходила по эффективности прием только аспирина (оценивалась частота рождения живых детей) [16].  

Действие гепарина не ограничивается антикоагулянтным эффектом; он прямо или опосредованно через гепарансульфат, протеогликаны или гепаринсвязывающий
EGF-подобный фактор роста (epidermal growth factor – эпидермальный фактор роста) участвует в адгезии бластоцисты к эндометрию и по­следующей инвазии [17]. Важно, что у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии использование низкомолекулярного гепарина начиная с I триместра и на протяжении всей беременности существенно снижало частоту ранних и поздних потерь плода [18]. Некоторые авторы препаратами выбора среди антикоагулянтных средств во время беременности называют именно низкомолекулярные гепарины [19, 20].  

У пациенток с генетически обусловленными тромбофилиями гепарин не только снижает частоту спонтанных абортов, но и уменьшает риск задержки внутриутробного роста плода, преждевременных родов и преэклампсии. У большинства больных генетическая тромбофилия, не являясь причиной патологии почек, способствует развитию сочетания тромботической микроангиопатии и существующих гистологических изменений, вероятно, в результате дополнительной локальной активации внутрисосудистого свертывания крови как следствия активного иммуновоспалительного процесса в почках [21]. Сочетание тромботической микроангиопатии и хронического гломерулонефрита, независимо от морфологического варианта последнего, может способствовать прогрессированию патологии почек, индуцируя быстрое развитие нефросклероза вследствие ишемического повреждения ткани почки, присоединившегося к иммунному воспалению. Полученные в настоящее время сведения дают основание шире понимать связь тромбофилии с сосудистыми и метаболическими заболеваниями почек. Эти исследования имеют серьезные перспективы ввиду роли тромбофилии в развитии сосудистой патологии сердца и головного мозга. Доказано, что носительство генотипа 4G/4G гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) и носительство 4 и более «протромбогенных» аллелей ухудшают «почечную выживаемость» у больных с патологией почек, ассоциированной с тромбофилией [21]. У больных с хроническим гломерулонефритом наличие мультигенной тромбофилии повышает риск развития неблагоприятного «почечного исхода», особенно при сочетании носительства генотипа 4G/4G гена PAI-1 с аллелем T гена метилентетрагидрофолатредуктазы (methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR). Гены PAI-1 и MTHFR обладают синергизмом в отношении риска прогрессирующего ухудшения функции почек при различных почечных заболеваниях [21]. 

Учитывая данные исследования, в протокол профилактики преэклампсии и ухудшения функции почек у беременных с ХПН включили использование гепарина и дипиридамола. Механизм протективного воздействия гепарина при беременности не ограничивается, по-видимому, прямым антикоагулянтным эффектом. Одним из важнейших патогенетических звеньев преэклампсии является снижение уровня фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) и повышение уровня его растворимых рецепторов (sFlt1). Применение низкомолекулярных гепаринов во время беременности повышает уровень циркуляции VEGF и sFlt1, но уровень VEGF увеличивается в большей степени [22]. In vitro показано, что нефракционированный и низкомолекулярный гепарин усиливает ангиогенез в среде, кондиционированной клетками человеческой плаценты, что косвенно подтверждает роль неантикоагулянтного эффекта гепарина в профилактике преэклампсии [23].  

Изучить осложнения и исходы беременности, влияние беременности на состояние функции почек у женщин с ХПН и методы профилактики преэклампсии у таких пациенток. 

В исследование были включены 13 беременных женщин, наблюдавшихся в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период с 2009 по 2012 г. с нефропатиями различного генеза и ХПН (снижение СКФ < 60 мл/мин). Все пациентки приняли решение о сохранении беременности после того, как они были проинформированы о высоком риске осложнений беременности при ХПН для матери и для плода. Средний возраст пациенток составил 29 (21–36 лет) лет. Заболеваниями, послужившими причинами развития ХПН, были хронический гломерулонефрит (n = 5), врожденные аномалии развития мочеполовой системы с вторичным пиелонефритом (n = 3), первичный хронический пиелонефрит (n = 1), хронический тубулоинтерстициальный нефрит (n = 1) и люпус-нефрит (n = 1). Две женщины были реципиентками почечного аллотрансплантата: у одной из них причиной терминальной стадии ХПН был хронический гломерулонефрит, у другой – хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Ни у кого из пациенток на тот момент не отмечалось обострения заболевания почек или тяжелой артериальной гипертонии. У 3 из 13 пациенток длительность ХБП неизвестна, поскольку заболевание почек выявлено во время беременности, а остальные 10 страдали ХБП длительно: медиана продолжительности ХБП составила 22,5 (8–28) года.  

Все пациентки, включенные в исследование, к моменту наступления беременности имели III стадию ХБП: медиана СКФ до беременности составила 51 мл/мин (интерквартильный размах 34,5–59 мл/мин).  

Благополучным исходом беременности у женщин с ХПН было решено считать рождение ребенка без аномалий развития и выживание его в постнатальном периоде без значимого ухудшения функции почек у матери после родов (отсутствие стойкого снижения СКФ или снижение СКФ менее 25% от исходного уровня). Неблагоприятным исходом для новорожденного считалась антенатальная или интранатальная гибель или его смерть в младенческом возрасте (в течение первого года жизни), а для матери – стойкое снижение СКФ после родов на 25% и более от СКФ до беременности и/или необходимость начала терапии, замещающей функцию почек, в течение года после родов. 

Выявление ХБП и определение ее стадий производилось в соответствии с концепцией Национального почечного фонда США «Инициатива по улучшению исходов при всех заболеваниях почек» (Kidney Disease: Improving Global Qutcomes, KDIGO) 

[18, 24, 25]. Диагноз «острое повреждение почек» устанавливался при повышении уровня креатинина в сыворотке на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 265 мкмоль/л) в течение 48 часов, или в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем, или при снижении объема мочи до менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [13].  

Диагноз преэклампсии устанавливался при появлении (или нарастании тяжести) артериальной гипертонии в сочетании с протеинурией более 300 мг/сут после 20-й недели гестации. У женщин с исходной протеинурией преэклампсия диагностировалась при неуклонном нарастании протеинурии в сочетании с появлением или усугублением артериальной гипертонии. Ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровотока по данным ультразвуковой допплерографии считалось дополнительным признаком, свидетельствующим в пользу преэклампсии. Анемия беременных диагностировалась при снижении уровня гемоглобина 105–91 г/л (легкой степени), 90–71 г/л (средней степени), 70 г/л и ниже (тяжелой степени). 

На этапе прегравидарной подготовки или с I триместра беременности все пациентки принимали гестагенсодержащие препараты – дидрогестерон или микронизированный прогестерон – для профилактики первичной фетоплацентарной недостаточности. При планировании беременности препараты назначались во вторую фазу менструального цикла с продолжением терапии в непрерывном режиме с момента положительного теста на беременность до 20-й недели гестации с постепенной их отменой в течение 7 дней. Дидрогестерон назначали по следующей схеме: перорально по 10 мг² р/сут, микронизированный прогестерон до 12-й недели гестации применялся вагинально 200 мг/сут, после 12-й недели – перорально по 300 мг/сут. Учитывая прогестероновую составляющую указанных препаратов, в период лечения особое внимание уделялось профилактике инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и выявлению бактериурии. Поскольку эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция является одним из патогенетических факторов развития/прогрессирования как преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности, так и ХПН, все беременные получали своевременную антикоагулянтную терапию. С этапа прегравидарной подготовки или с ранних сроков беременности (в отсутствие такой подготовки) пациенткам подкожно вводили низкомолекулярный гепарин 1–2 р/сут или они получали ингаляции гепарина через небулайзер по 12 500–25 000 ед. 2 р/сут с интервалом 12 часов. Дозы препаратов корректировались в соответствии с показателями гемостазиограммы. Антикоагулянты отменялись не позднее чем за 12 часов до родов. Терапия гепарином возобновлялась в первые сутки послеродового периода (не ранее чем через 6 часов после родов) и продолжалась в течение 5–6 недель. Ингаляционный способ введения нефракционированного гепарина является более приемлемым для длительного амбулаторного применения (нет необходимости жест­кого коагуляционного контроля, стоимость нефракционированного гепарина более низкая) и характеризуется значительно меньшим числом гемостазиологических и инъекционных осложнений [26, 27]. Кроме того, все пациентки принимали дипиридамол, начиная с 25 мг 3 р/сут с постепенным увеличением дозы до 75 мг 3 р/сут.  

Для коррекции фетоплацентарной недостаточности беременным назначали фосфолипиды по 5 мл (250 мг) внутривенно в течение 10 дней с переходом на пероральный прием по 300–600 мг 3 р/сут, раствор гемодеривата депротеинизированной крови телят по 4–5 мл (160–200 мг) в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно через день, курс лечения – 10 инфузий, с последующим пероральным приемом этого препарата по 1 драже (200 мг) 3 р/сут в течение 2 недель. У беременных с высокой суточной потерей белка в комплекс лечения фетоплацентарной недостаточности входили растворы аминокислот, оказывающие метаболическое действие, по 400 мл внутривенно капельно через день, длительность лечения зависела от выраженности страдания плода. При фетоплацентарной недостаточности в сочетании с повышенной сократительной активностью матки назначались бета-адреномиметики: гексопреналин по 0,25–0,5 мг 4–6 р/сут внутрь или внутривенно капельно в дозе 5 мг 

в 400 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия со скоростью 10–30 капель в минуту. При угрозе преждевременных родов, преэклампсии всем пациенткам в течение 2 суток проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода дексаметазоном в дозе 8 мг/сут внутримышечно. 

Лечение анемии во время беременности проводилось сульфатом железа в сочетании с фолиевой кислотой, аскорбиновой кислотой и витамином В₁₂ по 1–2 капсулы 3 р/сут длительно (препарат Феро-Фольгамма, 1 капсула которого содержит 37 мг железа, 10 мкг цианокобаламина, 5 мг фолиевой кислоты и 100 мг аскорбиновой кислоты), а также глюконатом дигидратом железа в комбинации с медью и марганцем по 2–4 ампулы в сутки в зависимости от показателей гемоглобина (препарат Тотема, 1 ампула которого содержит 50 мг железа, 0,7 мг меди и 1,33 мг марганца). При развитии в послеродовом периоде тяжелой анемии добавлялось введение стимулирующих эритропоэз препаратов длительного действия 

(мет­оксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета, 1–2 введения по 75–100 мкг подкожно). 

В плановом порядке с целью коррекции артериального давления применялись дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин), в некоторых случаях они назначались в комплексе с селективными бета-адреноблокаторами (бисопролол, небиволол). Для лечения преэклампсии в обязательном порядке использовалась также классическая магнезиальная терапия под контролем уровня магния в сыворотке крови. Стандартную суточную дозу сульфата магния уменьшали в 2–4 раза в соответствии со снижением СКФ для предупреждения гипермагниемии. 

У всех пациенток беременность была одноплодной. 4 из 13 пациенток планировали беременность, наблюдаясь и консультируясь у акушера-гинеколога и нефролога. Остальные женщины обратились к акушеру-гинекологу по факту беременности, а затем были направлены к нефрологу в различные сроки гестации. Медиана сроков беременности при первой явке пациенток в женскую консультацию составила 8 недель (интер­квартильный размах 4–13 недель), при обращении к специалисту МОНИИАГ – 11 недель (интерквартильный размах 4–33 недели), при обращении к нефрологу – 12 недель (интерквартильный размах 7–34 недели). Обращает на себя внимание позднее обращение 4 беременных к нефрологу (17, 19, 21 и 34-я недели гестации), когда было уже сложно повлиять на исход беременности.  

Из 13 пациенток 3 были первобеременными, у остальных беременность была повторной: от второй до седьмой. У 5 из 10 повторнобеременных в анамнезе была одна успешная беременность. У 5 из 13 беременных был отягощен акушерский анамнез: у 4 – самопроизвольными выкидышами, у 1 – преждевременными родами на сроке 24 недели. Кроме того, еще у одной женщины ребенок умер на 7-е сутки после экстренного кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода, а у другой в анамнезе имела место антенатальная гибель плода в 38 недель гестации.  

С целью выявления генетической формы тромбофилии были обследованы 12 беременных. У 10 из 12 обследованных выявлены мутации генов свертывающей системы: у 6 из 10 больных обнаружена мутация только в одном гене, а остальные 4 пациентки имели мультигенную генетическую форму тромбофилии. Гомозиготные мутации были выявлены у 4 пациенток. У большинства женщин мутантные аллели обнаруживались в генах MTHFR (n = 8) и PAI-1 (n = 6).  

В таблице 1 представлены показатели функции почек, активности заболевания и «нефрологические» исходы беременности у обследованных больных. 

Изучены изменения уровня креатинина, суточной протеинурии, гемоглобина и артериального давления в динамике у обследуемых пациенток в разные сроки гестации и после родов. Во время беременности у всех пациенток отмечена характерная, свойственная и здоровым беременным женщинам, динамика уровня креатинина в сыворотке, но в более высоком диапазоне значений (рис. 1). Так, если до беременности медиана уровня креатинина в сыворотке составила 138 мкмоль/л (интерквартильный размах 125–180 мкмоль/л), то в I триместре отмечалось статистически не значимое снижение этого показателя до 131 мкмоль/л (интерквартильный размах 90–199 мкмоль/л). Минимальное значение медианы уровня креатинина в сыворотке наблюдалось в 18–20 недель гестации – 116 мкмоль/л (интерквартильный размах 90–209 мкмоль/л). Описанные изменения уровня креатинина были обусловлены возрастанием почечного плазмотока и СКФ, отмечаемым уже в ранние сроки беременности [28]. К моменту родов произошло статистически значимое повышение уровня креатинина по сравнению с таковым в сроки гестации 18–20 недель: медиана составила 143 мкмоль/л (интерквартильный размах 

86–241 мкмоль/л; p = 0,002), что можно объяснить как присоединением преэклампсии у отдельных беременных, так и физиологическим снижением СКФ к моменту родов [28]. В послеродовом периоде в целом также отмечен рост уровня креатинина в сыворотке крови – медиана 150 мкмоль/л (интерквартильный размах 98–245 мкмоль/л), но данный показатель достоверно не отличался от уровня креатинина непосредственно перед родами и до беременности.  

У большинства пациенток до беременности суточная потеря белка не превышала 1 г: у 7 больных протеинурия составляла менее 0,3 г/сут, а у 4 – 0,3–1 г/сут. Потеря белка с мочой более 1 г/сут до беременности наблюдалась лишь у 2 больных (медиана 0,5 г/сут; интерквартильный размах 0–2 г/сут); и величина потери снижалась, хотя и статистически недостоверно, до медианы 0,19 г/сут (интер­квартильный размах 0–3,3 г/сут) в I триместре, а к 18–20 неделям незначительно увеличивалась до значения медианы 0,3 г/сут (интерквартильный размах 0–2,48 г/сут) (рис. 2). Перед родами протеинурия резко возрастала – медиана этого показателя составила 0,92 г/сут (интерквартильный размах 0–8; p = 0,003) по сравнению с протеин­урией в 18–20 недель гестации, что можно объяснить развитием у многих больных преэклампсии. После родов протеинурия уменьшилась – медиана ее составила 0,67 г/сут (интерквартильный размах 0–3 г/сут), что достоверно ниже, чем перед родами (p = 0,026).  

В нашем исследовании хроническая артериальная гипертония до беременности отмечалась у 3 из 13 больных (табл. 1). Осуществлялся динамический контроль за уровнем артериального давления, 8 из 13 беременных нуждались в гипотензивных препаратах, которые назначались с учетом тератогенности. Пациентки с хронической артериальной гипертонией, находящиеся на гипотензивной терапии до беременности, продолжили прием антигипертензивных препаратов во время беременности, а 5 – начали прием de novo в различные сроки гестации. На фоне медикаментозной коррекции артериальное давление находилось в пределах нормы. 

До наступления беременности медиана систолического артериального давления у женщин составляла 120 мм рт. ст. (от 105 до 150 мм рт. ст.), а в I триместре и на сроке 18–20 недель гестации она практически не изменялась (рис. 3). К моменту родов систолическое артериальное давление достоверно повысилось (медиана 125 мм рт. ст.; интерквартильный размах 110–170; 

p = 0,01 при сравнении с уровнем артериального давления в 18–20 недель) и сохранялось таковым в раннем послеродовом периоде. Медиана диастолического артериального давления (рис. 4) была равна 80 мм рт. ст. в течение всего периода наблюдения, однако в динамике исследования в группе пациенток также наблюдалось значимое повышение диастолического артериального давления перед родами по сравнению с 18–20-й неделями беременности, p = 0,01. Диастолическое артериальное давление значимо снижалось после родоразрешения. Основной причиной повышения артериального давления перед родами, судя по всему, было присоединение преэклампсии.  

Анемия однозначно оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности родов и послеродового периода, а также на состояние плода. У пациенток с ХБП анемия дополнительно способствует ишемии почек, усугубляя этим вероятность ухудшения их функций. Почти у трети больных с ХПН во время беременности имел место неблагоприятный фон – анемия до беременности (табл. 1). Во время беременности частота развития анемии нарастала, а после родов она наблюдалась у всех пациенток. Случаев тяжелой анемии во время беременности не было, а в послеродовом периоде анемия тяжелой степени развилась у 4 из 13 больных, несмотря на то что кровопотеря в родах не превышала физиологической нормы. Динамика уровня гемоглобина, представленная на рисунке 5, наглядно демонстрирует статистически значимые колебания этого показателя в зависимости от сроков гестации. Так, если до беременности медиана уровня гемоглобина составляла 125,5 г/л (интерквартильный размах 

108–153 г/л), то уже в I триместре беременности она значимо снижалась до 121 г/л (интерквартильный размах 90–142 г/л; 

p = 0,026). К сроку гестации 18–20 недель происходило дальнейшее статистически достоверное по сравнению с I триместром снижение уровня гемоглобина – медиана 100 г/л (интерквартильный размах 78–131; p = 0,003). К моменту родов за счет активного лечения анемии медиана уровня гемоглобина незначимо возрастала до 108 г/л (интерквартильный размах
76–117 г/л), а после родов регистрировалось наиболее низкое значение этого показателя – 95 г/л (интерквартильный размах
59–127 г/л).  

До беременности диагноз хронической ИМП был установлен у 6 из 13 больных, в том числе у 1 из 2 пациенток с трансплантированной почкой (хронический пиелонефрит почечного трансплантата). Мочевая инфекция во время беременности (на 15–29-й неделях гестации), требующая антибактериальной терапии, развилась у 7 женщин. Обращало на себя внимание скачкообразное повышение уровня креатинина в сыворотке крови в среднем на 15–20% от исходного (162–184 мкмоль/л) у всех 7 больных, коррелирующее со снижением у них СКФ в отсутствие клинических проявлений ИМП. Это требовало проведения дифференциального диагноза между ИМП, обострением другой имеющейся нефрологической патологии, например гломерулонефрита, присоединением/утяжелением преэклампсии. На фоне лечения ИМП уровень креатинина крови снижался и возвращался к исходному, увеличивалась СКФ, что доказывало необходимость и эффективность антибактериальной терапии и подчеркивало значимость даже бактериурии низкой степени (10³–10⁴ КОЕ/мл) для снижения азотовыделительной функции почек у этого контингента пациенток. 

Гестационное обострение хронического гломерулонефрита наблюдалось у 2 из 6 пациенток, одна из которых страдала
IgA-нефропатией, а вторая – люпус-нефритом, что являлось показанием к назначению им глюкокортикоидов. Иммуносупрессивную терапию во время беременности получали 4 пациентки (2 женщины с обострением гломерулонефрита и 2 женщины с наличием почечного трансплантата).  

У пациенток с ХПН выявлена высокая частота развития акушерских осложнений (табл. 2). У 8 наблюдалась угроза прерывания беременности в различные сроки гестации; наиболее часто это осложнение встречалось в I триместре беременности (n = 6).
Во II триместре угроза прерывания беременности наблюдалась у 4 больных, как и угроза преждевременных родов (n = 4).
У 3 из 8 пациенток данное осложнение возникало неоднократно в разные сроки гестации – у каждой из них диагностировано
от 3 до 5 эпизодов угрозы прерывания беременности. У 7 беременных с ХПН диагностирована фетоплацентарная недостаточность.  

Несмотря на профилактику преэклампсии у всех наблюдавшихся нами беременных, это осложнение развилось у 10 из 13. Но тяжелая преэклампсия наблюдалась лишь у 2 из 10 больных, у остальных 8 диагностирована преэклампсия легкой и средней степени тяжести (менее 11 баллов по шкале оценки гестоза по Г.М. Савельевой). У большинства беременных преэклампсия развивалась в поздние сроки беременности, в период, когда прогноз для ребенка при досрочном родоразрешении в основном благоприятен, – медиана развития преэклампсии составила 35,5 недель (27–38 недель). В случае присоединения преэклампсии легкой и средней степени тяжести в условиях специализированного акушерского стационара на фоне комплексного лечения нам удавалось пролонгировать беременность; вследствие этого медиана сроков родов составила 37 недель (интерквартильный размах 25–38 недель). Преждевременные роды в целом наблюдались у 6 женщин, до 34-й недели гестации – у 2. Оперативное родоразрешение потребовалось 9 пациенткам. Срочные самопроизвольные роды на фоне длительной перидуральной анестезии произошли у 4 пациенток, 2 из которых были реципиентками почечного трансплантата. 

Благополучный акушерский исход наблюдался у 12 пациенток. В одном случае зарегистрирована неонатальная смерть (на 12-й день жизни погибла глубоко недоношенная девочка, родившаяся с массой 670 г на 25-й неделе беременности у пациентки с тяжелой преэклампсией).  

Недоношенными родились 4 детей (в сроке гестации 25, 30, 33 и 36 недель беременности). В общей группе средняя масса новорожденных составила 2368,4 ± 784,3 г (медиана – 2680 г; квартили: 670 г; 3610 г). Если не учитывать массу тела глубоко недоношенной девочки, у остальных 12 детей медиана этого показателя была 2705 г (квартили: 1220 г; 3610 г). Нарушения массо-ростовых параметров (задержка внутриутробного роста плода, гипотрофия) констатированы у 7 из 13 новорожденных. 

Медиана оценки по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7,5 балла (квартили: 4; 8 баллов), на 5-й минуте – 8 баллов (квартили: 6; 9 баллов), что в целом является неплохим показателем. Реанимационное лечение проводилось 3 недоношенным новорожденным с респираторным ди­стресс-синдромом. Перинатальное поражение центральной нервной системы ишемически-гипоксического генеза констатировано у 5 детей. В переводе в другие лечебные учреждения нуждались 54% новорожденных, остальные были выписаны домой. В настоящее время известно, что 11 из 12 выживших детей развиваются нормально, об одной девочке информация отсутствует (в связи с переездом родителей в другой регион страны).  

Острое повреждение почек перед родами, в родах и раннем послеродовом периоде развилось у 3 из 13 пациенток с ХПН (табл. 1), в том числе у обеих женщин с тяжелой, рано развившейся преэклампсией (на 23-й и 29-й неделях беременности), и у одной больной с преэклампсией средней степени тяжести в сроке гестации 33 недель. Ни одной пациентке с острым повреждением почек не потребовалась терапия, замещающая функцию почек. У этих 3 больных в послеродовом периоде отмечено дальнейшее стойкое снижение СКФ – более чем на 25%, но менее чем на 50% от СКФ до беременности, хотя только одна из них перешла в следующую (IV) стадию ХБП (после родов у нее наблюдалось стойкое снижение СКФ до 28–29 мл/мин). Ни у одной из пациенток не возникла необходимость начать регулярное лечение гемодиализом в течение 12 месяцев после родов. Таким образом, благоприятный «нефрологический» исход беременности можно констатировать у 10 из 13 больных. У одной из 3 пациенток с неблагоприятным «нефрологическим» исходом (снижение СКФ более 25% после родов по сравнению со значением до беременности) отмечался и неблагоприятный акушерский исход (поздняя неонатальная смерть на 12-е сутки жизни глубоко недоношенного ребенка).  

Таким образом, в данном исследовании особенностей течения и исходов беременности при ХПН, включавшем 13 женщин с ХБП III стадии, получены следующие результаты: благоприятный акушерский исход – у 12 пациенток, благоприятный «нефрологический» исход – у 10. Антенатальных, интранатальных и ранних неонатальных (в первые 7 дней жизни) смертей в исследовании не было. В неонатальном периоде погиб 1 ребенок. 

По данным G. Piccoli и соавт. [3], описавших исходы беременности у женщин с ХБП различных стадий, у 17 пациенток с ХБП III cтадии (средняя СКФ 50,3 мл/мин) число случаев преждевременных родов до 37 недель гестации составило 82%, до 34 недель – 41%, средний гестационный возраст плода на момент родов составил 34,5 ± 2,3 недель, средняя масса тела новорожденных – 2180,6 ± 572,9 г, 47% детей нуждались в реанимационной терапии. Конечно, сравнивать результаты различных исследований можно с известной долей осторожности. Согласно результатам данного исследования, средний гестационный срок родов составил 35,9 ± 3,6 недель (медиана 37 недель), средняя масса тела новорожденных – 2368,4 ± 784,3 г (медиана 2680 г), необходимость в реанимационном пособии возникла только у 3 недоношенных новорожденных.  

В данном исследовании у беременных пациенток с ХПН отмечалась высокая частота развития преэклампсии – у 10 из 13, но тяжелые формы были зарегистрированы только у 2 беременных с этим осложнением. Предложена гипотеза, объясняющая предрасположенность к развитию преэклампсии пациенток с ХБП: наличие общего патогенетического звена этих двух состояний – дисбаланса ангиогенных и антиангиогенных факторов [29]. С развитием тяжелых форм преэклампсии у ряда пациенток связано и стойкое снижение функции почек после родов. По нашему мнению, наиболее эффективной мерой улучшения исхода беременности, профилактики преэклампсии у женщин с ХБП или, по крайней мере, отдаления сроков развития и снижения тяжести этого осложнения является применение гестагенов в I–II триместрах беременности, а также использование гепарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами на протяжении всего срока гестации. Терапия гепарином частично предупреждает и дальнейшее ухудшение функции почек во время беременности и в послеродовом периоде. У пациенток с ХБП и подтвержденной генетической тромбофилией и/или антифосфолипидным синдромом целесообразно назначать гепарин до наступления беременности, на этапе планирования, а продолжать гепаринотерапию во время гестации и после родов желательно у всех больных не менее 1,5 месяцев.  

Прогнозировать с высокой долей вероятности развитие тяжелой преэклампсии, неблагоприятного «нефрологического» или акушерского исхода у конкретных пациенток было практически невозможно. Напротив, у наших больных с существенным снижением функции почек, сохранявшимся после родов, исходный фон был относительно благоприятным: до беременности ни у одной из 3 пациенток не было артериальной гипертонии или «большой» протеинурии; СКФ у всех превышала 50 мл/мин (от 54 до 59 мл/мин). У 2 больных суточная протеинурия была следовой, а у третьей пациентки колебалась от 0,7 до 1,25 г/сут. Акушерский анамнез у этих женщин также не был отягощенным. Разумеется, опрометчиво делать какие-либо выводы на основании анализа столь малого числа наблюдений, однако обращает внимание наличие генетической тромбофилии у всех больных с неблагоприятным «нефрологическим» исходом. Более того, у больной с наиболее тяжелой ранней преэклампсией и выраженным стойким снижением функции почек после родов, ребенок которой умер на 12-е сутки постнатального периода, были обнаружены 2 гомозиготные и 4 гетерозиготные мутации генов системы гемостаза, в том числе гомозиготное носительство генотипа 4G/4G гена PAI-1 с аллелями Т гена MTHFR. По-видимому, сочетание ХБП и генетической тромбофилии оказывает наиболее неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, а также на «нефрологический» прогноз после родов.  

Развитие тяжелой послеродовой анемии при умеренной кровопотере у пациенток с ХПН обусловлено нарушением компенсаторных возможностей организма, прежде всего дефицитом эндогенного эритропоэтина. Вот почему при лечении тяжелой анемии после родов у женщин с ХПН актуально введение препаратов эритропоэтина наряду с продолжением лечения препаратами железа, предпочтительно – стимулирующими эритропоэз препаратами пролонгированного действия, так как в амбулаторных условиях необходимость частого введения короткодействующих препаратов эритропоэтина пациенткам с грудными детьми связана с большими организационными трудностями.