![Таблица 3.2. Классификация уротелиальных опухолей по ВОЗ (1973, 2004) [2, 3]](/upload/resize_cache/iblock/7ec/800_800_1/7ece50545492ef5040c03edf2f4eec05.JPG)
3.2.1. Классификация ВОЗ
Согласно классификации ВОЗ 2004 г., опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степени злокачественности.
Папиллома состоит из соединительной ткани с сосудами, покрытой нормальным уротелием. Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом определяется как папиллярное образование, состоящее из соединительной ткани с сосудами и покрытое чрезмерным слоем уротелия. Несмотря на то что папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом характеризуются незначительным риском прогрессирования, они не считаются доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию. Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности включает все опухоли, ранее относившиеся к степени G1 (по классификации ВОЗ, 1973), и некоторые новообразования, ранее относившиеся к степени G2 (если при большом увеличении видны структурные и цитологические изменения).
Рекомендуется использовать классификацию ВОЗ 2004 г., так как она позволяет унифицировать диагноз при опухолях и более точно их классифицирует в соответствии с потенциалом риска. Тем не менее до того времени, как достоверность классификации ВОЗ (2004) будет неоднократно подтверждена в клинических исследованиях, гистологическую градацию опухоли следует определять с использованием классификации ВОЗ как 1973, так и 2004 гг. [5]. Большинство клинических исследований по РМП, опубликованных до настоящего времени, было выполнено с применением классификации ВОЗ (1973), поэтому рекомендации 2014 г. издания также основаны на данной классификации.
3.3. Морфологическое исследование
3.3.1. Обращение уролога с материалом
Материал, полученный при осуществлении трансуретральной резекции (ТУР) поверхностных и глубоких зон опухоли, должен быть направлен морфологу в отдельных контейнерах. В случае выполнения множественной биопсии из различных участков пузыря каждый образец должен также направляться отдельно.
При радикальной цистэктомии фиксацию препарата мочевого пузыря следует выполнять как можно скорее. Морфолог должен вскрывать препарат от мочеиспускательного канала к верхушке мочевого пузыря и фиксировать материал в формалине. В некоторых случаях эта процедура может быть выполнена урологом. В случае если препарат получен после цистэктомии у женщины, следует измерить длину уретрального сегмента в удаленном единым блоком препарате (желательно, чтобы измерение проводил хирург-уролог) [6].
3.3.2. Обращение морфолога с материалом
При обращении с материалом следует руководствоваться общими правилами, опубликованными совместной группой морфологов и урологов [7, 8]. Необходимо быть очень внимательным, поскольку иногда трудно подтвердить наличие неопластических очагов при общем осмотре материала, полученного при выполнении цистэктомии, после проведения ТУР или ХТ. В связи с этим следует включать в исследование втянутые или изъязвленные участки.
Обязательным считается изучение мочеиспускательного канала, мочеточников, предстательной железы и радиального края резекции [9]. При выполнении цистэктомии с сохранением мочеиспускательного канала следует описать уровень его резекции, состояние предстательной железы (особенно ее верхушки), включение в препарат внутренней шейки мочевого пузыря и объем прилежащего мочеиспускательного канала (у женщин). Все ЛУ должны быть размещены общей массой в подписанных контейнерах. В сомнительных случаях или при жировом перерождении ЛУ необходимо включать весь препарат.
Необходимо определять количество и размер ЛУ в блоках. Кроме того, следует описывать прорастание капсулы и процент пораженных ЛУ, а также сосудистые эмболы. При метастатическом прорастании в околопузырную клетчатку без достоверных участков ЛУ (капсула и подкапсульный синус) необходимо классифицировать процесс как N+.
Исследование замороженных срезов помогает определить тактику лечения. В недавно проведенном исследовании подтверждена достоверность замороженных срезов запирательных ЛУ, но для подтверждения этих результатов необходимо провести схожие исследования [10]. В настоящее время данный метод используется преимущественно в рамках клинических исследований.
3.3.3. Морфология рака мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой
При данном распространении, как правило, не встречаются папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом или карциномы низкой степени злокачественности. Во всех случаях определяется уротелиальный рак высокой степени злокачественности. В связи с этим дальнейшая дифференциация ИРМП не несет никакой прогностической информации [11]. Тем не менее некоторые морфологические подтипы могут определять прогноз заболевания и влиять на выбор тактики лечения. В настоящее время описывают следующие подтипы РМП.
- Переходно-клеточный рак (> 90% всех РМП).
- Переходно-клеточный рак с плоскоклеточной или частичной железистой дифференцировкой [12, 13].
- Микропапиллярный переходно-клеточный рак.
- Мелкоклеточный рак.
- Веретеноклеточный рак [14].
- Крупноклеточный веретеноклеточный рак.
- Переходно-клеточный рак с небольшими канальцами.
- Лимфоэпителиальный переходно-клеточный рак.
- Переходно-клеточный рак с преобладанием жирового компонента.
- Светлоклеточный (богатый гликогеном) рак.
- Переходно-клеточный рак с рабдоидным фенотипом.
- Плазмоцитоидный переходно-клеточный рак.
- Саркоматоидный переходно-клеточный рак.
- Недифференцированный переходно-клеточный рак (включая гигантоклеточный/рак с трофобластической дифференцировкой/гигантоклеточный рак с остеокластной дифференцировкой).
- Плоскоклеточный рак.
- Аденокарцинома.
- Нейроэндокринный рак (мелкоклеточный, крупноклеточный нейроэндокринный и карциноид) [15].
Выявление гистологического подтипа с 3 по 15 считается плохим прогностическим фактором[8, 15–17]. При этих вариантах чаще обнаруживаются метастазы и более высокая стадия опухоли, наряду со значительным риском недостаточного стадирования опухоли [16, 18]. Мелкоклеточную карциному необходимо лечить отдельно, и это следует указывать [19].
При стадировании рекомендуется использовать TNM-классификацию от 2002 и 2010 гг. (6-е и 7-е издания), поскольку оба издания одинаково стадируют РМП. Инвазия в кровеносные сосуды и поражение ЛУобладают независимой прогностической значимостью [20]. Считается, что стадия pN тесно связана с числом ЛУ, изученных морфологом [21]. В связи с этим ряд авторов полагают, что, для того чтобы надлежащим образом определить стадию N0, необходимо изучить более 9 ЛУ [22].
3.3.4. Разделение стадии pT2 при отсутствии поражения ЛУ после радикальной цистэктомии
В 1997 г. Американский объединенный комитет по раку (AJCC) обновил систему стадирования TNM и предложил разделение стадии T2 [23]. Последнее издание опубликовано в 2009 г. без каких-либо изменений по сравнению с 2002 г. [1].
Подразделение стадии T2 направлено на более точную оценку риска для консультирования пациентов относительно вариантов адъювантного лечения [24]. В препарате после ТУРМП из-за особенностей техники резекции достоверно можно диагностировать инвазию только до стадии pT2b. Поскольку нельзя выполнить стадирование выше стадии pT2, то на основании ТУРМП невозможно различить стадии pTa/b [25].
Стадия pT3 определяется как микро- или макроскопическая инвазия опухоли в околопузырную клетчатку. Наличие жировой ткани при ТУРМП не относится к прогностическим факторам стадии pT3, поскольку жировую ткань можно также увидеть в собственной пластинке и нормальной мышце детрузора [26].
В более поздних исследованиях оспаривалась прогностическая значимость субстратификации пациентов с РМП стадии pT2 на категорию T2a (прорастание внутренней половины детрузора) и категориюT2b (прорастание наружной половины детрузора). В одном исследовании предложили объединить две подгруппы в одну [27–29]. Тем не менее ограничениями данной публикации служили степень лимфаденэктомии и число удаленных ЛУ, которые не были точно описаны, что могло отразиться на анализе выживаемости [29]. Кроме того, анализ результатов не включал больных с неуротелиальным РМП и пациентов, которым проводилась неоадъювантная химиотерапия [27, 28].
В многоцентровых исследованиях авторы попытались преодолеть эти ограничения. В исследовании, включавшем 565 пациентов с переходно-клеточным РМП, показано различие в выживаемости между двумя подгруппами при отсутствии поражения ЛУ [30]. Эти данные подтверждены в одноцентровом когортном исследовании в Египте, включавшем 1737 больных РМП стадии pT2. В 54% случаев был диагностирован плоскоклеточный рак [31]. Кроме того, статистически значимые различия между безрецидивной и канцер-специфической выживаемостью подтверждены в одноцентровых исследованиях, куда вошли больные с переходно-клеточным РМП стадии pT2, которым проводилась расширенная тазовая лимфодиссекция [32]. В последнее время подгруппы стадии pT2 включены в прогностические модели, разработанные для определения риска повышения стадии и рецидива после радикальной цистэктомии.
В другом многоцентровом исследовании предложено использование взвешенной прогностической модели у пациентов с РМП стадии pT2 и отсутствии поражения ЛУ. Среди различных независимых факторов риска (наличие РМП высокой степени злокачественной или лимфоваскулярной инвазии) разделение стадии pT2 — наиболее сильный фактор безрецидивной выживаемости [33]. Эти данные подтверждены в крупной одноцентровой серии, включавшей 948 больных РМА cT2N0M0, у которых разделение стадии pT2 также было прогностически значимым для риска рецидива [34, 35]. Полученные в настоящее время данные поддерживают стратификацию РМП стадии pT2 при отсутствии метастазов в ЛУ для определения необходимости проведения адъювантного лечения.
3.3.5. Разделение стадии pT3 при отсутствии поражения ЛУ после радикальной цистэктомии
В недавно проведенных исследованиях получены данные об отсутствии различий в результатах лечения переходно-клеточного рака стадии pT3a и pT3b при отсутствии поражения ЛУ [27, 36, 37]. Только в одном исследовании показаны более высокие результаты при стадии pT3aN0 [30].
3.3.6. Разделение стадии pT4 после радикальной цистэктомии
Прорастание карциномы в протоки и ацинус простаты необходимо рассматривать как карциному in situ, а поражение желудочно-кишечного тракта— как стадию pT4 [38].
В настоящее время изучаются новые прогностические маркеры [29]. В связи с недостаточным числом данных в клинической практике не рекомендуется использовать прогностический маркер р53 при ИРМП высокого риска, поскольку этот маркер не влияет на выбор терапии у конкретного больного.