Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Диагностика и стадирование

Таблица 4.1. Рекомендации по первичной оценке

Таблица 4.2.Выводы по стадированию

Таблица 4.3. Рекомендации по стадированию

4. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ

4.1. Первичная диагностика

4.1.1. Симптомы

Наиболее часто встречающимся симптомом является безболезненная гематурия. Кроме того, некоторые пациенты предъявляют жалобы на ургентность, дизурию, учащенное мочеиспускание. Боли в области таза, а также все симптомы, связанные с обструкцией мочевыводящих путей, встречаются при более распространенных опухолях.

4.1.2. Физикальное обследование

В физикальное обследование следует включать ректальное и вагинальное бимануальное исследования. Пальпируемые опухолевые массы в малом тазе обычно обнаруживают у больных с местно-распространенными опухолями. Кроме того, бимануальную пальпацию под анестезией следует выполнять до и после ТУР, для того чтобы определить, присутствует ли пальпируемое образование и фиксирована ли опухоль к стенке малого таза [1, 2]. Однако, учитывая несоответствие данных бимануальной пальпации и стадии pT после радикальной цистэктомии (в 11% случаев завышение стадии, в 31% — недооценка), при интерпретации результатов следует проявлять осторожность [31].

4.1.3. Методы визуализации

Пациентам, которым выявили опухоль мочевого пузыря любым диагностическим методом, необходимо выполнять цистоскопию с биопсией и/или резекцией для патоморфологической диагностики и стадирования.

4.1.4. Цитологическое исследование мочи и маркеры в моче

Исследование образцов мочи или промывных вод из мочевого пузыря на наличие слущенных опухолевых клеток имеет высокую чувствительность при опухолях высокой степени злокачественности (УД 3) и это хороший метод при наличии низкодифференцированной злокачественной опухоли или карциномы in situ.

Положительный результат цитологического исследования мочи может свидетельствовать о наличии переходно-клеточных опухолей в любом месте мочевыводящих путей. Качественной оценке могут препятствовать недостаточное число клеток, инфекция мочевыводящих путей, конкременты или внутрипузырные инстилляции. Однако в опытных руках чувствительность метода может превысить 90 % [4, 5] (УД 2b). Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличиz опухоли. Цитологическое исследование следует выполнять на свежем образце мочи при адекватной фиксации. Утренняя моча не подходит, так как в ней часто выявляется цитолиз. Специфический маркер в моче для диагностики ИРМП пока не найден [6].

4.1.5. Цистоскопия

Диагностика РМП в первую очередь зависит от цистоскопического осмотра мочевого пузыря и гистологического исследования резецированной ткани. В основном цистоскопия первоначально выполняется в клинике с использованием гибкого инструментария. В случае если опухоль мочевого пузыря была четко видна при ранее выполненных методах визуализации, таких как КТ, МРТ или УЗИ, диагностическую цистоскопию можно не осуществлять у больных, которым назначено выполнение ТУР с целью морфологической верификации.

Необходимо подробно описать результаты исследования. При этом следует указать место расположения, размер, число и внешний вид (папиллярная или солидная) опухолей, а также отметить наличие изменений слизистой оболочки. Рекомендуется использовать схемы мочевого пузыря.

Можно использовать фотодинамическую диагностику, особенно при наличии РМП высокой степени злокачественности стадии T1 для выявлении сопутствующей карциномы in situ. Дополнительное наличие карциномы in situ может повлиять на план лечения (см. раздел 5.1). Фотодинамическая диагностика обладает высокой чувствительностью в выявлении карциномы in situ, и в опытных руках частота ложноположительных результатов может быть схожей с показателями для стандартной цистоскопии [7].

4.1.6. Трансуретральная резекция инвазивного рака мочевого пузыря

Цель выполнения ТУР — постановка правильного диагноза и стадирование морфологом, что подразумевает включение участка мышцы мочевого пузыря при осуществлении резекционной биопсии для получения достаточного количества материала.

План резекции зависит от размера очага. Небольшие (< 1 см) опухоли могут быть удалены единым блоком, когда удаленный участок включает всю опухоль и часть подлежащей стенки мочевого пузыря. Крупные опухоли следует удалять фрагментами, которые включают экзофитную часть опухоли, подлежащую стенку мочевого пузыря с детрузором и границы удаляемой зоны. Необходимо направлять морфологу в отдельных контейнерах, по крайней мере, глубокую часть удаляемой зоны для предоставления ему возможности поставить правильный диагноз. В целях предотвращения разрушения ткани следует избегать прижигания в процессе выполнения резекции. В случае использования фотодинамической диагностики необходимо выполнять биопсию из флюоресцирующих очагов для выявления первичной или сопутствующей карциномы in situ. Эндоскопию с флюоресценцией не следует проводить в первые 6 нед после внутрипузырной терапии из-за высокой частоты ложноположительных результатов.

4.1.7. Рандомная биопсия мочевого пузыря и простатической части уретры

Часто опухоли мочевого пузыря имеют мультифокальный рост. Кроме того, опухоли могут сопровождаться развитием карциномы in situ (CIS) или дисплазии. Эти очаги обычно представлены в виде бархатистых образований, красноватых зон, которые трудно отличить от воспаления, или они могут быть совсем не видны.

Биопсия неизмененной слизистой оболочки (так называемые рандомные) у больных с инвазивной опухолью мочевого пузыря обладает низкой прогностической ценностью [8]. Флюоресцентную цистоскопию проводят с использованием фиолетового света после внутрипузырного введения фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновая кислота — 5-АЛК или более новый препарат гексаминолевулинат — HAL). Фотосенсибилизаторы одобрены Европейским медицинским агентством. Установлено, что биопсия и резекция под флюоресцентным наведением более чувствительны к выявлению злокачественных опухолей, особенно карциномы in situ, чем стандартные процедуры [9–12] (УД 2а). Тем не менее воспаление, недавно выполненная ТУР или внутрипузырная инстилляция могут давать ложноположительные результаты. В недавно проведенном многоцентровом проспективном международном исследовании показано, что в опытных руках частота ложноположительных результатов может быть схожей с показателями для стандартной цистоскопии [7].Материал, полученный посредством осуществления произвольной или направленной биопсии, следует отправлять на морфологическое исследование в разных контейнерах.

У мужчин с опухолями мочевого пузыря описано вовлечение простатической части мочеиспускательного канала или протоков. Несмотря на то что точный риск пока не известен, считается, что он выше, если опухоль локализуется в зоне треугольника или шейки мочевого пузыря, при наличии карциномы in situ и при множественных опухолях [13, 14] (УД 3). Определить поражение простатического отдела мочеиспускательного канала можно и во время выполнения первичной ТУР опухоли, и при исследовании замороженных срезов во время цистпростатэктомии. Второй метод имеет более высокую отрицательную прогностическую ценность и более точен [15–17].

4.1.8. Повторная резекция

При неинвазивном РМП высокой степени злокачественности остаточная опухоль определяется у 33–53 % больных [18–24]. Для того чтобы снизить риск недооценки стадии опухоли [19, 20] и определить дальнейшую тактику лечения, часто требуется повторная ТУР.

При консультировании больных необходимо рассматривать создание ортотопического мочевого пузыря в случае, если реконструктивная операция не несет избыточного риска (определяемого по сопутствующим заболеваниям и возрасту). Возраст 80 лет часто считается порогом, после которого не рекомендуется создание ортотопического мочевого пузыря, однако при любом возрасте нет абсолютных противопоказаний. В наиболее крупных исследованиях, проведенных в специализированных центрах, показатели создания ортотопического пузыря достигают 80% у мужчин и 50% у женщин [25–28]. Однако к настоящему времени не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы сравнивали неоцистис и сухую уростому.

При выявлении опухоли уретры перед цистэктомией или наличии рака при исследовании замороженных срезов уретры необходимо выполнять уретрэктомию, которая исключает создание ортотопического мочевого пузыря. При наличии показаний исследование замороженных срезов препаратов проводят у мужчин из зоны ниже семенного пузырька, а у женщин — на нижней границе шейки мочевого пузыря.

При наличии положительных ЛУ можно рассматривать выполнение ортотопического мочевого пузыря у пациентов со стадией N1 (метастазы в одном ЛУ в малом тазу), но эта операция не показана при стадии N2 и N3 [29].

Онкологические результаты после создания ортотопического мочевого пузыря эквивалентны показателям при создании кондуита в отношении местного или отдаленного рецидива, но вторичные опухоли уретры реже встречаются у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем по сравнению с больными, которым создают кондуиты или континентные кутанеостомы [30].

4.1.9. Сопутствующий рак предстательной железы

Необходимо всегда исключать наличие РПЖ, так как у 25–46 % больных, которым проводится цистэктомии по поводу РМП [31, 32], при заключительном морфологическом исследовании выявляется РПЖ.

4.1.10. Специфические рекомендации по первичной оценке больных с подозрением на инвазивный РМП

Для общей информации по обследованию опухолей мочевого пузыря см. Рекомендации ЕАУ по неинвазивному раку мочевого пузыря [33].

4.2. Визуализация с целью стадирования верифицированного рака мочевого пузыря

Выбор лечения и прогноз ИРМП определяются стадией заболевания и степенью дифференцировки опухоли [34]. Цель визуализации при стадировании ИРМП — определить прогноз и получить информацию, необходимую для выбора тактики. Стадирование опухоли должно быть точным для выбора правильного лечения.

Основные цели визуализациипри стадировании ИРМП включают следующее:

• оценку распространенности местной опухолевой инвазии;
• определение вовлечения в опухолевый процесс ЛУ;
• определение распространения опухоли на верхние мочевые пути (ВМП) и наличие отдаленных метастазов (печень, легкие, кости, брюшная полость, плевра, надпочечники и др.).

4.2.1. Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря

Для оценки местного распространения опухоли можно проводить как КТ, так и МРТ, но эти методы не позволяют выявить микроскопическую инвазию в околопузырную клетчатку (Т3а) [35]. В связи с этим целью проведения КТ и МРТ служит определение стадии Т3b и выше.

4.2.1.1. Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря с помощью магнитно-резонансной томографии

МРТ имеет преимущество при контрастировании мягких тканей по сравнению с КТ, но обладает более низкой пространственной разрешающей способностью. В исследованиях, выполненных до внедрения мультиспиральной КТ, МРТ обеспечивала более точные результаты по оценке местного распространения опухоли. Точность МРТ в стадировании первичной опухоли варьирует от 73 до 96 % (в среднем 85 %). Данные показатели были на 10–33 % (в среднем на 19 %) выше, чем таковые при КТ [36]. Динамическая МРТ с контрастным усилением позволяет дифференцировать опухоль от окружающих тканей, поскольку контрастирование опухоли наступает раньше, чем контрастирование нормальной стенки мочевого пузыря, в связи с развитием в опухоли патологических сосудов [37–39].

В 2006 г. была установлена связь между контрастными веществами (КВ) на основе гадолиния (Gd) и нефрогенным системным фиброзом (НСФ), который может перейти в тяжелую или фатальную форму. Доказано, что больные с почечной недостаточностью находятся в группе риска развития НСФ, поэтому у таких пациентов не следует применять неионные мономерные КВ Gd (гадодиамид, гадопентетата димеглумин и гадоверсетамид). В таких случаях следует использовать стабильные макроциклические КВ (гадобутрол, гадотерата меглумин и гадотеридол). В качестве альтернативы необходимо выполнять КТ с контрастным усилением, используя иодированные контрастные препараты [40] (УД 4).

4.2.1.2. Стадирование первичной опухоли инвазивного рака мочевого пузыря с помощью компьютерной томографии

К преимуществам выполнения КТ относят высокое пространственное разрешение, получение снимков за более короткий промежуток времени, более широкое покрытие за 1 задержку дыхания и более низкую чувствительность к анатомическим особенностям пациента. Невозможно использовать КТ для дифференцировки опухолей стадий Та–Т3а, но она полезна для выявления инвазии в околопузырную клетчатку (стадия Т3b) и прилегающие органы. Точность определения экстравезикального распространения первичной опухоли с помощью КТ варьирует от 55 до 92 % [41] и увеличивается по мере распространения заболевания [42].

4.2.2. Визуализация вовлечения лимфатических узлов

Оценка вовлечения регионарных ЛУ, основанная только на определении их размера, ограничивается неспособностью как КТ, так и МРТ определять метастазы в неувеличенных или незначительно увеличенных ЛУ. Чувствительность обоих методов в определении метастатического поражения ЛУ низкая и варьирует от 48 до 87 %. Специфичность также низка, поскольку увеличение ЛУ может быть связано не только с онкологической патологией. Таким образом, результаты КТ и МРТ в выявлении метастатического поражения ЛУ при всем многообразии первичных опухолей малого таза схожи [43–48]. По данным КТ или МРТ увеличенными будут считаться ЛУ малого таза размером > 8 мм и ЛУ брюшной полости диаметром > 10 мм в наибольшем измерении [49, 50].

В настоящее время не получено доказательств целесообразности использования позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для определения степени поражения ЛУ у больных РМП, хотя этот метод оценивался с различным успехом в небольших проспективных исследованиях [51–54].

4.2.3. Переходно-клеточный рак верхних мочевых путей

КТ-урография с контрастным усилением  — это методвизуализации с наибольшей диагностической точностью в оценке переходно-клеточного рака ВМП, который заменил традиционную экскреторную урографию и УЗИ в качестве исследования первой линии у пациентов группы высокого риска [55]. Чувствительность КТ-урографии составляет от 0,67 до 1,0, а специфичность – 0,93-0,99, в зависимости от используемого метода [56–63]. В связи с этим для получения оптимальных результатов следует уделять внимание технике исследования.

При выявлении рака ВМП на КТ-урографии рекомендуется проводить биопсию для патоморфологического подтверждения диагноза и исключения ложноположительных результатов, а также для получения информации о степени злокачественности опухоли. Эти данные позволят определить тактику лечения [57, 58, 64–66]. Биопсию обычно выполняют во время уретероскопии.

4.2.4. Отдаленные метастазы (за исключением лимфатических узлов)

До назначения любого вида радикального лечения необходимо оценить наличие отдаленных метастазов. КТ и МРТ — предпочтительные диагностические методы, применяемые для выявления метастазов в легкие и печень. При ИРМП наличие метастазов в кости и головной мозг встречается редко. В связи с этим, как правило, не рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию и исследование головного мозга. Исключение составляют пациенты, имеющие специфические симптомы поражения костей и головного мозга [67, 68]. МРТ — более чувствительный метод выявления метастазов в кости, чем остеосцинтиграфия [69, 70] (УД 2b).

4.2.5. Перспективные направления

В литературе накапливаются данные о возможном клиническом исследовании ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой для стадирования метастатического РМП [71, 72], но к настоящему времени не достигнуто консенсуса. Ожидаются результаты исследования, на основании которых можно будет дать рекомендации. Недавно было опубликовано первое исследование, в котором показано преимущество диффузно-взвешенного МРТ над МРТ в режиме T2-усиления и МРТ с динамическим контрастированием для оценки ответа на индукционную химиотерапию при ИРМП [73]. Более высокая специфичность диффузно-взвешенной МРТ свидетельствует о том, что метод позволяет точно прогнозировать полный патоморфологический ответ, помогая лучше отбирать больных в протоколы по сохранению мочевого пузыря. Ожидаются результаты проспективных исследований.

4.2.6. Выводы и рекомендации по стадированию ИРМП (табл. 4.2, 4.3)

1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
3. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
4. РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
5. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
6. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
7. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
8. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
9. СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОПУХОЛИ
10. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
11. МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
12. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
13. НАБЛЮДЕНИЕ